（その３）のコメントが２００を超えましたので、分割することにします。
この続編作成時点での「医療崩壊について考え、語るエントリ（その２）」の最終コメントは、No.222 の 老人の医者さんのコメントです。（期せずして前回と同じでした。）
医療崩壊、医療事故関係の関連エントリは、医療関係特集のページにまとめてあります。
なお、エントリのタイトルについてのご意見がありましたが、医療側の方の心情の吐露なども含めて可能な限り多種多様な意見を特に方向付けせずにお書きいただくことも有益であると考え、特に変更しないことにします。
方向付けはいたしませんが、感情のままのようなコメントは無用の軋轢を生む恐れがありますので、冷静な投稿を希望いたします。
追記
ここに議論のあり方についての有益な意見が述べられていますので紹介します。
>問題は何１００枚もの写真を「そこに異常があるか無いか分からない」
>状況で写真を見て、その中で見落としがあったケースだということで、
>これはどんな名医でも見落とし０とするのは不可能だと言うことはお分
>かりいただけるかと思います。「直径１ｃｍで血管影にかかる癌の胸部
>写真」を１０００枚見て５枚見落としがない（正診率99.5％）医師がい
>れば、それはもはや、ものすごい名医、スーパードクターと言っていい
>レベルだと思います。
医師の方々なら，胸部レントゲンの読影の難しさはお分かりだと思います
が，一般の方には分かりにくいと思われます．そこでもっと身近な例とし
て，左右の図の違いを探す間違い探しを考えてみましょう．
ただし，間違いの数は不明かつ間違いがないこともあるとしましょう．
これを単純化のために10組だけということにしましょう．
さてどれだけの方が満点（すべての間違いを的確に指摘する）を取れる
でしょうか？
満点を取れなかった人間は非難されるべきなんでしょうか？
裁判に訴えられるべきなんでしょうか？
私は麻酔科医として毎日自分の担当患者（およびその日の手術患者さん
たち）の胸部レントゲンを自分なりに読影しています（肺癌，肺結核な
どにも注意しています）．すでにCT等で診断の付いている肺癌であって
も胸部レントゲンではそのCT画像を見るまで分からないこともしばしば
です．中にはCT画像を見てた後でも分からないものもありますが．上記
の間違い探しもそうですが，一旦解答が分かってしまえば何ということ
はありません．知らないで見た場合にどのくらいまで異常に気がつくか
というのは名医であっても100%ではありません．
先の事例では，「実際に後からみたら見落としだ」と本人も納得したと
いうことですが，病変の有無を知らせないで読影させた場合にどのくら
いの医師がその病変を発見できたか？ということも重要だと思います．
その辺りのことは文書だけからでは推量できません．
また，僻地外科医先生が書かれていますように何百枚ものレントゲンを
１枚も見逃さないように読影することを要求するのは適切なんでしょう
か？
そこまで要求される義務があるのでしょうか？
一杯飲み屋でフランス料理を要求するようなことに，医師は対応しなけ
ればならないのでしょうか？
非医師の方にはあなたが医師の立場ならどう思われるかお答え頂きたい．
Level3さんの例えもわかりやすいのですが、そういえば、以前どなたかが
「ウォーリーを探せ」に例えてたのが秀逸だったと思います。
何人ウォーリーが隠れているわからない、しかも、ウォーリーが隠れていない
場合が多かったりします。その中で全てのウォーリーを探し出すことは
明らかに不可能だと思います。
ただ、
＞一杯飲み屋でフランス料理を要求するようなことに，
＞医師は対応しなければならないのでしょうか？
という例えは、ちょっと非医療者から見るとヒステリックな発言に取られかず、
余計な誤解や反発を招きかねないかと思われ、もう少し表現に工夫が必要
だと思います。（生意気な発言で申し訳ありません）
＞ 元田舎医さん （前エントリNo.124の書き込みについて）
亀レスですみません。自賠責等に関する御理解は、それで正確かと思います。
また、仮に「医療事故保険」のようなものを公的に設けて強制的に保険料を徴収し、そこから先に保険金が出るようになれば、おそらく、医療過誤訴訟における損益相殺の対象になるものと考えます。こちらも御明察のとおりです。
医療事故に遭ったと考えている患者や遺族は、その「事故」についての何らかの「決着」を欲しがっていることが多いと感じます。金銭賠償もさることながら、なぜ亡くなったのか、治療過程に問題があったのかどうかを知りたい、ということです。上記の「保険」が、単に保険金を給付するのみでなく、第三者的観点から結果に至る顛末、機序を説明するような形で一応の「決着」を与えることができれば、民事訴訟の抑制につながることは充分考えられると思います（ただし、民事訴訟を完全に遮断することはできませんので、訴訟に関する改善、対策の必要はなお残ります）。
出産時の事故に関する無過失補償制度が検討されているようですが、単なる金銭給付だけでは期待するほどの効果はないように思われます。特に遺族には、「医療過誤があったのかも知れないのに、原因究明も何もしないのでは亡くなったあの人（子供）に申し訳ない」という心情があることが多いのです。
脱線します。出産時の事故に関する無過失補償制度の問題点は財源でしょうが、今の御時世からすると、全てを国（すなわち、出産と何の接点もない人を含む国民全般）の負担とすることは極めて困難でしょう。妊産婦と産科医が保険料を負担するという形式をいったん採用した上で、前者については「少子化対策」名目で、後者については「地域医療振興」「産科医不足対策」名目で、それぞれ地方公共団体等に相当部分の援助を求めるのが現実的なところではないかと想像しています。まだ構想の構想段階にある制度について、だいぶ先走ったことを書きました。
前エントリで、大学教授は、（臨床医と立場・経験が違うので）医療訴訟について適切なコメントをできないのではないか、という指摘がありましたので、それに関連して少し。
私のような非医療者からすると、先ず、両者を隔絶と分けて考えるという発想自体が乏しかったのですが、それに加えて、そのような立場の違いがあるにせよ、大学教授が臨床実務の実情に配慮して意見を述べたり、鑑定を行ったりすることは充分可能なのではないか、とも思っています（いました）。
そのような認識が誤りであり、正に臨床医として活躍している医師にしか適切な鑑定はできないのだということであれば、そのことを、臨床医が団体として対外的にアピールする必要があると思います。これまでの不適切な鑑定を批判し、その原因が、鑑定人となった教授が臨床実務を知らないことにあると指摘し、「裁判所は、自分たち臨床医に鑑定人をやらせろ」という声を上げれば、そして、現実に積極的に鑑定を引き受けて頂ければ、だいぶ風向きが変わるのではないかと考えます。
これからの臨床医は、この「795」センセの親父さんぐらい図太くならなきゃいけないんでしょうか。
=====================================
920 名前: 795 Mail: sage 投稿日: 2006/09/23(土) 23:00:42 ID: timdxOXs0
>>909
自分の専門の科は夜間外来で診るけど、それ以外は受けないし、勝手に受けたら速攻
で家に帰るから代理を病院の方で探してね、と宣言しています。それでお咎めがあれば
