東大病院で二重の医療事故 １０代の重症心臓疾患患者に（asahi.com 2007年02月20日16時11分 キャッシュ）
東大病院：管抜け出血、呼吸器を誤使用 １０代患者、意識不明に（毎日新聞 2007年2月20日 東京夕刊 キャッシュ）
患者が病床から転落、翌日も医療ミスで重体…東大病院（2007年2月20日14時38分 読売新聞 キャッシュ）
エントリ
トラックバック(0)
トラックバックURL: http://www.yabelab.net/mt4/mt-tb.cgi/2248
いろんな話題をぼちぼちと。。。
早速ですが、医療過誤かどうかわからないのに読売は「医療ミス」という言葉を使っていますね。マスコミは相も変わらずってところでしょうか。
これが過誤かどうかの調査はこれからわかることです。むやみやたら「医療ミス」という言葉を使うのは脳のレベルが低いことの証です。
ちょっと怒りモードに突入していたので誤字だらけで済みませんでした。
「これが過誤かどうかの調査はこれからわかることです。」
→「これが過誤かどうかは調査が始まってはじめてわかることです。」
しかし、もしマスコミの人達がこれを見ていたら猛省して頂きたい。読売新聞は日本語ができないやつの集まりか？
＞ No.1 yama さん
「医療ミス」の定義をどうするかとか、責任の主体をどう捉えるべきかといった問題は色々あるのでしょうが、報道された「人工呼吸器を作動させるのを忘れた」という事象が、広い意味での「医療ミス」にも当たらないという現実的な可能性はあるのでしょうか。機器が使用直前に突然故障したかも知れないとか、そもそも報道自体真っ赤なウソである可能性があるとか、そういうことですか？
それにしても、「脳のレベルが低い」というのは、なかなか過激ですなー。
マスコミの方がおられたら、ROMに徹していないで、ぜひ発言をしていただきたい。
マスコミの方は、「医療ミス！」とセンセーショナルに記事にしておいたほうが、社の利益につながるので、不適切な表現とわかっていても、あえて「医療ミス」という言葉を使っているのではないですか？
あるある事件なんて、きっと氷山の一角のそのまた一角に過ぎないだろうと邪推する今日この頃です。
”脳のレベルが高い”人のコメントはすばらしいですね。
> No.3 FFF さん
つまり、呼吸器の単純な忘れなのか、つけたはずなのに機械が動作しなかったのかわかりませんよね？まだ過誤とは断定できないわけです。
> させるのを忘れるミスを重ねていた
これは読売新聞の完全なミスですね。それとも誤植ですかね？
「医療ミス」という言葉に対する反応に、別エントリでのモトケンさんの発言に近い雰囲気を感じることがあります（気分を害したら申し訳ありません）。
ともあれ、読売の記事内容は、「伝言ゲーム？」と思うくらいpoorな内容です。
記者の「○○のレベルが低い」という評価は、まあ、妥当と思います。
朝日は、「ミス」という言葉を、病院側の発言として巧妙にもぐりこませています。
この中では、毎日が最も状況を理解して書かれていると思います（別に味方しているわけではないですが）。
話の内容から，推定しますとベッドからの転落でVAD(補助心臓)もしくはPCPS(経皮的心肺補助装置)の接続管が外れて大出血し，循環が途絶したため脳障害が生じたのでしょうね．
不思議なのはこのような状態の患者さんなら深鎮静の状態のはずですから自分で動くことなどなく，ベッドから転落するという状況が考えにくいのですが...
もしかすると補助心臓が順調に動作していたために鎮静も必要のないレベルだったのかもしれません．
２つめの，人工呼吸器を3-4分スタートしていたかったのが事実すると「ミス」かもしれませんが，移送中は100%酸素で換気されていたはずですから，これが致命的な状況を作ったとは考えにくいでしょうね．SpO2をモニターしていたようですから，下がった時点ですぐに気付いているはずですし...
