医療崩壊について考え、語るエントリ（その８）を更新します。
その８の最終コメントはNo.216 通行人A さんのコメントです。
エントリ
トラックバック(0)
トラックバックURL: http://www.yabelab.net/mt4/mt-tb.cgi/1970
医療崩壊について考え、語るエントリ（その８）を更新します。
その８の最終コメントはNo.216 通行人A さんのコメントです。
トラックバックURL: http://www.yabelab.net/mt4/mt-tb.cgi/1970
その8のNo.214 じゅん さん
>日本に住んでいる皆様が選んでくださった政治家と
政治家が従わせることができる厚生労働省の方は、
医師の数は充足している発言されてます。
政治家が本当にそんなこと言ってます？
最近の目立った所では、2006.11.24の全国知事会議で尾身幸次財務相が
「地方の医師不足は人災」
と述べていますね。
医師探しに奔走している地方自治体の政治家と、その突き上げを喰らっている国会議員。
医師が充足しているという政治家はほとんどいなくなっていせんか？
>また、現在の医療をより効率化して医療費をより抑制することを
日本に住む多くの国民は望んでいるようです。
確かに今は医療費の抑制を多くの国民は望んでいるでしょう。
医療の崩壊しかかっている地域の人は、効率化が何をもたらすのかを実体験してきています。
その人達は自治体にお金をかけろと言いだしていますね。
効率化の点で言えばすでに日本の医療は、世界でトップクラス。
医療が崩壊した英国なみの医療費しか使っていません。
さすがにこんな少ない額では現状維持は出来なくて崩壊しはじめているのですが。
>効率化のためには、医師が常に働いている状態が望ましく、
医師が待機している時間がないほうが効率的ですよね。
残念ながら効率的ではありませんね。
日中も夜も常に一定の割合で患者が受診するのではありません。
急病が常に時間が分散して発生するわけでもありません。
患者の少ない時間にもかかわらず、医師を常に働いている状態をつくる方が高コスト。
だいたい医師が待機している時間って、無料かもしくは凄く少ない額しか支給されていませんよ。
常に医師の働いている状態をつくるなんて、いくら集約化しても全体の医師数をもっと増やさないと人手が足りなくなります。
>産科医が働き続けていて、そこに都合よく妊婦が搬入されれば
都合よく妊婦が搬入されてくることはありません。
工場のようにオンタイムで搬入できるものならだれも苦労はしません。
同時にたくさん妊婦がきたり、緊急帝王切開が入ったりすることもあるから、勤務時間外の医師の呼び出す体制は残さざるをえない。
逆に妊婦がまったく来なくて暇な時であっても勤務時間にあたっている産科医はいるのだから、人件費がこれまで以上に発生する。
誤解されておられる様ですが、集約化は24時間勤務体制をつくる事ではありません。
これまえでと同じ診療体制しかとれないですよ。
ただ人数が多い分、医師一人にかかる負担が減るだけです。
それに集約化は医療費の効率化の手段でもありませんので。
>医療費の抑制に賛成していて、増やして欲しいなんて
いわないのでしょ？日本にすんでいるかたは？
安い金額で同じサービスが受けれると思っていればからそう思うのは当たり前。
医療費の抑制が何を意味するのか知った人は、抑制して欲しいなんて言わないでしょう？
＞じゅんさま
＞もし、現在の医療制度を存続させたいなら、国会議員に日本に住む多くの人が頼んで医療の結果が悪くても、金銭的に補償しなくてよいように法律を作ってもらってください。そうすれば、僻地での産科も救急も復活するかもしれませんよ。
現在の医療費で・・・
この部分に対しては賛成します。極論すれば、刑事も民事も全て免責にすれば、周産期医療も救急医療も崩壊することなく、今の医療費でやっていけるのではないかと思います。
例え刑事、民事免責になったとしても医療レベルが落ちることはまずないと思います。少なくとも多くの医師は１０年前くらい前までは訴訟など気にすることなく無事に医療を行っておりました。むしろ現在、訴訟が増えることによってもたらされる医療崩壊（産科崩壊など）によって死亡率が上がっていると言う現象があります。
（昭和大学藤が丘病院腹腔鏡手術死亡事故 No.55 整形ＡさんのコメントやNo.46 立木 志摩夫さんのコメントが良くまとまっています。）
現在進行中の医療崩壊を食い止めながら医療費を抑制するにはこれくらいのカンフル剤がなければ無理という考えです。
>uchitama さん
>刑事も民事も全て免責
医師個人の責任を問う必要はないと思いますが、病院に関しては何らかの責任を取る必要があるでしょうね。医師個人に関しては免責は行うが、第三者機関の判定により場合によっては再教育か、最悪の場合医師免許を剥奪すると言うのなら問題ないと思います。
＞しまさま
安心して信頼できる第三者機関が設立されるまでにどれだけかかるのでしょう？
その頃には日本の医療はかなり崩壊しています。
（他のブログで見たのですが産科医療の崩壊は凄まじいものがありますね！）
少し話は外れますが、小生は循環器内科ですが、全国の多くの国立大学の循環器内科の教授の専門は基礎医学（分子生物学など）が中心と言っても良い状態です。従って循環器の権威ある日本循環器学会の理事はこういった基礎医学が専門の教授が占め、さらに学会長、国立病院の病院長などの肩書きを持つ少なからぬ医師が基礎医学専門の循環器教授出身であったりします。
東京、京都、大阪、九州など旧帝大系はもちろんそうです。これらの多くの先生方はもちろん優秀ですから知識や理屈においては平凡な医師を圧倒しますが、地域病院での臨床経験はほとんどなかったりします。地域性や専門性、夜間、病院設備など知ろうはずがありません。
医師自身による同僚医師の判定や制裁などは確かに必要なものではあると思いますが、この循環器内科にしてもそうであるように基礎医学専門の教授中心のヒエラルキーを崩すことはかなり困難なことだと考えます。いろいろな選定方法を考えたとしても第三者機関を含めたトンデモ鑑定医から逃れることはかなり困難なのです。
むしろ良きソマリア人の法の精神を徹底して追及していく方が現実的ではないかと思います。言いたいのはボランティアとしての救急医療であったり、産科医療とする方が良いのでは？
>>No.1 オダさんのコメント
>医師が待機している時間って、無料かもしくは凄く少ない額しか支給されていませんよ。
待機している時間も、通常と同様の給料を支払うべきです。
もしも、能力給などで時間給＋歩合給ということであれば、
時間給のみでもよいかもしれませんが。