引き上げになりますし、非常勤でも代理は来ません、それでもいいなら当直を再開すると
伝えてあり、返事待ちです。
母親からは家業を継げば、といわれているのですが、性格的に全く合わない仕事なので、
無理っぽいし、父親も「お前は性格的に優しすぎて無理かな。まだ医者の方が向いてとる
わ」と言っているぐらいです。なにせ、人の気持ちなど考えてはいけない仕事で、「貧乏人
なんか無視、売られた喧嘩は必ず買って、お釣りを返せ、ただし実際に手は出すなよ、出
した方が負けや。大人の喧嘩は、裁判所でするんもんや。弁護士同士で勝手に吠えあっと
る。たまにストレスがたまったら自ら裁判所に行って、相手をぼろ糞に言い負かせたらええ」、
なんて言っていますし。
父親のような豪快な性格になりたいです。脅すところは似たのかもしれませんが、反面教師
として親を見ていたのかな。ちなみに、開業医は事業主として考えたら割に合わないそうで
(この辺は勤務医だとよくわかりませんが、この板を読んでいるとなんとなく分かってきました)、
マネジメントもできないだろうと、反対されています。
952 名前: 795 Mail: sage 投稿日: 2006/09/25(月) 08:13:33 ID: eU1C1yav0
>>935
これは父親と産科壊滅の話をしたときに、訴訟が嫌で逃げ出しているケースもあると答
えたところ、訴訟なんか何故怖がる？ 病院も医者も訴え返さないから舐められるんだ、
というやり取りの一環でした。責任もないのに賠償命令が出るといっても、そんな筈はな
いだろうと、裁判慣れしている父親から見ても理解しがたいようでした。
=====================================
【注意一秒】救急車・急患の断り方２【怪我一生】
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1149129404/
刑事裁判での弁護人の弁護士さんは、確かに「護」って感じがします。
でも、民事裁判で代理人をやってる人は、ありゃ「弁攻士」ですな。
もしくは「法的ゴノレゴ士」とでも言いましょうか。
目的は「敵方当事者の弱点を見つけて法的・言語的・論理的に狙撃する」こと。
あくまでも攻撃対象は「敵方当事者」なのがミソね。
「法的ゴノレゴ士」同士でやり合ってるように見えても。
で、最終的にどっちがより致命的なダメージを受けてるか、裁判官がジャッジするの。
．．．私には慣れそうにないっす。
お金のことを出して恐縮ですが・・・。
整形A先生のところのように読影料１枚２２０円であった場合、２万２０００枚の胸部写真を見て、その中に１例見落としがあり、それが訴訟で今回のような判決が出たとすれば、儲けは差し引き０です。フィルム代などのコストを考慮すれば大赤字です。
２２０円などという読影料がいかに不当かお分かりかと思います。なお、整形A先生のところの読影料は極端すぎだと思います（苦笑）。通常、胸部写真の検査料金は８５０円です（当然読影料込み）。この場合、５０００枚見て１例見落としがあれば・・・になります。先に静脈瘤の例を挙げて説明しましたが、これも日本の医療費がいかに不当に安く抑えられているかの好例でしょう。
>>FFFさん
回答ありがとうございます。
たいそうスッキリしました。
「決着」の他に、もう一つ重要な要素は「慰撫」ではないかと思っています。
以下、「その3」のNo.42の自分のコメントより恥ずかし気もなく引用します。
>医療事故に対する調査・分析・対策・処分を行う特別なシステムが必要であるのと同等以上に必要なのは、「被害者の心を慰撫するシステム」でしょう。
>可能ならば医療に限らず事故・犯罪被害者全てに対して。
>それを整備しないまま、どんなにいじくっても双方が納得できる制度が出来上がるとは思えません。
＞整形A先生、僻地外科医先生
健診についてのわかりやすいご解説をいただき、ありがとうございます。
ここより以下は整形A先生へとともに僻地外科医先生への質問でもあるのですが、医師の皆さまは「裁判官の過失認定はレトロスペクティブなものであるから実情に合わない。だから臨床医が臨床におけるカンファレンスと同じような姿勢でプロスペクティブに証拠と向き合い、医師の行為の妥当性を検証する制度でなければならない」と仰っておられたように記憶しています。
しかしながら、府中市健康診査事業適正運営調査会において行なわれた判断についても医師の皆さまは「単純に考えて、『異常がある』と思ってみるのと、膨大な正常な写真に埋もれた一枚の１ｃｍの影を見つけるのは全然違う」と仰ったり「単体の写真を見て、かつ、そこに異常があるという状況を知った上で写真を見た場合、『異常なしの判定をすることは適正ではない』という判断をした府中市健康診査事業適正運営調査会の判断は間違っていないでしょう」と仰っておられます。
調査会のメンバー5名のうち4名は医師なのだから、先生方が仰いますように「何百枚もの写真を『そこに異常があるかどうかわからない』状況で写真を見れば、どんな名医であっても見落とすことはある」ということは充分おわかりであるはずです。つまり、「何百枚もの写真を『そこに異常があるかどうかわからない』状況でこの写真を見ていれば、『異常なし』との判定をすることが不適切とは言えない」という結論を出せるはずだったし、そう結論しなかったことについて臨床医の皆さまから「あれは異常があるとわかっていたからだ」と評価されてしまうのなら、「臨床医はプロスペクティブに物を見ることができる。そこが法律家と違う」というのはどうなったの？と思ってしまうのです。
結局、裁判官が審査を行っても臨床医が審査を行っても、臨床医の皆さまからは「あれはレトロスペクティブなものだ」ということになるのなら、臨床医は「後出しジャンケン」で負けることから逃れられないということになり、医師の不満は解消されないのではないですか？それとも同じレトロスペクティブなものであっても、医師仲間からの評価であれば甘んじて受け入れることができるということですか？それならなぜ、医事訴訟における「後出しジャンケン的なトンデモ鑑定」が批判されるのですか？
※実は以前、或る内科医先生から「医師が行っているカンファレンス」についてご説明を受けたものの、上記のような疑問が浮かんで頭から離れず、結局応答文がまとまらずコメントできないまま現在に至っているのです。散漫な質問になってしまい申し訳ありません。
※※＞僻地外科医先生
先生のお考えに同意しますかとのことですが、医賠責にせよ第三者機関にせよ大歓迎です。ただ、それができるまでは司法による紛争処理で我慢していただくしかないのですから、つなぎとして訴訟制度の改善を行う必要がどうしてもあるし、医師の皆さまに訴訟に対する理解を深めていただくしかない、と考えているのです。
＞元田舎医先生
ぜひYosyan先生のところにもコメントをお寄せください。紳士バージョンの私もどうぞ宜しくお願いします。
医療事故関連のコメントを投稿する前は、Yosyan先生のところでのようにキチンと猫をかぶってコメントしていたのです。今後はこちらでも紳士的な姿勢でコメントするよう心がけますが、もっとも、また「第三者機関が活躍すると弁護士や裁判官の権限が減る。ましてや争点をうまく逸らしてトンデモ判決でラッキーということがなくなる。トンデモ裁判官には大活躍して欲しい」などとコメントする方が現れ、他の方々がたしなめようとなさらないときにはその限りではありません。