最初のエピソードが問題なんですが，状況がはっきりしないことにはそれ以上のことは言えません．２回目のものは実際の実害という意味では害があたっとはいいにくいレベルのように思えます．
Level3さん
＞最初のエピソードが問題なんですが，状況がはっきりしないことにはそれ以上のことは言えません．
エアマットを敷いたため手すりが転落防止の役を果たさなかったわけですが、まぁ、このくらいなら大丈夫だろうとスタッフが考えるのも無理はないほど、手すりの高さが残っていたのかも知れません。手すりよりマットが高かったとすると、不注意ということになり、今後、再発防止のためのチェック項目のひとつにはなるでしょう。
＞２回目のものは実際の実害という意味では害があたっとはいいにくいレベルのように思えます．
「待機モードのまま作動させず」（朝日）
「スタッフが酸素を供給するスイッチを入れ忘れ」（読売）
「呼吸器が待機モードになっていた」（毎日）
この事例で実害はなくても、素人としては、おいおい、と言いたくなります。
「医療ミス」と言っていいのではないでしょうか。
>「医療ミス」と言っていいのではないでしょうか。
それはそうですが，ひとつの「ミス」をカバーするためにいくつものチェック機構が作られているわけで，この事例ではそのチェックに引っ掛かって問題が生じる前に対応されています．
こういったものを「すべて報道機関が医療ミスといって騒ぎ立てること」に違和感を覚えます．
あなたたちは「ミス」しないのですか？
誰でも「ミス」を犯します．もちろん個々の「ミス」を減少させる努力は大切ですが，それをカバーできる機構を持っていることもまた大切です．
他人の犯したカバーされた「ミス」まで「鬼の首でも取ったかのように騒ぐマスコミの態度」は如何なものかと思います．
補助循環装置の管が外れるというのは重大な事故ではありますが...
Level3先生
＞それはそうですが，ひとつの「ミス」をカバーするためにいくつものチェック機構が作られているわけで，この事例ではそのチェックに引っ掛かって問題が生じる前に対応されています．
東大病院の発表では、
「５． 現在鎮静のための薬剤を使用しているため、意識の状態はまだ判断ができません。酸素飽和度の低下による患者様への影響については、今後も慎重に経過を観察していくことが必要な状況です。」
ということですので、「問題が生じる前」かどうかはまだ不明では？
朝日と読売の２誌で別人のことについて書いたのではないかと思われるほど、内容が違うのが何とも・・・
朝日
読売
操作ミスの内容や作動しなかった時間まで違うってどういうこと？
で、人工呼吸器については
朝日の記事が正しいとすれば
これは人工呼吸器について医療ミスではあるものの、脳にダメージをもたらした可能性は低く、本質的には予想外の補助循環装置自己抜去が問題である。
読売の記事が正しいとすれば
人工呼吸器の操作について論を待たないほどの重大なミスであり、脳にダメージをもたらした原因の一端となっている可能性がある。
だと思います。
どっちかにしてくれ・・・
毎日のを見てませんでした。
３〜４分というのは人工呼吸器が動作していなかった時間ではなくSpO2が９０％以下であった状態のことなんでしょうか。これが事実なら人工呼吸器についてもミスと言われても仕方ないかな・・・。
東大病院の発表内容を見ると毎日の記事が一番近いような。
「４． 転落事故の翌日に、補助人工心臓の再植え込み術が行われました。手術が終了し、純酸素で換気された状況で集中治療室に帰室した後、人工呼吸器に接続されましたが、人工呼吸器がスタンバイモード（電源が入っていて設定はできるが実際に動作はしていない状態）のまま換気されない状況で、動脈血の酸素飽和度が90%以下の時間が約3〜4分間ありました。ただし，循環は補助人工心臓で維持されていました。瞳孔や対光反射の状態に対しては、酸素飽和度の低下の影響は見られませんでした。 」
http://www.h.u-tokyo.ac.jp/news/news.php?newsid=190
このケースの場合、ミスとされる事故が連続して起きているのが気になるところです。医療には素人の自分は事故の起きた背景が知りたいと思う次第。
例えば、医師や看護師の勤務状況（当時の受け持ち患者数など）とか。