仕事で雇われている人の、給料を実働していない時間は支払わなくてよいのなら、
テレフォンアポインターを電話がかかってきたときだけ給料払うよとか、
会社や小売店の受付などの勤務の人も、人が来て対応しているときだけ給料を
支払うけどそれでいい？なんていう雇用方式が成り立つことが可能になりますが？
日本の労働に関する法律って、そんなものでしたっけっ？
>医師が充足しているという政治家はほとんどいなくなっていせんか？
どのような見解が出ようとも、日本で早期に医師数を増やすことはできません。
いまから日本国内で医師を養成しようとしても、その結果が出るのは10年後。
海外から医師を輸入するのは、国際的な医師の頭脳流出に発展途上国が
困っている現状で、日本という国として、なかなか取り辛い戦略です。
いまいる医師数でどうにか工夫してやっていくしかないのです。
>集約化は24時間勤務体制をつくる事ではありません。
集約化は、24時間同一の水準の医療レベルを保つことに必要です。
また、医療業界で働く労働者を酷使することなく、日本の労働に関する法律を
守った上で、働いてもらうためには必要不可欠です。
>>No.2 uchitama さんのコメント
>極論すれば、刑事も民事も全て免責にすれば、
刑事も民事も免責にして、
医療の結果が悪いときに金銭で補償して欲しい人は、
余分にお金を支払って、医療の結果が悪かったときに金銭で補償してもらう
オプションを購入するとよいと思います。
また、免責にされるのは、第三者機関に監査されている病院のみということで、
現状では、あまりたいした機関ではないかもしれませんが、
病院医療機能評価機構の病院機能評価とかを活用していけばいいかもしれません。
病院機能評価を受けているところで、なんらかの医療の結果が悪い事が起きても
第三者からの評価を受けて、透明性も確保されているし、隠蔽することもないということで
民事も刑事も免責ということとかに。
あまりに劣悪な病院であれば、機能評価を取得できないということで。
とうぜん、この第三者機関には、検察OB・警察OB・裁判所OBの天下りを
受け入れるのをお忘れなく。
最近、商社などで、社外取締役で裁判所OBとか検察OBとかを取り込むのが
はやってます。
取締役会に100%出席させておけば、想像がつきますよね。
＞uchitama さん
私も循環器内科医なんですけどね。
まさに、その通りですよ、ホントに。
大学教授というのは、「研究」ができる人がなるので。
「臨床」の腕とは、全く関係がありません。
というか、時間は限られているので。
研究をたくさんやった人は、臨床にかけられる時間が少ないので。
同じ年齢で同じ医師歴であれば、基本的には研究ができる人は、臨床ができない事が多いです。
大学教授というのは、肩書きは立派ですが、臨床に関しては全く別物。
という事を、医療裁判とかそういう場合でも理解して、臨床のその分野の第一人者が医療鑑定人とか、第三者機関をやらなければ、今後も、とんでも判決が出続けますね、きっと。
No.5 じゅんさん
>集約化は、24時間同一の水準の医療レベルを保つことに必要です。
>また、医療業界で働く労働者を酷使することなく、日本の労働に関する法律を
>守った上で、働いてもらうためには必要不可欠です。
現状を御存知ならば「24時間同一の水準の医療レベル」ことが絵に書いた餅であることを理解できると思います。それをするためには今の病院数を２０分の１ぐらいにしないと出来ないんじゃないでしょうか。
そもそも人間は日中活動して夜眠るように出来ています。生物学的に昼と同様の質を夜に求めることは無理があります。
全部のコメントを見たわけではありませんが、ちょっとひとこと。
現在の医師の疲弊は、医療の進歩によって在院日数が短縮し、同じベッド数でも倍の患者さんにサービスできるようになっているのに、医療従事者数がそれに見合った数になっていないことによると思います。
つまり、医療需要が大きすぎること、医療従事者の労働効率がよく(よく働く)、医療供給がいままではま追いついていたけど限界が来たこと、急性期病院数(病床数)が多すぎることがあるとおもいます。
急性期を担う医師の多くは専門分化し、専門以外の患者さんを診ることに負担感があります。すでに、専門グループとしては40前後(診療科としては25個くらいでしょうか）となっています。当直の翌日を休みにしても医療ができるように運営をするには4人とか5人はそれぞれ必要でしょう。
そうすると200人くらいの医師が働く病院となると医師は働きやすく、患者さんも専門医に必要なときには診てもらえるようになると思います。
現在、医師数は人口1000人に2人ですから、半分が急性期、半分がプライマリケア等とすると、この病院のカバーする人口規模は20万人になります。
もうあらが町に急性期病院をというのが無理です。20万人でひとつの病院をつくることを考えてください。
いい医師には経験も必要です。そのためには、ある程度の患者さんの数も必要です。能力を保ち、向上させるのにも、人口は必要なのです。医師３０人では専門分化した急性期医療は無理です。
急性期病院をどんどん統合しましょう。医療需要をコントロールするために、フリーアクセスは止め、プライマリケアへの登録制を始めましょう。急性期病院は、３次救急だけとし、休日急病診療所を別に作りましょう。病院外来は予約制とし、安いからとはしご受診はできないようにしましょう。
子供のいる医師のため、２４時間保育・病児保育を始めましょう。
急性期の病院では主治医制をやめ、本当のチーム医療を行いましょう。何でもかんでも主治医を呼べということがおかしいのです。それでこそ、電子カルテが必要になります。情報が読み取れないと困りますから。(プライマリナーシングレベルの担当医制は必要でしょうが)
クレーム対処も専門チームを病院に置きましょう。クレームは経営に必要な情報でもあります。避けるだけでもいけません。しかし、個々の医師に任せるのは非効率です。
患者さんは、信頼できるプライマリケア医を見つけましょう。急性期病院をかかりつけにできるのはごく一部の難病患者さんだけです。
病院にはちゃんとした警備員を置きましょう。「あっちへいけ｣と大声で言われると逃げていく警備員ではいけません。秩序を守れない人は排除すべきです。
刑事免責は必要でしょうが、医師でないと事情がわからないはずだという意見には与しません。やはり中立な裁判官が必要です。
一生懸命患者さんのことを考えて働いているのだから、なんでも許されるということではありません。世の中は動いています。
ともかく、医療需要コントロールと病院統合が喫緊の課題であり、これで解決できることは多いと思います。