＞level3先生
この事案で「満点を取れなかったから悪い」なんて誰が言っているのですか？
テスト全体の点数が85点だったか90点だったか95点だったか知りませんが、「この問題を落としたことを適切というのは困難だ」と、医師4名と弁護士1名で構成されている調査会が指摘しているのです。医師主体で構成されている調査会が「適切というのは困難」と言っていることを受けて、非医師が「じゃあ適切じゃなかったのだろうなあ」と考えて何がおかしいのですか。臨床医の判断を尊重すれば当然の帰結でしょう。そもそもlevel3先生は「医師の下した医学的判断よりも自らの頭で考えた筋書きを重視する傾向がある」と裁判所を批判しておられたように記憶していますが、私の記憶違いでしたでしょうか。
level3先生は、実際の写真を見た医師4名を含む5名の合議体が「異常なしの判定をすることが適正であったと認定するには困難があった」と判断しているのに、どうして実際の写真を見ることもなく「そこまで要求される義務はない」と仰るのですか？
＞非医師の方にはあなたが医師の立場ならどう思われるかお答え頂きたい．
複数の臨床医が口を揃えて「無理だった」と言えば「無理だったのだから仕方ないなあ」と思うし、「無理じゃなかった」と言えば「無理じゃなかったのなら、してほしかったなあ」と思いますよ。他にどう思えと仰るのですか。
＞卒後15年の内科部長先生
すみません、反発してしまいました。
胸部レントゲンは読影難しいですよね。
あれは、もともと結核検診用の検査なのですから、淡い影が主流の肺がんには向かない。どう考えても、右上の部分（右上肺野）の肋骨のところは病巣があるかどうか、判断不可能。
ＣＴなら読みすぎはあるけど、肺がんのスクリーニングには最適。
そういうことですね。うちの病院では胸部ＣＴ５０００円でオプションでしているけど（通常の半額くらいですね）、早期肺がんが結構見つかっている。レントゲンも参考にとることがあるが当然わからない。そんなものですよ。
今回、検診レントゲンの適応が狭まったのもうなづけますね。
＞ 元行政さん、uchitamaさん （前エントリNo.178、No.182の書き込みについて）
私の書き込みの本音、真意が奈辺にあるかは、ここを御覧になる方の大多数にとって関心のないところかと思いますので、特に弁解することはありません。私としては、多くの方から様々な意見を伺えて大変有意義であったと感謝しております。「工夫の余地」と申し上げたのは、薬の注意書きのような、素人の目に付くような点にさえ（書面化されたものとは異なる）独特の医療慣行があるということですし、医療過誤訴訟の関係者と接していると、「この医師の不用意な一言さえなければ裁判にならなかった」と嘆息することもしばしばなので、もうちょっと何とかできる部分があるのではないかと想像したものです。これ以上工夫の余地がないということであれば、私の考え違いです。素人が生意気なことを申し上げて、まことに恐縮です。
ところで、uchitamaさんの書き込みにある「法律で賠償額に制限が付くと報酬が減るので現行法を希望」という箇所は、おそらく、判決の最後の方に「弁護士費用」として判示される数字（たいてい損害額の１０％なので、損害額が減ればその数字も減る）を念頭に置いてのことかと思いますので、ちょっと説明させて頂きます。判決で認められる「弁護士費用」という項目は、「原告が弁護士に支払う報酬のうち、いくらを被告に負担させるべきか」という意味でして、「弁護士はその金額しか報酬を得られない」というわけではありません。弁護士報酬は、判決で示される金額とは別に取り決められ、その取り決めに従って支払われます。したがって、「法律で賠償額に制限が付くと報酬が減る」というのは誤解ではないかと思います。
＞ 整形Ａさん （前エントリNo.176の書き込みについて）
御指摘の「ケース」については、そう言われると変ですね、難しい問題ですね、というのが率直な感想です。
現実には、「救命率５０％」という点を過失論と損害論の両面で考慮するのでしょうか。まず、過失なく手術をしたとしても半分しか救命できないという困難な状況であったことを前提に、過失の範囲を限定する。仮に「過失」ありとされても、それが死という結果と因果関係を有するのか、慎重に検討する。これらが肯定されても、損害の範囲を認定するに際し、そもそもの救命率が低い重篤な状態であったことを考慮する（平均寿命まで生存できない可能性、救命できても通常の賃金収入を得られなかった可能性を念頭に置いて逸失利益を算定する）。そんなところかなあ。自信ありませんが。
＞、「何百枚もの写真を『そこに異常があるかどうかわからない』状況でこの写真を見ていれば、『異常なし』との判定をすることが不適切とは言えない」という結論を出せるはずだったし、そう結論しなかったことについて臨床医の皆さまから「あれは異常があるとわかっていたからだ」と評価されてしまうのなら、「臨床医はプロスペクティブに物を見ることができる。そこが法律家と違う」というのはどうなったの？と思ってしまうのです。
裁判所からある胸部写真を見てコメントを求められたら、もし自分が（異常があると思ってこの一枚だけをよくよくみて）異常があると感じたら、異常があるというでしょうね。
何百枚のなかからは〜は現場の実感としての現実です。しかし日常診療でもミスは不可避ですが、だからといって一人一人に適当に対応していいといういい訳や確率論でいうことをよしとしない臨床医が多かったわけです（そこにジレンマがあるわけですが）。また自分が裁判の場でそういいきっていいかというためらいもあったのではないかと思います。
まあ、これからはそうはいかないでしょうね。
ところで胸部Ｘ線のがん検診は対費用効果が悪い、（つまり疾患発見率が悪い）のでやらくてもいいというのを聞いたことがあるのですが。（日本ではそうなっていませんが）。
このような件が訴訟になるのなら、ますますやらないほうがいいでしょうね。
>結局、裁判官が審査を行っても臨床医が審査を行っても、臨床医の
>皆さまからは「あれはレトロスペクティブなものだ」ということに
>なるのなら、臨床医は「後出しジャンケン」で負けることから逃れ
>られないということになり、医師の不満は解消されないのではない
>ですか？それとも同じレトロスペクティブなものであっても、医師
>仲間からの評価であれば甘んじて受け入れることができるというこ
>とですか？それならなぜ、医事訴訟における「後出しジャンケン的
>なトンデモ鑑定」が批判されるのですか？
an_accusedさん，
論理的思考はその後の情報がないと仮定してトレースすることが可能
です．これは以前にも書いたと思います．
しかしながら，読影のようにパターンの認識を行うものに関しては一
旦情報が脳にインプットされてしまいますと，それを無いものとして
読影することは不可能です．これは脳のパターン認識機構が意識下で
働くものであるからです．例えば，隠し絵というのがあります．絵の
中によく見ると人の顔だとか，動物だとかの形が隠されている絵のこ
とです．形に気づかない間は見ての通りの絵にしか見えませんが，一
旦その形が認識されてしまうとその隠された絵を意識から消し去るこ
とは困難になります．お分かり頂けたでしょうか？
>＞level3先生
>この事案で「満点を取れなかったから悪い」なんて誰が言っている
>のですか？