一番最初のベッドから落ちたのは過誤の可能性は低い（管理ミスをとわれる可能性はなくはないですが）と思います。ちょっと目を離した隙に、とも考えられるからです。
二番目の呼吸器に関しては過誤（ミス）の可能性が高いけど断言できないと思います。
いずれにしてもミスと断言するマスコミ（今回は読売）に非常に悪意を感じます。出なければマスコミとしてのレベルが幼稚園児波に低いといわざるを得ません。事故と過誤（ミス）の区別もつかないのですから大人のレベルではありません。
＞yama様
じじい様が呈示された東大病院の報告書を見てみたのですが、どういう状況でこれはミスではないとお考えになりますか？ちょっと私には想定できないのですが・・・。
前にも述べましたが、機械の故障はあり得なくはないでしょうか？本人たちが証人として出て「スイッチ入れ忘れました」というのであればともかく、内部調査だけですからミスと断言はできないのではないでしょうか？
追加です。
少なくとも東大の正式な発表（誇張や捏造があったとしてもこれが一番真実に近いのではないでしょうか）には「スイッチを入れ忘れた」なんて一言も書いていません。これが「ミス」と断言仕切れない根拠です。
まあ、実は私も担当者が忙しいか気が動転していて単にスイッチを入れ忘れただけかな？って思いますけど、あくまでも想像の域を出ません。
＞yama様
仮にスイッチを入れて動作しなかったとしても、これを７〜８分気づかないままでいた、しかもＳｐＯ２が９０以下であるのを３〜４分放置していたとなれば、これは立派なミスでしょう。
人工呼吸器は繋いだらそれで良しというものではなく、繋いで気道内圧、一回換気量など設定をチェックするのが基本です。チェックを怠っていればこれは立派なミスです。仮に繋いで動かなかったとすれば、直ちに手動換気に切り替えるべきですし、そうしなかったとすれば弁解の余地がないと思います。
>動脈血の酸素飽和度が90%以下の時間が約3〜4分間ありました。
>ただし，循環は補助人工心臓で維持されていました。瞳孔や対光反射
>の状態に対しては、酸素飽和度の低下の影響は見られませんでした。
SpO2が90%を切ってから3-4分も経てば通常はSpO2は非常に低い値になります．50を切っていても不思議ではないでしょう．いくら補助循環を廻していても人工肺のない回路なら，低酸素の影響が見られないということにはならないはずですが...
そうだとすればfollowできていない「ミス」ということになります．
前言を撤回しなければなりません．ほんとに正しい情報が得られるまでコメントしない方がよさそうですね．
> No.20 僻地外科医 さん
普通はアラームが鳴りますよね。でもアラームが鳴らなかったらどうでしょうか？いずれにしても個人的には可能性は低くてもあり得ると思います。
＞yama様
アラームの問題ではありません。人工呼吸器を繋いだときにチェックしなかったと言うことは状況からして紛れもない事実だと思います。アラームは目安に過ぎません。
人工呼吸器を繋いで動作チェックをしたにもかかわらず、人工呼吸器が動いていなかったという状況が私には想定できない・・・と言うことを言ってるのですが。
> 人工呼吸器を繋いで動作チェックをしたにもかかわらず、人工呼吸器が動いていなかったという状況が私には想定できない
確かに動作チェックをしますね。それはわかっています。ご存じのように普通は実際に作動させる前にテストもしますしね。
私としてはチェックをしてもその後、呼吸器が動作不良を起こすという可能性も捨て切れませんが・・・（とは言っても、何度も言うようにスイッチの入れ忘れが一番可能性があるかなと思いますけど、そう断言されても、という気はします）。
ただ、私としては原因もわかっていないのにミスと断言する方が危険だと思います。言い逃れに聞こえるかのしれませんが、何となく納得できないし、かといってミスと断言できない他の根拠はあるか、と問われても論破できる自信はありません。しかし、今まで想定外の事故原因が起きている事実もありますから、ミスだと断言することの方が危険とは思います。そういう意味で自分の説を引っ込めることは今のところはしません。自分の想定していない範囲で起こる過誤では無い事故も起こりえるわけですから。