てつさん：
おおむね賛成です。
ただ、
＞刑事免責は必要でしょうが、医師でないと事情がわからないはずだという意見には与しません。やはり中立な裁判官が必要です。
これに関しては、現在不十分といわざるを得ません。やはり人を裁くのであれば数多くの専門家、非専門家を交えてのカンファレンスが必要だと思います。（医者にとっても遺族にとっても）いい意味でも悪い意味でも特異な意見が反映されてしまう現状は容認できません。
No.8 てつさん
厚生省関係の方でしょうか？厚生省の考えにある程度妥当性は認めますが、自分も含めて多くの医師は、そのままの形で従うつもりはないと思いますよ。それではいくつかの疑問点を提示させてもらいます。
＞医療の進歩によって在院日数が短縮し、同じベッド数でも倍の患者さんにサービス
たしかに医学の進歩や現場の創意工夫によって同じ疾患での在院日数は短縮してきています。しかし多くの場合、入院期間の短縮は、誇張して言えば採算性のために期間が過ぎたら無理やり退院させたことによるもので、倍みれるほど効率が上がったわけではないでしょう。
＞医療従事者数がそれに見合った数になっていない
同じベッド数でより多くみることができるようになっているのなら、同じ需要に対する必要な医療従事者数は減るのでは。需要に対して医師が少ないから疲弊しているのはその通りですが、在院日数の短縮や、病床数が多いことなどは関係ないですよね。
多い病床数が需要を増大させることもあるとは思いますが、本来発生している入院が必要な患者数と比べて多すぎるということはないと思います。病床数を減らすということは、満床を理由に、入院が必要な（一般人が妥当と考えるような必要性で）患者を諦めさせるという形の需要抑制でしょう。
＞半分が急性期、半分がプライマリケア等
諸外国の家庭医のようなシステムが日本で上手くいくとはとても思えないです。朝日メディカル辺りが、プライマリケア医を必死に持ち上げていますが、余程報酬を上げない限りはやりたいと思う奴はほとんどいないでしょう。（現状の開業医がプライマリケア医をするのは無理ですし、そこで厚生省が無茶をすれば保険医辞退なんてことにもなりかねません）
２０万人で一つの総合病院として、この病院でみることのできる患者の数はすごく少ないでしょう。プライマリケアから送られる患者を捌くことは、現在の医療と司法の関係がある限り、まず無理です。主治医制を止めてローテートするとしても（基本的にこのことには賛成）、２４時間対応は医療の質を著しく下げ、医師の離職を強く促すことになります。２４時間対応という単なる看板のための犠牲は甚だ大きいはずです。
＞医療需要コントロールと病院統合が喫緊の課題であり、これで解決できることは多い
それで解決できるのは、医療費増加の問題だけでしょう。
そして医療側も患者側も愚策のおかげで多大な被害を被るでしょう。
当方の病院でも昨今の医療費抑制政策により病棟はほぼ満床状態にしておかないと採算が取れなくなっています。一般病床５０床のうち常に４８−５０床で回さないとやって行けなくなりました。
そうなるとどうなるか。調子が悪くて入院が必要になった人を入院させられなくなりました。結果的に調子が悪いにもかかわらず１週間以上毎日通院していただき外来で点滴をすることになります。
病院はホテルとは違います。ホテルみたいに予約客だけを相手に商売が出来るわけではなく、突然の宿泊客にも部屋を提供しなければならない。「満室だから」とお断りしようものならどこかのヒステリー記者のように「恥をしれ」と言われたり、警察に事情聴取されるんだから。
>>No.8 てつさんのコメント
>医療需要コントロールと病院統合が喫緊の課題
病院統合については、「20万人でひとつの病院」で
どうにか急性期病院の統合ができるでしょう。
医療需要のコントロールは、どうでしょうか？
需要をコントロールするためには、目標が必要なのではないかと考えます。
医療の需要は、人によって、環境によって、社会によって、異なるでしょう。
国民健康保険は、国が運営する制度ですから、
日本の国として、日本における医療の目標がなになのかということを
考えておかなければならないと思います。
現在の医療の提供体制というのは、エンドポイントが設定されておらず、
患者さんの希望にあわせて、漫然と医療が提供されているのが
実態ではないでしょうか？
もしも、エンドポイントが75歳まで生きるというものであれば、
75歳以上の人に医療の提供は必要なくなります。
医療の需給をコントロールするということは、そういうことを考えていって、
どこまでの医療提供が、日本の国民健康保険でカバーするのに必要な範囲なのか
ということを、決めなければならないのではないでしょうか？
なぜ、私が年をとった人への医療を余裕がなくなれば切り捨ててもよいと
感じているかというと、
長く生きた人は、医療の結果を享受した状態だからです。
長く生きることができずに早く死ぬ人もいるのです。
早く死ぬ人を、減らすほうが平等なのではないかなと思っているからです。
税金を払い、健康保険料を払い・・・
長生きした人をさらに長生きさせる制度ではなく、
誰もが、ある程度長く健康にすごせるための最低限の制度は
何かを考えて欲しいと思います。
No.12 じゅんさん
＞患者さんの希望にあわせて、漫然と医療が提供されているのが実態
本来はそれでなんら問題はないはずです。そのコストを払えるならば。
それを決めることこそ国民の権利のはずですが、国民は実情を知らず、選挙の争点にもならず、官僚が勝手に決めているという感じですかね。
詳細な情報の提示こそまず国がすべきことだと思うのですが、巷に流れるのはマスコミの歪んだ情報ばかり。
＞早く死ぬ人を、減らすほうが平等
実は若死にする人の方が医療費が多くかかるらしいですよ。
若いのでなかなか死なない。医療機関も若いと力が入る。（高齢者の有病率は高いかもしれないが、高額な抗がん剤などは使わない）国によって違いはあるらしいですが、若死にする人の方が一生にかかる医療費が高くなるというデータを、東北大の教授の公演で聞いたことがあります。
＞長く生きた人は、医療の結果を享受した状態
もって生まれた強健さや若い頃からの摂生が重要ですよ。
むしろ切り捨てるなら不摂生している連中だと思いますがね。
>もって生まれた強健さや若い頃からの摂生が重要ですよ。
>
>むしろ切り捨てるなら不摂生している連中だと思いますがね。
元行政さん，
私もそう思います．
80才を超えて元気に暮らしておられる方は，御自分の歯がしっかり残っている方も多く日頃からきちんと摂生をしておられることが推察されることが多いです．特に90才を超えても我々麻酔科医の前に現れるような手術適応となる方たちはお年であっても70才前後の合併症の塊のような患者さんよりも管理しやすいことも多いのです．