何百枚かの読影のうちの１枚の読影で見逃したことを責められている
からです．これは満点を取れと要求していることではないですか？
どなたかが書かれていましたが読影１枚で220円ですか．これで１枚
見逃したら訴訟ですか？
こんな扱いをされたらだれも検診の読影なんか引き受けないですよね．
余りにも割に合わないとは思いませんか？
医師に100%を求めないで下さい．我々医師は100%を目指してがんば
っていますが，現実に100%なんてあり得ないのです．
私はこのように考えています．
人が病気になって助かるのは幸運である．癌になっても助かるのは運
良く直せるうちに見付かったからに過ぎない．
実際のところ多くの病気では医師が直している部分なんてごくわずか
です．（こんなことを書きましたら他の医師の方に怒られるかもしれ
ませんが...）大部分は患者さんが自分で直っているんです．医師の仕
事の大部分はそれを助けているに過ぎない．しょせんそんなもんです．
しかし，どうも非医療者の方々は「医師は病気を直せて当然のように
考えておられる」ように見受けられます．これがベースにあるから少
しでも思ったようにならなかったら不満なんでしょうね．
>整形Ａさん
前スレ��176の問いかけは確かにその通りですね。
医師が訴訟に対して不公平感を持つのがよく分かりました。
流れが速くてすべてを読みきれていませんで、流れを読まずに書かせていただきます。話の流れをさえぎってしまいますが、お許しください。
事あるごとに、患者側の人間として「医療崩壊」のことを周囲に説明していますと、実に見事に患者側の人間は何も知らないことがわかります。「医療崩壊って、具体的に言うとどんなこと?」などという実に素朴な質問が返ってきたりします。
パート2で36時間連続勤務の具体的事例をお教えいただき(その節はありがとうございました)、早速周囲への説明に付け加えさせていただきました。そのときの相手の顔がまた見ものでした。ほとんどの人は絶句してしまいます。
自分の知りえる限り、相手の関心の深さに応じて、このブログや他のサイトなどから知りえて自分の言葉にできる内容を説明していますが、私の理解力不足もあり、説明べたな事もあってか、男性諸氏の関心を引かないようです。女相手ですと、食いついてくるのですが……
なので、最近私はもっぱら、女性陣を相手に「患者側から見た医療崩壊」の説明をさせていただいています。医師の方々が患者の訴えから治療の方針を決めるまでの流れなどは、このブログを拝見して初めて知りました。早速、周囲の女たちに説明したいと思っています。
私にとって、時に難解な説明もあり理解に苦労することもありますが、貴重な情報源となっています。
>元研修医さん
横道にそれますが、医療の費用対効果については、一回の検査費用に大きく依存します。たとえば、胃痛を訴える患者に胃内視鏡を行うか、行わずにPPIを投与するのかどちらが経済的効率がよいかという問題について、１回の胃内視鏡が5万円以下であればペイしうるとした論文を見たことがあります。こうした医療経済に関する論文は日本ではあまり読まれない傾向にありますが、みているとたいていの医療技術は日本でなら経済的合理性をもって行えるのではないかと思うぐらい、日本の技術料は安いです。
胸部X線の検診については２２０円のX線であれば費用対効果としては合理的な範囲内と思われます。ただ、２２０円が医師の労働や訴訟リスク込みの値段とは思えませんので、持続可能性があるかどうかは別問題です。
本筋に戻りますと、検診については医師側(というか一部経営側、行政など)が早期発見、早期治療と称してあおってきたことに責任の一端があると思います。呼吸器専門医が読影しないことも多いことや、短時間のうちに数百枚のX線を読んでいること、そもそも肺癌を発見するのに向いた検査ではないことなど、検診施設側にとっては当たり前かもしれませんが、検診を受けるほうからすれば相当意外なことだと思うのは想像に難くありません。検査しておけば安心といって検診の勧誘を行っておきながら、見落としがありましたというのでは納得いかないという心情はもっともです。そういう意味では、胸部X線のような本来の目的(結核)と患者さんの期待するもの(肺癌)とが異なるようなものはもっとしっかり説明する必要はあるでしょうし、間接胃バリウムなぞは熟練した人間でなければまともに読むことすら困難であることを予めはっきりさせておくべきです。検査を受ける前から患者さんの期待するものを見つけるには必ずしも向いていないとのことをはっきりさせておかないから、このような訴訟が生じやすくなると思われます。もっともたいていの方は、会社の検診でただ命令できているだけなので、どう説明したものやら難しいところですが。
>Level3さん
ジャンルは違いますが、↓の問題と根っこは同じみたいですね
http://d.hatena.ne.jp/snakefinger/20060926/p1
確かに、どの程度の精度を要求するべきか。
そのためにはどの程度のコストを容認するべきか、
患者の方も考える必要がありますね
検診に関しては、何歳の人がどのような検査を受ければいいのかと言う疑問は
ありますね。胃の内視鏡検査は何歳から始めた方がいいかとか、大腸内視鏡検査は
何歳から始めた方がいいかとか、ガイドラインがあれば参考にしたいとは思います。
一つ一つの事柄をやった方がいいことを列挙していくとします。
今の医療は同意書の取得から始まってやった方がいいこと、やらなければいけないことがずいぶん
増えました。しかし、やらなければいけないことが数倍になった状態で以前と同じようなマンパワー
しかありません。従ってどんどん一人の負担は増えます。負荷量がある容量を超えた時に間違いをおこしやすくなると思うし、患者さんと向き合う時間すら減っています。そういった状況を根本的に変えずにいくらシステムの改善などといったところでどうにもならないところです。
一枚の胸部X−Pをじっくりみれば、異常陰影に気づくということと1000枚を連続した時に一枚も
見逃さないということは一人の人間の能力として大きく異なります。おそらく、平均的医師で見逃す確率が何百枚かに１枚あってもおかしくはないでしょう。そういって見逃したミスも指摘されればどうして見逃したのか自分でもわからないということもあるでしょう。誰であれ、人間の能力はそんなものです。だから、ミスをすればすべからく刑事で訴えられるというのであれば、それ自体は間違いないかもしれませんが、結果として医者が一人も世の中にいなくなるということもありうるのです。
一つ一つのできごとの是非を論じることも大事ですし、ミスは何らかの罰則があってもしかるべきと思いますが、すべての医師が現在の状況でおかしうるミスに対してミスがあったとしても刑事罰は行き過ぎだと思うのです。
一枚のX−Pを鑑定する時と１００枚連続してみる時の精度は違う、しかし鑑定の場合にじっくりみればミスだとわかる場合は今の医療水準ならわかるはずだと言えるのがつらいとこだと思います。
ミスなくやれというのは我々に神になれ、というように感じます。
こんなこというのもあれですが、国家試験は6割で合格で専門医試験ですら満点でなくても
なれるのですから。
科学的根拠に基づくがん検診 推進のページを読んでみたのですが
http://canscreen.ncc.go.jp/
ざっと読んだ感じ、がんに関しては「何が有効な検診で、何が有効でない検診なのか」