きちんと原因を追及し、それで議論すべきだと思います。そういう意味でマスコミが安易に「医療ミス」という本来日本語ではない定義がよくわからない用語を使用するのは許せないのです。特にマスコミは医療事故と医療過誤の区別がついていないで一緒くたに「医療ミス」という誤解を招くマスコミ語を用いていますから。
「医療ミス」という言葉につい我を忘れて反応してしまう一人です（＾＾；
言葉はともなく、ひとつだけ情報提供。昨年秋、福岡で行われた日本救急医学会で、大阪大学の中島和江氏（医療リスクマネージメントの専門家）より、大阪大学附属病院心臓外科でもおなじような事故があり、その際の病院の対応のあり方に関しての発表がなされています。
報道のケースは、翌日再手術したのなどの記載その他から、推測するに
PCPS（経皮的心肺補助装置：percutaneous cardio pulmonary system)ではなく
VAD（補助人工心臓：ventricular assisted device)が装着されていたのではいかと思います。 前者であれば、足のつけねに太い送血管と脱血管がはいるのでとても動けたもんじゃありませんが（寝返りも絶対できない）、後者であれば、落ち着きさえすれば、機械をごろごろさせて独力歩行さえ可能になります。
大阪大学のケースでは、VADが装着されていて、管のコネクター部分がいきなり外れて心肺停止から患者死亡にいたったケースのようです。すぐに、事故発生後、病院で会議を開き、警察報告と記者会見を開いたといっていました。（なんとかネットからそのソースを探す努力をしたのですが、見つかりませんでした。）。
もしかしたら、今回のケースが阪大と同様の事故パターンであったとすれば、転倒に関する過失の有無はともなく、チューブが外れたというトラブルは、チューブやコネクタなどの強度の問題の部類に入るような気がします。器材の設計構造上の問題ならば、一概に医療機関だけが、ミスしたから悪いというような印象を与えかねない安易な報道記事はいかかがなものかと思います。
先進高度医療になればなるほど、こういった類の医療事故がおきやすくなり、その発生メカニズムも複雑になります。 慎重に表現と内容を考慮した公平な報道をお願いしたいものです。
仰るとおり、医療事故と医療過誤は区別すべきですね。
航空事故の場合、ヒューマン・ファクターに原因があることが多いのですが、その場合でも、パイロットのミスもあれば、ミスとはならない場合もあります。
しかし今回の場合、暫定的にせよ、病院が調査したうえでの発表であり、それを受けての、「作動させず」とか「スイッチの入れ忘れ」とかの報道でしょう。基本的に、病院側も「ミス」と捉えているのではないでしょうか。
ミスの原因はこれから明らかにされるでしょうが、現段階でミスと報道すること自体に大きな誤りはないのではありませんか。
残念ながら、人はミスをします。ミスを糾弾すればミスは減るかというと、そうでもありません。それよりも、ミスは必発で、誰にでもあることを踏まえて対策が取られるべきなんです。
通常業務というのは、頭を使ってやっているのではありません。単なる反射でやっているのです。だから、いつもと違う状況になれば、反射は正常に働きません。もちろん、今回の症例は、関係者にとっていつもの状況ではなかったでしょう。事故の当事者の一員だったのですから。
重要な確認は反射的にではなく、きちんと意識的に行う必要があります。そのためには、指さし点呼が良いと思うのですが、格好悪いので誰もやりません。純笑気が起こりうる麻酔器を使っていたときは、私もやっていたのですが、今はさすがにやらなくなりました。
でも、復活させるべきだと思うなあ。
ｂａｍｂｏｏ先生
＞残念ながら、人はミスをします。ミスを糾弾すればミスは減るかというと、そうでもありません。それよりも、ミスは必発で、誰にでもあることを踏まえて対策が取られるべきなんです。
医師の方々には、「ミスはなくせない。ミスを糾弾しても仕方がない。」こうしたコメントをよく見かけます。
前にも書きましたが、ミスには２種類あります。
やるべきことをやっても発生してしまうミス（必ずしもミスというべきものばかりではないかもしれませんが便宜上まとめてミスといいます）と、やるべきことを怠ったことで発生してしまうミスの２つです。要は「やるべきことを怠る」という「故意」と「ミス」との複合形とでもいいましょうか。これらは区別して考えるべきではないかと思います。