反対に不摂生の極みのような患者さんに医療費を投入することには疑問を感じることもしばしばです．特にアルコール性の肝硬変なんかの患者さんの生体肝移植が保険医療なんて，とんでもないと感じるのは私だけでしょうか？
医療費のことを考えるとき、私が一番気になるのは、終末期です。
何もしなければ普通に病死する患者でも、濃厚な延命治療を施せば、結構長く生きます。
それでも以前であれば、暗黙の合意の元に亡くなっていたわけです。
でも、今では濃厚な延命治療をしなければ、殺人罪で逮捕される恐れがあります。
終末期の延命治療を、何処までするべきかというガイドラインはありません。
限られた医療費を考えれば、近いうちの死が避けられない症例に対して、延命治療をしないという合意が必要と感じます。
しばらくぶりに議論に参加させてもらいます。
banbooさんと同じ考えです。
癌の末期や超高齢者の感染症など、もうだめだろう、という状態でも家族が「できるだけのことをしてください」と望まれることがあります。
そういう家族に対しては「もう、無理です。このまま自然に任せたほうが患者さんのためだと思います。」と言おうものなら、「私の大切な家族を見殺しにするのか！」といわんばかりの反応をされます。
インフォームドコンセントをしても「話を聞いてもわからないからできるだけのことをしてくれ」といわれます。こういう場合は無駄だとわかっていても昇圧剤、気管内挿管（人工呼吸器）、中心静脈栄養など非常に高額の医療を行うこととなります。
医師の裁量なんてありません。訴えられたら負けるので、そうしているだけです。むなしいです。こういう場合にどうするかを司法の方を含めた国民全体で議論してほしいと思います。
管理人です。
終末期の延命治療に特化したエントリを立てましょうか？
適切なタイトルを提案していただければ、それで立てますが。
「延命治療は何処まで必要か」ではいかがでしょうか。
>>No.13 元行政さんのコメント
>>No.14 Level3 さんのコメント
>もって生まれた強健さや若い頃からの摂生が重要ですよ。
心肺機能が強い人は、ここぞというときに長生きすることはできると思います。
ただ、生まれ持つか、もたないかは、運ですから、
日本に生きる以上、それらの能力を持つもたないにかかわらず、
ある程度の年齢まで、豊かな人生を送るために必要不可欠な健康をなるべく
高いレベルに保つために、医療が提供されることがよい方法だと感じます。
それぞれの能力に関係なく、等しく税金も保険料も収めているのですから。
>アルコール性の肝硬変なんかの・・・
アルコールの販売は、日本という国が認めている事項です。
日本が禁止している麻薬の乱用であれば話が違いますが、
国として許可しているアルコールですから、乱用する人が
一定割合でても仕方ありません。
アルコールが害を及ぼすことを承知でそのほかの利点のために
禁止していないのですから、アルコールによるr被害を救済するのは当然では？
タバコについても同様だと思います。
タバコや酒が健康を害して、悪影響を及ぼすなら禁止すればいいだけのことです。
それを上回る利点があるから、禁止されないだけでしょう・・・
ところで、天然痘というウイルスは、悪影響が利点を上回るので、
人間の手で地球上から根絶されたみたいですね。
>アルコールが害を及ぼすことを承知でそのほかの利点のために
>禁止していないのですから、アルコールによるr被害を救済するのは当然
>では？
「当然」でしょうか？？
医療費という限られたパイを分けるのに，その大きな部分をこのような手術につぎ込むのは適正でしょうか？
自費診療であれば，まだその余地はあるでしょうが．
その医療費はアルコールを一滴も飲まない方からも出されています．そういった方々は，そのような医療費の使われ方に納得できるか疑問です．
「禁止していないから」は理由になるとはとうてい思えません．まるで役人の逃げ口上ですね．
たばこの場合、それによる弊害に対するコストを考えると、タバコ税を一箱１０００円以上にしないと割りに合わないとの情報を聞きました。（真偽は確かではありませんが）
タバコによる火事、健康被害、大気汚染など。
タバコもアルコールもそれによる弊害に対するコストは全て税金で取ってほしいものですね。
↑ もちろん、タバコ税、酒税という形で受益者負担をしてほしいという意味です。
No.19 じゅんさん
＞能力を持つもたない
並列に書いたことが誤解をよんだみたいですね。摂生の重要性に比べれば持って生まれた部分など小さいです。癌などは運不運の要素が大きいですが、金をかけたならば助けられるという話にはなりませんし。
＞タバコや酒が健康を害して、悪影響を及ぼすなら禁止すればいいだけのことです。それを上回る利点があるから、禁止されないだけでしょう
そんな単純な話ではないでしょう。上回る利点かどうかはいろいろな事象の価値観によっていくらでもひっくり返るものです。また一定の割合の馬鹿のために一定の割合に入っていない人が割をくうのもおかしな話ではありませんか。
国が認めていようが、それで税金を得ていようが、乱用によって引き起こされた問題まで、責任をとれという話はかなり身勝手な言い分です。
嗜好品でピンと来ないのなら塩分という話でもいいですよ。
No19 じゅんさん へ
＞アルコールが害を及ぼすことを承知でそのほかの利点のために
禁止していないのですから、アルコールによるr被害を救済するのは当然では？
タバコについても同様だと思います。
タバコや酒が健康を害して、悪影響を及ぼすなら禁止すればいいだけのことです。
それを上回る利点があるから、禁止されないだけでしょう
禁酒法時代のアメリカを考えていただければ良いかと思います。国による禁止での弊害があまりにも大きく、その害よりマシだからイヤイヤ許可している部分が大きいのではないですか？これだけアルコール、喫煙の害について知識が普及している時代ですから、好きで嗜んでいる方が、その害で疾患に罹るとしたら、自己責任でお願いしたいところです。
その分の医療費負担は、摂取量に応じて自己負担すべきと考えます。
ならばカロリー過剰の人は摂取カロリーに応じて応分の負担を求められるのですか。(^^;
話の流れをさえぎって申し訳ありません。
もし、既に話題に上っていたら申し訳ないのですが、病院側弁護士にも問題があるのではないかと思うのです。そう思ったきっかけは、患者の訴訟サイトで病院側の対応についての不満がたくさん述べられていた事です。訴訟中に期日に間に合わずに弁論が延期などというのは、弁護士の能力不足あるいは怠慢というほかないのではないでしょうか。