確立されてない印象を受けますね。「見つかれば儲けもの」「受けないよりは受けた方
がいい」位の心構えで検診を受けるべきだと言うことなのでしょうか。
＞an_accused様
＞調査会のメンバー5名のうち4名は医師なのだから〜（中略）〜「臨床医はプロスペクティブに物を見ることができる。そこが法律家と違う」というのはどうなったの？と思ってしまうのです。
おそらくですが、鑑定意見というものの問われ方の問題ではないかと思います。
鑑定者への設問として「当該写真に付き、これは正常と認めるべきか、正常と認めてもやむを得ないか、異常と判断するに矛盾はない所見か」と言う問われ方をした場合、医師は基本的に科学者ですので、「異常と判断せざるを得ない」という回答を出すと思います。その判定に医師の状況、prospectiveな判断云々、情勢判断云々の入り込む余地がないわけです。
一方で、「これは一日１００枚の胸部写真をチェックしてその中にこの写真があった場合、これを見逃すことはやむを得ないと言えるかどうか？」という問われ方をした場合、自信を持って「私ならこれは見逃さない」と言い切れる医師はいないと思います。もしそう言う回答を出す医師がいるとすれば、それが「トンデモ鑑定」だろうと言うことです。典型例がよくやり玉に挙がる「心筋炎訴訟」です。
たとえば、これが直径３ｃｍの異常影だとすれば、医師のうち７〜８割が「私は１０中８，９見逃さないだろう」と鑑定するかも知れません。５ｃｍならば９割以上が「まず見逃さない」と鑑定すると思います。
＞テスト全体の点数が85点だったか90点だったか95点だったか知りませんが、「この問題を落としたことを適切というのは困難だ」と、医師4名と弁護士1名で構成されている調査会が指摘しているのです。
これについてもすでに述べていますように、設問が「この写真を見て異常を指摘せよ」もしくは「異常を指摘できるか」という問い方であれば、呼吸器内科専門医はほぼ全員が異常を指摘するでしょうし、一般医も７割以上が異常を指摘できると回答すると思います。ですが、「１００枚の中にこの写真が紛れている場合、あなたは確実に異常を指摘できますか？」という設問であれば、「１００％指摘できる自信はない。見逃す確率は○○％だと思う」という回答になったかと思います。
このような回答でご理解いただけるでしょうか？
>FFFさま
>『医療事故に遭ったと考えている患者や遺族は、その「事故」についての何らかの「決着」を欲しがっていることが多いと感じます。金銭賠償もさることながら、なぜ亡くなったのか、治療過程に問題があったのかどうかを知りたい、ということです。』
>『医療過誤訴訟の関係者と接していると、「この医師の不用意な一言さえなければ裁判にならなかった」』
法曹の方の生の声と申しましょうか、医事紛争の核心をついていると思います。自分はたまたま医者ですが、医者という職業に就いていなかったかもしれませんし、患者側の立場になりますと、上記のようなコメントに思いを巡らします。
余談ですが、先日NNNドキュメント'06「消える産声 産科病棟で何が起きているのか」という番組を観まして、あらためて愕然としましてねぇ。最前線の病院で、５年間も新人産科医が入職していないようです。産科部長の先生や２９歳若手の産科の先生の生活は、健全な人間の生活ではありませんでした。（誤解のないように、医師のみが健全な生活を営めないのではなく、同様の職業が世の中には多数存在することは言うまでもありません。）臨床医は体力が必要です。
元田舎医様
遅い話で恐縮ですが、
前エントリーNo.206の
＞「お医者様」と言う言葉は慇懃無礼を感じて非常に不快です。
患者、医療関係者、法曹がそれぞれに対等だと思っている方は使わない言葉でしょうね。
申し訳ありません。
決して悪意があって使っていたわけではないのですが、ご不快な思いをさせてしまったとしたら、お詫びする以外にありません。今後気をつけますのでお許しください。
ｌｅｖｅｌ3様
我々素人には、読影力の標準が分かりませんので、医師の方々にどのレベルを望むのが適当かは分かりません。何百枚も見る正常な写真の中で、あるかないか分からない薄く写る小さな異常を見つけることの難しさは理解できます。ウォーリーがいないことがほとんどの「ウォーリーを探せ」を何百枚もやって、一枚も見落とさない自信は私にはありません。
＞私はこのように考えています．
人が病気になって助かるのは幸運である．癌になっても助かるのは運
良く直せるうちに見付かったからに過ぎない．
先だってのコメントにも書きましたように全く同感です。
本人はもとより医師も看護師も家族もベストを尽くしても治らないこともあります。
私は、患者ないしは家族の立場ですが、各々が「置かれた状況の中で」ベストを尽くしたという過程さえあれば、後は運次第というところで十分だと思っています。
もちろん普遍的なベストではありません。（それを常に人間に求めるのは無理というものです。）極めて短時間に判断しなければならないときなど、一か八かで判断を誤ることも想定の範囲内です（＾＾）
このブログを読んでいるといろいろ思い出し考えさせられます。
産科、小児科の入局者が減ってきていると思い始めたのは約10年以上前の入局先を決める時でした。かなりやばいなと感じはじめたのは約7-8年くらい前でしょうか？その頃思っていたのは、勤務がハードであり、クレームが多いということでした（逮捕や訴訟という考えではなかったと記憶しています）。
医局制度が崩壊する前は、医師同士で”もしも病院辞めるならその前に教えてね”と話をすることなんて考えたこともありませんでした。医局をやめるということはそれくらい大変なことでした。
今と以前と何が違うかと考えるとほとんどの医師がそうだと考えると思いますが、モチベーションだと思います。患者さんを治療するということでいえば、少々徹夜しても、2-3日病院泊まってもそれ程苦にはなっていませんでした。しかし、最近では訴訟という言葉が常に頭につきまとい、万全の体制でない限り手は出さない方向になってきています。家族が大きい病院を希望されれば、紹介先の先生に申し訳ないと思いながらも紹介状を書いています。どなたかが書かれていましたが、言葉は悪いですが、同じ亡くなるなら何もせずに亡くなったほうが訴えられないということです。ただ何もしない訳ではありません。いろいろな治療法は提案していますし、そのために国内、海外の論文やガイドラインもできるだけ勉強しています。ただし、昔と違うことはきちんと危険性をすべてお話します。そうしますと、当然ですが多くの場合、今より改善する可能性もあるが積極的で侵襲をともなう方法は拒否されます。何もしないからといって、患者さんのために徹夜したり、病院に泊まったりしなくなったかというと今でもしています。それは、家族とのコミニュケーションのためです。何もしなくても病室へたびたび顔を出しています。診察をして少しづつ状態が悪くなっていることを説明しています。ただ、こういう医療が本当に良いものかと言われれば”否”と思いますし、勉強も防衛医療のためのようでモチベーションも上がりません。これを続けるくらいなら今の僻地公立病院をドロッポしようかなと思いますが、辞めると崩壊の引き金を引くこととなりそうですので、このブログの意図とはずれてくるなーと考える今日この頃です。
今日は珍しく暇な当直なのでだらだらとチラシの裏に書けばいいことを書いてしまいました。
ほんの少し、「検査の性能」について>>非医療者の方+眠れない方