医療事故の多くは前者かもしれません。信号無視や過度のスピード違反による交通事故などが後者の代表でしょう。少なくとも信号無視や過度のスピード違反自体は故意です。もし万が一無意識に信号無視や過度のスピード違反をしてしまう人がいたとすれば、ドライバーとしては凶器に近い、危険極まりない存在ですのでは自動車を運転してはいけません。
前者の場合は全くおっしゃるとおりで、やるべきことをやった後でなおかつ起こるものをそれ以上意識できるわけはないので、糾弾しても無意味ですが、後者の場合は少なくとも「怠る」という点においては故意なので、糾弾の意味がないとは思えません。「怠る」という「故意」を、「仕方がないもの」と片付けてしまえばモラルハザードの原因ともなります。なお、私のここでいう「糾弾」は、刑事責任と言う意味ではありませんし、ミスそのものではなく「怠る」ことに対するものですので、誤解なきよう。
医師の皆さんは性善説に立たれているので、「怠る」ことにも何らかの止むを得ない理由があるはずと考えられるのかもしれませんが、今回の件が仮に単純なスイッチの押し忘れが原因とすれば、バタバタしている中での押し忘れ、押し間違い自体は防ぎようがないミスかもしれません。しかし、動作チェックそのものを怠るのは止むを得ないこととはいえません。動作チェックが１時間も２時間もかかるものならともかく、通常秒単位で終わるようなものを「怠る」ことに正当な理由があるとも思えません。
そもそも動作チェックは、そうした押し忘れやマシントラブルによる被害を防ぐための予防策とでもいうべきものでしょうから、そこを怠ってしまうのであれば、いかなるセーフティ機構をつけても怠る惧れがあるのですから、結果は変わらないでしょう。コスト面等全てを考慮すれば、最終的にはどこかで人のモラルに頼らざるを得ないと思います。
人間は楽な方に流れたがる動物ですので、「スイッチさえきちんと押せば、動作チェックなどしなくてもトラブルは起きないだろう」という個人（又は組織）のモラルの低下が、まさかの時のカバーをできなくしてしまいます。本来は、モラルの低下が事故につながる前に叱ってあげられればいいのですが、事故の前にはなかなか気付けないものです。
ミスを見越した予防策をシステム的に組み込むべきことはいうまでもありませんが、システムだけに頼ってモラルを置き去りにしては、システムだけでは防げない大きな事故を起こしてしまう可能性を高めるだけだと思いますです。
> No.26 きとら さん
私の知っている限り、東大の正式な報告文章で「スイッチの入れ忘れ」と明言しているソースは見あたりませんでした。
いずれにしてもミスと明言するのは明らかになっていない今、問題ありと私は思います。
http://www.h.u-tokyo.ac.jp/news/news.php?newsid=190
もし、東大の発表の中にスイッチ入れ忘れという文章があれば教えて頂ければ助かります（マスコミの発表は当てになりませんからソースにはなり得ません）。
じじいさんへ
怠ることを無原則に許容しろって言っているわけではありません。それでも注意を怠ったミスが起きるので、、ダブルチェックなどが必要なのです。たとえどれだけ注意しても、うっかりミスがあり得ます。だからフェイルセーフという概念があるのです。もちろんうっかりミスを無くすような教育やシステムは必要です。
医療では、他の業種では考えられないほどミスを犯しやすい環境です。私も５７時間勤務をしたことがありますが、命を預かる職種としては法外でしょう。もちろん自分の意志で帰ることは出来ません。ミスに対して厳しい対処が必要だというなら、まずは環境を整えるべきだと思います。
ミスを起こしやすい環境をそのままにして、ミスが起きたら厳しく糾弾するというのはフェアじゃないと思いませんか。ちなみに、リスクマネージメントの講習を受けたとき、最初に教えられるのは、ミスを起こした人を責めてはいけないと言うことです。
じじいさんは医療安全の講習などに出たことはおありでしょうか。
じじいさん
おっしゃるとおり、過誤（あえてミスという言葉は誤解の原因となるので使用しません）は仕方ないではすまされません。しかし、�仝彊�を追求する、��医療現場を萎縮させない（これは現在の産科が示しているように回り回って患者が損をすることになります）という観点から見ると刑事罰は好ましくないとほとんどすべての医師が考えています。