病院側の弁護士というのは、不誠実であるほど儲けが大きいのではないかと思います。訴訟を起こされなければ大きな儲けにならないので、訴訟前の患者との交渉は手を抜いたり引き伸ばす。訴訟を起こされた後は、負けたくない病院側が証人集めをし、反論文を一生懸命書いてくれる。訴訟中も期日を引き伸ばしたりして、さらに患者の怒りを煽り控訴を呼び込む。その間に自分は別の仕事に力を入れればよい。そんな仕事でも勝訴率は高く、片手間でハイリターン。
…と、そんな弁護士が実在するかどうかは置いておきますが、誠実に患者と交渉を行い訴訟以前に食い止めるような弁護士ほど儲からないのは、厳然たる事実であると思います。結局のところ、病院にとって真に役に立つ弁護士とは、患者側に付く弁護士よりはるかに「高潔な人」となるわけです。そして、「高潔な人」が求められるシステムは、とうていまともなものではありません。（小松先生が訴訟の対立構造と述べられたのは、このことも言外に含まれたのかもしれない）
なので、病院側としてしなければいけないことは、訴訟を回避する力を評価することかもしれないと思います。誠実に交渉を行い訴訟を回避した弁護士を（勝訴よりも）積極的に評価して、多くの病院で（あるいは医師会で）顧問契約を結び、訴訟を何度も起こされた弁護士は排除する。これで対応が良くなれば、患者側にもメリットがあります。小手先かもしれませんが…
暇人２８号さん：
専門的意見は必要です。なんにもなしに、遠山の金さんのように裁けということではありません。専門家にしか専門的意見は分からないということには与しませんと申し上げたかったのです。現状が容認できないのは私も同じです。
元行政さん：
私の勤めている病院は600床を超えていますが、7年前には平均25日の在院日数が現在では12日程度になってきています。さすがに病床利用率が落ちているので倍とは申しませんが、結構それに近い値です。転院する患者さんは増えていますが、医師の多くは病床利用率やDPCの日数あわせを要求（在院日数を延ばせという要請）には批判的です。
この間、医師数は4割り増しくらいでしょうか。
＞同じベッド数でより多くみることができるようになっているのなら、
＞同じ需要に対する必要な医療従事者数は減るのでは。需要に
＞対して医師が少ないから疲弊しているのはその通りですが、在
＞院日数の短縮や、病床数が多いことなどは関係ないですよね。
ホテルサービスと診療サービスは異なります。年間退院患者数は7千人から1万2千人に増えました。手術数もほぼ倍増です。
同じ需要ではなく、需要は供給の増加に追いついてきました。今の12000人の中の7000人分に供給される診療サービス量は少し減っているでしょうが、それほどで減ってはいません。
先進各国の医療需要（供給）の状況はOECDの統計をご覧になればお分かりだと思いますが、結構差があります。日本は先進各国の間でも需要が大きい国です。
医師200人の病院なら、外来2000人/日、入院患者20000人/年は可能です。もちろん、家庭医やGPと同様の機能を日本の開業医が果たせるかどうかは難しいかもしれませんが、数人での分担した形なら登録制度も可能なのかなと考えています。もちろん地域差はあるでしょう。
＞それで解決できるのは、医療費増加の問題だけでしょう。
＞そして医療側も患者側も愚策のおかげで多大な被害を被るでしょう。
何もしないと医療崩壊がおきる（既におき始めている）のは見えています。それなのにこういうことを（初めてのヒトに）言えるのが馬鹿な人であろうと思います。
じゅんさん：
おっしゃりたいことは良く分かります。ただ、人生のエンドポイントを決めるのは、日本のようなナイーブな社会ではムリのような気がします。欧州で寝たきりの患者さんがいないのは寝たきりになると医療が希薄になるからだということを聞いたことがあります。みた範囲でもそうでした。でも、確かにこの辺を何とかしないといけませんね。
「改革のための医療経済学」でしたっけ、タバコは医療コストをやすくする可能性があるとか長寿は医療費高騰にあまり寄与していないという結論があり、結構面白い本でした。日本のデータが少ないので、多分日本では検証できていないのかも知れませんが。
＝＝＝
自己努力を怠るヒトの医療負担を健康的な人が行わないといけないのは理不尽だというのは、気持ちとしてはわかるような気がします。でもどうなんでしょ。完全無欠の人はいないし。。。でも、健康で収入の高い人は理不尽だと感じていらっしゃるのでしょうね。メディカルセイビングアカウントがいいのかもしれません。
No.25 場末の開業医さん
＞ならばカロリー過剰の人は摂取カロリーに応じて応分の負担を求められるのですか。(^^;
体脂肪率を割り増し算定の係数に使うと良いとおもいます。
例えば正常値が20%と設定すれば、体脂肪20%までの人は割り増し無しで、30%の人は正常値より5割多いので、医療費は5割増しすると。
健康保険の保険料も同様に割り増しにすれば、無駄に肥満しているとそれだけで可処分所得が減るわけで、メタボリック症候群を兵糧攻めにもできると思います。
No.21 暇人２８号さん
＞たばこの場合、それによる弊害に対するコストを考えると、タバコ税を一箱１０００円以上にしないと割りに合わないとの情報を聞きました。（真偽は確かではありませんが）
そこまで重税をかけないのは愛煙家が重税に耐えかねて全員がタバコを止めるという結果を政府が恐れているのだと思いますよ。
国民の健康をタバコの害から本気で守るなら、1本当たり100円ぐらいのタバコ税をかけるべきだと思います。
No.20 Level3 さん
＞その医療費はアルコールを一滴も飲まない方からも出されています．そういった方々は，そのような医療費の使われ方に納得できるか疑問です．
納得できないような人たちはサウジアラビアなどのような厳格な禁酒国に行けば良いのです。
>＞その医療費はアルコールを一滴も飲まない方からも出されています．
>そういった方々は，そのような医療費の使われ方に納得できるか疑問です．
>納得できないような人たちはサウジアラビアなどのような厳格な禁酒国に
>行けば良いのです。
クルンテープさん，
少々一方的な意見ではないでしょうか？
むしろ受益者負担すべきという方が，正当と考えるべきと思われますがいかがでしょうか．
自己の摂生が悪かったつけは自分で払うべきです．アルコール性肝障害にしても，喫煙に起因する各種疾患（COPD, 食道癌，舌癌，咽頭癌，肺癌の一部，etc.）にしてもそうでしょう．癌に関してはそれだけが原因とは言い切れないところもありますが...