※最近はベイズの定理で説明するようですが、なにぶん古いアタマですのでこちらで。式的には等価ですし
病気あり 病気なし
検査陽性 a b
検査陰性 c d
感度(sensitivity)：a/(a+c) ※真の患者をどれだけ「陽性」としたか
特異度(specificity)：d/(b+d) ※健康な人をどれだけ「陰性」としたか
オッズ(odds)：病気あり/病気なし ※健康な人1人に対し患者が何人いるか
オッズ=確率/(1-確率)、確率=オッズ/(1+オッズ)
事前：検査前
事後：検査後
尤(ゆう)度比(likelihood ratio, LR)：「検査の性能」を表す指標(後述)
陽性尤度比=感度/(1-特異度) ※検査が陽性のときに使う指標
陰性尤度比=(1-感度)/特異度 ※検査が陰性のときに使う指標
↓
****************************
事後オッズ=尤度比×事前オッズ
****************************
上の式の解釈の一例：
患者と健康な人が同じ人数ずついる集団(事前確率50%=事前オッズ1)に陽性尤度比が10の検査をしたとき、検査陽性組の内訳は患者：健康な人=10:1になっている。
尤度比を計算するときに用いた「感度」「特異度」は、病気の頻度とは全く関係のない数字ですので、尤度比は検査自体の性能を表していると考えられます。
全く見当がついてないときの事前確率は、目の前の患者さんが一般的にその病気を持つとする確率(=有病率)と同じです。
普通、疑う程度によって事前確率は「3割ぐらい(≒オッズ1/2)」とか、「9割ぐらい(=オッズ9)」のように変化します。
それでも基本的に主観そのものの数字です。
一般に事前と事後でオッズを1ケタ変える検査、つまり尤度比が10を越えるとか、0.1未満である検査は優秀と言われています。
例：急性虫垂炎(いわゆる盲腸)を疑うとき、右下腹部痛がある→尤度比8
尤度比が1の検査はやってもやらなくても意味がありません。
ここで感度99%(=100人の患者のうち99人が検査陽性)、特異度99%(=100人の健康な人のうち99人が検査陰性)という「素晴らしい」検査があったとします。
陽性尤度比=0.99/(1-0.99)=99
陰性尤度比=(1-0.99)/0.99=1/99
です。
この検査を有病率40%(=10人に4人が患者)の集団10万人に行ったときと、有病率0.4%(=1000人に4人が患者)の集団10万人に行ったときとでは、偽陽性(病気でないのに検査が陽性。一番上の2×2表の「b」)と偽陰性(病気なのに検査が陰性。同「c」)は一体どんな人数になるのでしょうか。
驚愕の答えは↓を参照下さい。(計算してもいいですw)
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n1997dir/n2257dir/n2257_05.htm
こちら↓の「図2」や「図6」もわかりやすいです。
http://www.jscp.org/booklet/gl05_06/288.pdf#search=%22LR%E3%80%80%E6%84%9F%E5%BA%A6%E3%80%80%E7%89%B9%E7%95%B0%E5%BA%A6%22
臨床医が普段ネチネチとこんな計算をしているわけではありませんが、定性的にはこれに近い感覚で検査をオーダーし、解釈しているわけです。
医学の「いい加減さ」「あやふやさ」を少しでも感じ取っていただければ幸いです。
じじいさま
いつも我々に優しい言葉をかけていただき感謝いたしております。
毎日・毎日、一日でも早く医療崩壊してくれないかな〜と思っておりますが、
そのお言葉で明日もなんとかやっていけそうな気がしました（笑）。
地方医師＠当直中さま
当直お疲れ様です。新聞報道などを見るたびにモチベーション下がりますねー。
あと、自分は以前より体力が落ちました（笑）。
自分の専門範囲内に関しては、ほとんど訴訟など考えていませんが、ものすごく雑用が増えまして・・。
うぅ せめて人並みの休みが欲しい・・・。
>>No.24のじじいさん
あ、そう言えば、じじいさんもたまに使ってらっしゃいましたねぇ。
失敬失敬。
でもやっぱり「対等」の方がすっきりしてて良くありません？
じじいさんはたぶん私の出来ないことをたくさんお出来になる。
私は私でじじいさんのお出来にならないことがおそらく出来る。
尊敬はしていますが、不必要にへりくだる必要もないかと。
血液内科さん
＞当直お疲れ様です。
ありがとうございます。
自分も体力は年々落ちてまして、当直月5回程度ですがだんだん疲れがとれなくなってます。
血液内科の先生方は、M3のDICだろうが血小板が少なかろうがいつものことだから関係ないよというような涼しい顔で中心静脈カテーテルを挿入されるイメージです。
血液内科様
過分なお言葉、大変恐縮しております・
私も、仕事で徹夜すると疲れが取れない年齢になり、体力と精神力の衰えをひしひしと感じています（＾＾）
元田舎医様
＞でもやっぱり「対等」の方がすっきりしてて良くありません？
そうですね。昔から私だけでなく私の両親も何度か病院で命を救ってもらいましたので、つい。各々ブログの中の匿名コメントですし、そうした方が話がしやすいかもしれませんね。
多分、私にできて、元田舎医様にできないことは極めて少ないかもしれません。自動小銃での射撃と分解整備くらいでしょうか（＾＾）昔お仕事でやっておりましたので。
尊敬すべき医師の方が多いことは事実ですし、医師としてだけではなく、人格面も含めて個人的に大変尊敬している先生もおります。が、反対に、どうしようもない悪友も数名おります（＾＾）
No.21僻地外科医さま
> 鑑定意見というものの問われ方の問題ではないかと思います。
> 鑑定者への設問として「当該写真に付き、これは正常と認めるべきか、正常と認めてもやむを得ないか、異常と判断するに矛盾はない所見か」と言う問われ方をした場合、医師は基本的に科学者ですので、「異常と判断せざるを得ない」という回答を出すと思います。その判定に医師の状況、prospectiveな判断云々、情勢判断云々の入り込む余地がないわけです。
> 一方で、「これは一日１００枚の胸部写真をチェックしてその中にこの写真があった場合、これを見逃すことはやむを得ないと言えるかどうか？」という問われ方をした場合、自信を持って「私ならこれは見逃さない」と言い切れる医師はいないと思います。
この説明は非常に分かりやすく説得力があります。
裁判所が鑑定を依頼する嘱託書には、実際はどのように書かれていたのでしょうか？
訴訟では診断できなかった、あるいは治療できなかったという医師の行為には過失があったか否かを判断してもらいたいのですが、鑑定人の側でそのことをよく理解していたかどうか？
鑑定人が裁判や鑑定の制度に十分慣れていないと、裁判所が求めることと噛み合わない意見を出してしまったり、表現がまずくて鑑定人の真意が裁判所に伝わらなかったりということは、ありそうです。
こういうことは、訴訟代理人となる弁護士も見落としがちだと思います。
訴訟戦術的には、鑑定事項の文言を吟味し、鑑定人尋問において鑑定人の真意をチェックすべきだということになりますね。
あと、医療側にお願いしたいことは、トンデモ鑑定を出さないために、
訴訟では何が問われているのかという点をきっちり認識した上で、鑑定していただきたいということです。