No.30 Level3 さん
＞むしろ受益者負担すべきという方が，正当と考えるべきと思われますがいかがでしょうか．
それなら、肥満が原因となっている生活習慣病はたくさんありますから、No.28で挙げたように肥満度を元に割り増しすればよいと思います。
アルコール依存症の人は少数ですから、しわ寄せを喰らった場合は負担の増大は深刻ですけど、肥満をターゲットにした場合対象者は多数（およそ1/3？）なので、ターゲットにされた場合でも負担の変化は少ないです。よってまず受益者負担のモデルケースは肥満をターゲットにすべきだと思います。
＞自己の摂生が悪かったつけは自分で払うべきです．アルコール性肝障害にしても，喫煙に起因する各種疾患（COPD, 食道癌，舌癌，咽頭癌，肺癌の一部，etc.）にしてもそうでしょう．
これは暇人28号さんがおっしゃるように酒税やタバコ税で対応すればよいと思います。医療費への目的税として、アルコール特別税やタバコ特別税をかければよいと思います。
病的な肥満以外のほとんどの肥満は食べ過ぎが主原因ですから、本人の責任そのものです。タバコのニコチンやアルコールのような肉体的な依存性はないのですから。
タバコが止められないのは薬理作用もあって喫煙者だけの責任とはいえませんが、肥満は純粋に本人の責任です。
私はアルコールその他に対して自己責任云々についてはちゃんちゃらおかしいと思います。その反例として、肥満を挙げています。
肥満に対して割り増しをせよとか社会悪だと積極的に主張するものではありませんので、誤解の無いようお願いします。
私は非喫煙者ですが、酒は飲みます。
喫煙者やら酒飲みやらが仮に若死にし、節制し長命な人より医療費がかかるとしても、代わりに、年金受給を僅かしか受けずに死ぬわけです。特に喫煙者の場合、年金受給の差額はかなりの金額になると思われます（喫煙者の平均寿命は非喫煙者より９年余り短いそうですから）。ところが、その分をきちんと相殺した計算を見たことがありません。少々不満です。
私は応分負担の原則には賛成ですし自分の脂肪肝（汗）については自己責任だと思っていますが、それについて金銭負担をやかましく言うならば、計算を緻密にして欲しいと思います。そして、そうやって緻密に計算していくと結局、緻密に出来ないことを悟るのではと疑っています。
ところで、禁煙を広めると長期的にはむしろ医療費が増大するだろうというのはニューイングランド医学雑誌（世界で最も権威ある臨床医学雑誌）に発表された話で、それに対して賛成反対どちらの立場に立つにしろ、「タバコと医療費」を議論しようと言う人は最低抑えておくべき話ですな。
流れを無視して申し訳ないのですが、こんなの見つけました。
http://www.byouin.metro.tokyo.jp/osirase/hokoku/byoukaku01.pdf
＞私の先輩であり、個人的に非常に敬愛していた魅力ある総理大臣の大平さんが、選
挙の最中に倒れて、虎ノ門病院に入られて亡くなった。一国の宰相が、大病院に収容
されながら死んでしまうという国はない。
東京都知事は、大病院では人間は死なないと思っているらしい。
ケネディーの運ばれたパークランド病院は大病院だったのかどうか、
誰か知ってる？
ついでに言うと、いかなるリスクについて層別化しようとも、層別化すること自体にコストが掛かるというのも基本ですな。
例えば保険会社は層別化して掛け金を決めたりするんですが、あれの最大の理由は逆選択（病気になりやすい人こそ入ろうとする）を防ぐ手段だと思います。
No.35 bamboo さま
とちじ、議事録１ページ半ほど言いたいように一気に喋って、即退室してますね。
ちょっと笑ってしまいました
# ゴミレスすみませんです
No.33 Forsterstrasse さん
＞私は応分負担の原則には賛成ですし自分の脂肪肝（汗）については自己責任だと思っていますが、
脂肪肝に関する医療サービスを受けるときは保険診療ではなく自由診療で対処するおつもりなのでしょうか？（揚げ足取りですけど）
脂肪肝になったことが自己責任というのなら、当たり前ですけど。
応分負担というのはめちゃくちゃ大雑把などんぶり勘定で十分でしょう。
先程の私の発言のリンク先をじっくりと読み直してみたら、結構良いことも言っていました。
＞お医者さんというのは、警察官と消防と同じものだと思います。犯罪が起こる、火事が起こる。警察に電話し、消防に電話したら、夜間だから、今日は休日だから行けませんということはあり得ないわけです。
そうなんですよね。だから警察官も消防も出来高払いじゃないんです。
警察や消防には税金を使わず、犯人を逮捕したら、火事を消したら、その都度お金を貰って経営しなさいと言って、成り立ちますか？
でも、救急医療は出来高払いなんです。
ボランティア精神じゃなきゃ、成り立ちませんよ。
>>No.27 てつさんのコメント
>日本のようなナイーブな社会
表面上ナイーブなだけですよ。
交通事故で人が死ねば、その人が生きていた場合の金銭的価値を算出して
お金で補償してもらうことが、日本の社会には根付いています。
命が地球より重い。命の対価は命だなんてなったら、
「目には目を、歯には歯を」の精神で、相手をひき殺しても罪に問われない
社会になっているはずですもんね。
ところで、イスラム教を信仰する人たちって、医療の結果が悪い場合は
どう対応しているのかな?
>>No.33 Forsterstrasse さんのコメント
>喫煙者やら酒飲みやらが仮に若死にし、節制し長命な人より医療費がかかるとしても、
>代わりに、年金受給を僅かしか受けずに死ぬわけです。
医療費だけではなく、年金も介護も社会保障ですから、
医療・年金・介護のトータルで考えたほうがいいですよね。
健康保険料も国民年金も介護保険料も日本では税金と一緒ですから。
税負担感を和らげるために名前を変えているだけでしょ。
>>No.20 Level3 さんのコメント
>>No.21 暇人２８号さんのコメント
リスクに応じた保険料なんてしたら、それこそ大変なことに・・・
不摂生な人の分までという考えがあるのはわかりますが、それを含めて
日本の社会が成り立っているのです。
社会保障で何を守って、何は守らなくていいのか。
それを、いいかげんにはっきりさせないといけない。
例えば、医療なんて受けれなくてもいいから、年金が多いほうがよくて、
病気になったらそれで終わりでもいい、おいしいもの食べてたい人もいるかも？
医療も介護も年金も、社会保障なんだから、
それぞれのおいしいどこどりできる人と、それぞれのまずいとこばかり組み合わさる
人を作り出すよりも、トータルで平均的な社会保障を提供できる方法が
編み出されないといけないのでは？
>>No.23 元行政さんのコメント
>摂生の重要性に比べれば持って生まれた部分など小さいです。
そうですか？
そうは思いません。
さまざまな疾患は、環境因子と遺伝因子で決まると思います。
疾患によって、割合には差があるでしょう。
現時点で、その割合が推定できるものに対してだけ、リスク応分なんていう
ことをしてもいいのかなぁ？
１０年後には正反対になっているかもしれませんよ。
日本という国が母体となって行う社会保障では、
個人のリスク応分なんて考える必要はないと思います。
もし、国として考える必要があるとしたら、
感染症が蔓延しないように、下水道を整備したり、ごみ処理をしたり
衛生環境を向上させること。
たとえ、危険があっても社会全体に利益があれば、予防接種などで
感染症の蔓延を防ぐこと。
そして、食生活・アルコールやタバコ・塩分過剰摂取に注意を促すこと。
そういうことではないでしょうか？
塩分に関しては、もし少ないほうがいいのであれば、
外食産業とかに塩分規制をすれば、だいぶ環境はよくなると思いますよ。
国がすることは、環境整備だから。
特定のリスクに応じて、負担を増やすのは、
国がすることではなさそうな印象を持っています。
そういうコストをかけるなら、他のことやればいい。
多くの依存症は進行性の精神病なんですけど……
アルコール依存症を例に取るなら飲酒欲求を押さえられる薬なり治療法ってないですよね？
なんというか……。うつ病は怠け病みたいなことをお医者さんがいっているとおもうとがっかりです。
>No.39 bamboo さん
>でも、救急医療は出来高払いなんです。
>ボランティア精神じゃなきゃ、成り立ちませんよ。
出来高払いそのものは原価を補うことができるのであれば、非常にいいシステムです。
問題は価格設定にあります。
消防や警察こそ、消防団や自警団のようなボランティア精神（社会防衛精神かも）に基づくものだと思います。予算で管理する病院の多くは国際的に見るとうまくいっていないような気がします。
＞No.40 じゅんさんのコメント
＞交通事故で人が死ねば、その人が生きていた場合の金銭的価値を算出して
＞お金で補償してもらうことが、日本の社会には根付いています
結果としてそうなっているのは同意ですが、気持ちの上では根付いているかどうかは疑問です。被害者側は、自分たちはこんなに傷ついているのだから、加害者もひどい目にあうべきだという感情を感じることが多いです。医療過誤のトラブルでも補償金額を言い出すタイミングは非常に難しいものです。
ノロ病み上がりに転勤予定が重なりフェードアウト気味の老人の医者です。高齢者医療費の問題につき一言。
フリーアクセス禁止を提言 国保中央会が後期高齢者医療制度で
http://times-net.info/news/2006/12/post_467.php
国民健康保険中央会は25日、2008年４月からスタートする後期高齢者医療制度体系について、フリーアクセスを禁止するとともに、支払い方式は出来高と人頭払い（人数に応じた定額払い）を組み合わせることを提言した。提言によると、後期高齢者はかかりつけ医を決め、基本的にはまずかかりつけ医しか受診できないようにする。かかりつけ医の報酬は登録した人数に応じた人頭払いと、定額部分で評価しきれない部分を出来高として支払う方式とする。これらによって、「効率的で医療提供と後期高齢者のＱＯＬの向上などが期待できる」としている。
超高齢者、悪性疾患末期と言った患者について、当院でも年間数例ご家族の希望から「苦痛除去以外の延命的処置を一切行わない」で看取るという患者さんがおられます。苦痛のない場合一般的な身辺のcare以上のことを行わないまま亡くなられる場合、コストおよびスタッフの労力的には慢性期長期入院患者とほとんど変わらないものと思われます。全般的に見ても急性期病院と比べれば高額医療にてレセプトの注釈を要するという症例は格段に少ないですが、これらはいずれも家族の同意に基づく現場医師の個人的判断に依存している事例にしか過ぎません。
いずれも長患いの方々が多いこともあり、ご家族からは感謝されつつお帰りになられたわけですが、こうした看取り方を行えるのは長いかかりつけの互いに信頼関係のある患者（より正確には相互信頼関係のある家族でしょうか）に限られるというのが現状です。超高齢者の終末期医療についてはそろそろ一般的診療のガイドラインからは別枠で何かしら公的な基準が必要なのではないかと感じていますが、全身状態の個人差が著しく異なるという高齢者の特徴から一律年齢による受診制限の導入には慎重にならざるを得ません。
No.27 てつさん
＞7年前には平均25日の在院日数が現在では12日程度
１２日というのは大変立派な数字ですね。しかし読んだ一般の方が誤解しそうなので、詳しく述べさせてもらいますと、１２日にするために多くの患者を下請け病院に出して達成した数字のはずです。どの時点まで入院治療が必要かということは相対的主観的なもので絶対はありませんが、その病院を退院（又は転院）する時点の、患者の回復度は明らかに違うはずです。その在院日数をとってそのまま２倍となったとするのは利用率の低下を考えなくても簡単に成り立つ話ではないはずです。