鑑定を引き受けておきながら、裁判の何たるかを知らずに、間違った鑑定意見を出してしまいました、というのでは無責任です。
鑑定人に臨床医を選任すべきだということについては、
> 「裁判所は、自分たち臨床医に鑑定人をやらせろ」という声を上げれば、そして、現実に積極的に鑑定を引き受けて頂ければ、だいぶ風向きが変わるのではないかと考えます。（No.4FFFさま）
この意見に賛成です。
医師の社会的責任として、年に１〜２件は鑑定を引き受けるべし、というような取り決めを、されてはいかがでしょうか。
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前エントリNo.206元田舎医さま
> 「お医者様」と言う言葉は慇懃無礼を感じて非常に不快です。
> 患者、医療関係者、法曹がそれぞれに対等だと思っている方は使わない言葉でしょうね。
ええ？？ と思ってしまいました。
私の周辺では普通に、「早くお医者様に行きなさい」「お医者様に聞いてみましょう」という言い方をします。悪い意味は全然ありません。
専門職に対する尊敬の心は、当然に含まれていると思いますが。
方言なのでしょうか、、、、
本当に、他意はありませんので、悪く取らないでください。
敬称も問題になっていましたが、
私が趣味で覗いている某掲示板では、ハンドルに「様」付けで呼び合うことがデフォとされています。
立場は誰かがエライということなく、みな対等です。
そのサイトはいわば消費者運動系で、要求を掲げてネット署名を集め、企業に送ろうというので、運動方針をめぐっては侃々諤々の大議論をしましたが（プロ市民ではなく素人市民の集まりです）、
煽り文句を書こうにも、「○○様、氏ね」では笑えるだけなので、自然と言葉遣いが丁寧になり、平穏が保たれました。
様付けにそのような効能もあるということで。
すみません、一点だけ。
元田舎医先生は、私のコメントにおける「お医者様」という言葉の使われ方を、その文意と文脈をお汲み取りになった上で不快感をお示しになったのでして、決してじじい様やYUNYUN先生、他の方々が日常的に「お医者様」と仰ることに不快感をお示しになったわけではないと理解しています。
無用の混乱を招いたことをお詫びいたします。
No.24 Posted by: 地方医師＠当直中 さん
＞これを続けるくらいなら今の僻地公立病院をドロッポしようかなと思いますが、辞めると崩壊の引き金を引くこととなりそうですので、このブログの意図とはずれてくるなーと考える今日この頃です。
辞めてもいいのではないですか？
もう、医師の善意に頼る時代ではないと思います。それだけの仕打ちを国もマスコミも国民もしてきたのですから。反対にそんなに善意に頼りたいのならそれなりの態度で臨んでほしいものですが、今の「空気」が急に変わることは考えられません。
.........これも煽りになりますか？でも、無理に無理を重ねてきている現状では致し方ないと思います。
こんにちは、僻地外科医さん（Ｎｏ．6の書き込みについて）
整形Ａです。
お久しぶりです。以前先生の掲示板に何度かお邪魔させていただきました。
最近はお見限りになってしまいましたが・・・。
当市の結核肺がん健診（以下、健診と略す）について説明します。
健診を行なう主体は市町村ですが、実施するのは市町村から委託された健診センターです。センターでは検診車を出し、いくつかの地区ごとに間接撮影による集団検診を行ないます。
さらにその写真の読影を当医師会が1枚当たり220円で受託しているのです。
おそらく近隣の市町村も似たようなものだと思います。受託料も安いところで120円（これもすごいですが）、高いところで330円といったところです。
また問題をちょっと複雑化しているのは、結核予防法との絡みです。
同じ胸部レントゲン撮影なんですが、結核健診だと法律に基づく国の事業なので受診者の自己負担はありません。肺がん健診だと当市の場合1000円の自己負担を徴収します。
市町村も苦しい台所事情であります。国から来る補助金の額は決まっているので、その範囲内で健診センターや医師会への委託料を捻出しなければならないので・・・。
ちなみに、間接撮影の写真は僕は直接見ることはないのですが、縮小されたロール上のフィルムです（多分）。昔の（今もあるけど）カメラのフィルムみたいなものですね。これを拡大して読影するのです。
うちの検診委員会ではこれを1度ＰＣに落として、jpegじゃないなんとかという画像にして過去画像としてファイルしています。
僻地外科医さんのおっしゃる850円というのはおそらくトータルの料金ですね。そのうちのドクターフィーがいくらか、という話だと思います。
見逃しがあって裁判に負けた場合、医師にせよ検診を行なう主体の地方自治体にせよ、とてもペイできる予算規模ではないのです。
議論の中で、胸部X線検診が話題になっているようなので、自分の実体験と私見を少し述べます。
検診に義務としてどっぷり漬かっていたのは、医師になって3年目の時でした。田舎の町立病院に赴任し、町の住民検診の胸部X線の読影を上の先生としていました。私の担当枚数は1500枚ほどで、締め切りは2週間後だったので、通常の勤務の後に21-22時ごろから1-2時間かけて一日100-200枚ほど一次読影をしていました。二次読影を上の先生にしていただいたのですが、1-2cmの結節影のある写真を2枚見落としていたのを覚えています。上の先生に「これ何か影ない？」と見落とした写真を見せてもらうと、自分で病変部を指摘できる陰影で、「検診の怖さ」に気付いたのはこの時が初めてでした。ブログで挙げられた例も、自分の感覚では、「運が悪かった」という言葉が最初に想起されます(実際のフィルムは見ていないのですが)。
それから10年近くが経過し、呼吸器専門医となり、色々と知識がついてくると、胸部X線検診については疑問点が多いことに気付きます。まず、結核の検出目的での検診ですが、これは、臨床研究の一貫した結論から、1980年代後半には「住民検診としては奨められない」との見解が世界で一致したものとなりました(WHOやFDA(アメリカ食品医薬品局)の推奨)。この流れを受けて、日本では胸部Ｘ線検診の目的を結核検診から肺癌検診に切り替えて、検診を続行したのですが、実は肺癌検診による肺癌死亡減少効果は認められていません。これは、アメリカのメイヨークリニックという、世界でも超一流といわれる病院が主体で行われた厳密な臨床研究で、検診群と対象群の肺癌死亡率が同程度(少し検診群が多い)というデータが得られたのが大きな理由です。ヨーロッパで行われた数件の臨床研究でも結果は同様であり、これらの研究から、日本以外で胸部Ｘ線を住民検診でルーチンに行っている国は無いのが実情です。このことは、ほとんどの呼吸器専門医は認識していることです。「見逃しによる訴訟のリスクだけ抱えて、検診を受けた方の寿命延長に役立たないＸ線検診はしたくない」というのが正直なところです。実際、検診業務に携わるような医療機関への転勤の話が出たら断る積りです。
すいません。その3に間違って入れたので、改めてここに投稿します。
>ざっと読んだ感じ、がんに関しては「何が有効な検診で、何が有効で
>ない検診なのか」確立されてない印象を受けますね。「見つかれば儲
>けもの」「受けないよりは受けた方がいい」位の心構えで検診を受け
>るべきだと言うことなのでしょうか。
しまさん，