＞同じ需要ではなく、需要は供給の増加に追いついてきました
先生は供給があれば需要が生まれる。生まれた結果今２倍の症例数をみているというお考えのようですね。
私は、これは単に、他の病院がおこなっていた初期治療の部分が、分業化が進んで先生の病院に集まっただけだと思います。（もちろん司法による転送の推奨も原因の一つでしょうが）
分業による効率化はもちろんいいことですが、需要の量≒医療の質です。他の国より需要が多いことを問題にするよりも、圧倒的に供給が少ないことを問題にすべきだと思います。
＞医師200人の病院なら、外来2000人/日、入院患者20000人/年は可能です。
この程度みれば済むという話は、現時点の高度医療に送られてくる患者を考えての話だと思います。しかしこれは現時点でプライマリケア医では対処できないが、中途半端な程度の（集約化でなくなるはずの）病院がある程度吸収してくれていたから成り立つ話であることに気付くべきです。プライマリケア医は肺炎程度でもその病院に送ってくることになるんですよ。
＞＞それで解決できるのは、医療費増加の問題だけでしょう。
＞＞そして医療側も患者側も愚策のおかげで多大な被害を被るでしょう。
＞何もしないと医療崩壊がおきる（既におき始めている）のは見えています。それなのに
間違った意見に対して、別に対案を立てなくても批判は問題ないでしょう。
とるべき対策はすでに多くの人間がわかっていることです。供給の増加と、それに比例した医療費の増加のはずです。医師を増やすことは時間がかかりますから、パラメディカルを増やすことでもいい。とにかく供給を増やすことです。病床減による効果は、結局必要な需要の切り捨てになるだけでしょう。
No.41 アル中さん
精神病の範疇に入れば、鬱や統合失調症と同じ扱いをするべきとか、してもらえるとか考えるのは誤りです。同じと考えるならば、アルコール依存症は、先ずどんどん措置入院させるべきでしょうね。（そういうシステムはありませんが、措置入院させた方がいいと考えられる場面はたくさんありますけどね）
それから家族に家の中の酒を捨てさせたり、患者に酒を買う金を持たせないというのも、一つの治療ですよ。医療費が上がるというのも、広い意味での治療法でありえます。
No.42 てつさん
＞出来高払いそのものは原価を補うことができるのであれば、非常にいいシステムです。
＞問題は価格設定にあります。
言われてみればその通りですね。
ドレ医根性が染みついているので、そのような価格設定なんて、思いつきもしませんでした。
医師を当直ではなく、交代制にしてもペイする価格って、どれくらいになるんだろう。
自警団、消防団については、そのような地域に住んだことがないのでコメントはパス。
石原都知事も念頭になかったと思います。
No.40 じゅんさん
＞そうは思いません。さまざまな疾患は、環境因子と遺伝因子で決まると思います。
疾患がなければ長生きができると考えていること自体誤りです。私やＬｅｖｅｌ３先生のニュアンスが伝わってないみたいですね。
＞その割合が推定できるものに対してだけ、リスク応分なんていうことをしてもいいのかなぁ？
生命保険でもすでに市民権を得ている話ですよ。
＞１０年後には正反対になっているかもしれませんよ
根拠のない空想を論拠にしても議論にはなりませんよ。
＞特定のリスクに応じて、負担を増やすのは、国がすることではなさそうな印象
コストなどかからず、国がしてはいけないという理由はありませんよね。負担を増やすこと自体が環境整備になるのではありませんか？
> No.35 bamboo さん
あの都知事は馬鹿だからヒトのいうことを理解しようとしないのです。まあ、無視した方が賢明ですね。
産経新聞からです。厚生労働省も医療訴訟に関してもっと真剣に取り組んで欲しいものです。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20061226-00000017-san-soci
平成１２年から１８年３月までに刑事判決のあった医療過誤事件の３分の１は、医師など個人の刑事訴追の妥当性に疑問があったとの研究結果を、東京大学医療政策人材養成講座の研究班（筆頭研究者・神谷恵子弁護士）がまとめ、２５日公表した。研究班は、刑事訴追が妥当でない医療過誤事件は、行政が責任を果たす規定を設けるよう、厚生労働省に提言した。
研究班は、判決文を入手できた１８事件について、非難に値する事件か、処罰が適切かなど大きく５項目で評価。各事件ごとに、医療側、患者側などさまざまな立場に立つ研究班のメンバー７〜１３人が出した評価点を平均化した。
その結果、６件が、刑事事件として非難すること、医療従事者個人を処罰対象とすることの双方に、否定的結果が出た。これらは病院の医療安全体制に問題のある事件だった。逆に大半の評価者が双方とも肯定的だったのは２件だった。
研究班は「刑事事件として扱うべき医療過誤事件を絞り込み、刑事事件として妥当でない事件は適切な行政処分で再発防止に努めるべき」と提言している。
>No.45 元行政さん
ちょっと退院患者データベースをまわして調べてみました。
退院患者中の転院患者の割合は殆ど増えていません。
診療科ごとでみると、整形外科は確かに転院患者が増えています。
外科は、手術患者の退院患者中の転院患者は増えていません。
ふむふむ。
それと私の申し上げている対策は、急性期医療の供給増を短期的に果たすためのものです。
ランチェスターの法則からも多分こうしたほうがいいかなと。
自分自身でも、どこかの田舎の病院に行かないといけないとするとこういう病院であれかしと思うものです。それを実現するには、統合しかないのではないかと。
医師を集めるためには、当直が少なく、その翌日は休めて、スタッフが多く、それなりの患者数もいて、子供が病気でもなんとかなって、トラブルのときは組織的にバックアップしてくれる、そんな病院がたくさんほしいなぁと思います。
ともかく金と人をといわれても実現できますかねぇ。もちろん、ひとつの病院だけを救えというなら、それでできますが。ミクロとマクロは違うということはお分かりですよね。
単なる肺炎の患者さん。確かに悩ましいところではありますが。
雪に閉ざされるところはどうするのか。うーん。ホテルではいけませんか。安いやつ。病院の隣に。地下通路でも作って。アメリカ風過ぎ？