その通りだと思います．毎年胃透視を受けていながら胃癌で無くなる方
がある一方で，たまたま調子が悪いとかいった理由で受診したら早期胃
癌が見付かった，（調子が悪かったことは胃癌とは関係なかった）とい
ような方もおられるのです．
私自身も勤務先の健康診断で胃透視が項目に挙げられる年齢になってお
りますが，正直申しますと毎年受けようとは思いません．よくないこと
かもしれませんが，検診に対する期待度とはその程度です．
検診で見落とされたから訴訟なんて考えようとも思いません．（もちろ
ん得られたデータは自分自身で見るでしょうが...）
No.30 YUNYUN先生
＞裁判所が鑑定を依頼する嘱託書には、実際はどのように書かれていたのでしょうか？
私も同感で、これを是非知りたいと思います。以前ＦＦＦ先生との話で出てきた過失かどうか判断するのは裁判所だという話からは、裁判所に総合的な判断をするのは自分たちだという意識があって、過失かどうかを鑑定人に尋ねたりしない気がするのですがどうでしょうか。（ＦＦＦ先生は裁判官ではありませんが、法曹の共通する意識としてそんなことはありませんかね）
裁判所の質問の仕方にも問題があると思いますが、鑑定文の書き方にも問題があると思います。近く話題になった判例では、適切でないという表現が使われていたようですが、どの程度の過失なのかはよく伝わっていないのではないでしょうか。言葉の摺り寄せのためのマニュアルを作ったり、微妙なニュアンスを伝えるための工夫を検討することが、正確な裁判、正確な鑑定のために必要だと思います。
例えば、臨床でやっていることですが、患者さんに痛みの程度を表現してもらうために、今まで経験した最大の痛みを１０として何点くらいの痛みか教えてもらっています。こんな感じで工夫できないものかと。
私見ですが、鑑定医の問題の多くは、今書いたシステム的なものだと思っています。臨床分野、研究分野を問わず、トンデモ医が跋扈しているのは、原告意見書（議論の上で混同されていることが多い）と原告協力医の分野でしょう。ＹＵＮＹＵＮ先生が以前書かれた、さもありなんという話は、たいへん納得のいく話でした。
＞整形Ａ先生
その節は大変お世話になりました。
＞最近はお見限りになってしまいましたが・・・。
実のところ、向こうの掲示板にも書きましたが、あの掲示板自体がすでに役割を終えていると感じています。こちらでの議論の方が特に一般の方や法曹の方も多く参加され、内容的に遙かに質の高いものになっておりますので、現在私自身が向こうで議論されていた方々をこちらへ誘導するよう動いています。
私としては「どこで議論するか」より「どんな議論をするか」の方がはるかに重要だと考えておりますので、向こうが廃れていくのは「発展的解消」だと考えています。もちろん、向こうでの議論は大変貴重なものですので、ログ・掲示板を温存するつもりです。
今後医療問題がどの方向に向かうか分かりませんが、「あのときはこんな議論をしてたんだ」という資料としても大変貴重だと思います。
さて、健診の件ですがやっと分かりました（笑）。確かに読影料２２０円なら現在の「保険診療の価格から見ると」不当ではないですね。私の挙げた850円は健康保険における胸部レントゲン検査費用（８５点）です。ただ、この検査費用自体は不当に安いレベルだと思いますが・・・。
たとえば・・・・、ですが、
今回の鑑定方法が医師１０人ないし２０人ぐらいを集め、正常レントゲン９９枚と１枚の該当写真を混ぜ、異常影を指摘できるか・・・と言う形にすれば、答えはずいぶん変わっていたのではないかと思います。コストも手間もかかる方法ですが・・・。
>まず、結核の検出目的での検診ですが、これは、臨床研究の一貫した
>結論から、1980年代後半には「住民検診としては奨められない」との
>見解が世界で一致したものとなりました(WHOやFDA(アメリカ食品医
>薬品局)の推奨)。この流れを受けて、日本では胸部Ｘ線検診の目的を結
>核検診から肺癌検診に切り替えて、検診を続行したのですが、実は肺癌
>検診による肺癌死亡減少効果は認められていません。
一呼吸器内科医先生，
詳細なコメントありがとうございました．
「肺癌に関して言えば検診の効果はない」というのは私も聞いておりま
したが，世界的な情勢もふくめよく解りました．
ところで本題から外れますがお教え下さい．結核に関しては，諸外国(先進国)では結核の有病率が日本より低く患者の発生地域も比較的限局して
いる点が日本とは異なるため同一には考えられないと思われますが如何
でしょうか？特に私の住んでいる地域は日本全国平均よりもかなり発症
率が高い（こんなことを書きますと場所が特定されそうですが）ので，
気になるんですが...
X線写真の読影について、私はやはり見逃しは過失だと思います・・が、万一訴訟になったときに鑑定官の考えがどうだったか、ということの方が大きいのではないでしょうか？
まず、見逃しのない様なシステム作りが必要です。市町村レベルの健診では予算も少なく、明らかに金をかけていないなあ、と感じます。ひどいときには「病院にかかっている人は検診を受けるな」とさえ言われます。
間接撮影は見るのに大変苦労が伴います。2人か3人のダブルチェックあるいはトリプルチェックは必須です。一人だけのチェックでは見逃しは出ます。2人でも出ることがあります。出ない方がおかしいです（決して見逃しは仕方がないと言っているわけではありません）。トリプルチェックくらいは欲しいところです。
つまり、健診にはお金がかかると言うことです。その財源は言うまでもなく税金です。ここから考えなくてはなりません。
それから、鑑定官は後から見て「もしかしたらこれが初期像なのかも」とレトロスペクティブに見る考えを改めることです。あのとき読んでいたら見逃していたかも、と考えることが大切です。
初めに結果ありきではなく、いきなり一枚の写真を見させられたときにどういう対応をしたであろうか、と考えるべきです。こういう考えがないから日本全国の医師から反発を食らうのだと思います。勿論5cmの肺野にくっきり浮かぶような明らかな陰を見落としていたとかでしたら言語道断ですが、2cm以下で縦隔にかかっていたとか、old TBと区別が付きにくい陰影とかなら仕方がないでしょう、と鑑定を下すことが大切だと思います。
何しろすべての小さな異常を引っかけていたらおそらく3割はCTが必要となるかもしれません。しかし、被爆の問題、予算の問題全員再検査やCTをやるのは非現実的でしょう（大体スクリーニングの意味が無くなってしまいますし）。
つまり、鑑定官は現場を知ることが大切です。それが足りないのではないでしょうか？ミスはミスとして認める、しかし、仕方がないことであった、という考えがこの国にはありません。ミスと認めたらたちまち被告になってしまうからです。そこから是正すべきではないでしょうか？
No.38 Posted by: 僻地外科医 さん
＞今回の鑑定方法が医師１０人ないし２０人ぐらいを集め、正常レントゲン９９枚と１枚の該当写真を混ぜ、異常影を指摘できるか・・・と言う形にすれば、答えはずいぶん変わっていたのではないかと思います。コストも手間もかかる方法ですが・・・。
確かに単に一枚を見て判断するよりいいですが、「集めた」時点ですでにバイアスがかかっていると思います。
いっそのこと、何処かの検診（あるいは大学の放射線科読影室）の胸部写真の中にそーっと忍ばせておいたほうが有効かと思います。