では、全く罰を与えなくても良いのかというとそういうことではありません。普通の神経の医師なら患者が死んだことで相当参ります。人によっては数日間夢に出てきたり、ご飯が食べられないくらい悩みます。そして悔やみます。家族になんと言って良いかわからないくらいです。かの大野病院事件（これが過誤かどうかは、私は過誤ではないと考えていますが）の主治医は命日に参ったと言います。それくらい心に焼き付きます。それだけでも相当罰を受けたと言えるでしょう。
そして行政罰が下ります。免許停止などです。ただ、これについては私は過誤が認定できない事故については適用すべきでないと考えています。ここまでは容認できますが、次については私個人の考えとしては容認できません。
さらに行政罰前や裁判前に原因が明らかになっていないにもかかわらず勤務先をクビになったりします。これはどう考えてもおかしいことですが、現実です。
おまけに現代日本では刑事罰が加わります。これによって犯罪人になってしまうばかりか、事故原因究明の場での証言が得られなくなったり、他の医師たちに影響を与え、医療崩壊へと進むことになります。こういうことがかなり前から現場の医師たちは認識していたにもかかわらずマスコミや国は医師の声を無視してきました。産科崩壊はこうした日本国民の愚行のツケとも言えるでしょう。
但しすべて刑事免責にするのかということについては私は反対です。特に職場環境が充実していて（例えば週40時間以下の勤務で勤務中はかなり余裕があるなど）起こした救急以外の投薬ミスや左右取り違えミスなど、リピーターによる医療過誤あるいは医療事故などは個人的に刑事でも良いと思っております。もちろん故意の殺人は言うまでもありません。
＞ＥＲ医のはしくれ様
東大の事故報告を読む限りではやはりＶＡＤのようです。というか、ＰＣＰＳが入っていた状況で、接続事故抜去->再手術でＶＡＤに変更というのはそもそも考えられないでしょう。ＰＣＰＳが入っていたなら人工呼吸器誤作動でも９０以下にもなるＳｐＯ２の低下は考えられません。
なお、報道云々はともかく、当事者としてならばこれは医療過誤と認める方が良いかなと思います（事実東大もその方針のようですし）。過誤があったことを過誤と認めるというのはやはり重要でしょう。
それをどう報道するかはyama様がおっしゃるとおり、また別の問題だと思います。３誌を読んでも別の人のことについて書いてあるのかと思うぐらい内容がまちまちですし、その辺はもっとしっかりしていただきたいというのは私も同じです。
「今の行政やマスコミの姿勢は、まるで魔女狩りの感さえある。「角をためて牛を殺す」風潮といってもよかろう。システムが大規模化・複雑化している高度技術社会においては、誰かを血祭りにあげても、根本的な安全対策にはならない。」（柳田邦男『死角 巨大事故の現場』）
これは１９８２年の発言です。マスコミの姿勢は相変わらずですね。大淀病院の事案はまさに魔女狩りのような報道ぶりでした。
しかしマスコミにも功の部分があります。騒ぎ立てれば、騒ぎ立てられた側は何らかの対応をとらざるを得ません。萎縮医療に陥るか、より高度な医療を目指すかは医療の側の問題ではないでしょうか。
大淀病院報道のその後は解りませんが、周産期医療に警鐘を鳴らしたという意義はあると思います。対策が取られつつある、と期待しています。
ｂａｍｂｏｏ先生
＞怠ることを無原則に許容しろって言っているわけではありません。それでも注意を怠ったミスが起きるので、、ダブルチェックなどが必要なのです。
＞ちなみに、リスクマネージメントの講習を受けたとき、最初に教えられるのは、ミスを起こした人を責めてはいけないと言うことです。じじいさんは医療安全の講習などに出たことはおありでしょうか。
私のコメントをもう一度よく読んでいただけるとありがたいのですが、「私のここでいう「糾弾」は、・・・ミスそのものではなく「怠る」ことに対するものです」
「ミスそのもの」を責めるのではなく、ミスを生み出す要因となった「チェックをおろそかにする」という「懈怠行為」を責めるべきといっているのです。むしろヒヤリハット事案の中の幸いにもミスにつながらなかった「懈怠行為」こそ最も厳しく責められなければなりないかもしれません。ミスを起こしてからでは遅いのですから。指差し確認は医師としては格好が悪いと感じられるかもしれませんが、その基本に忠実な愚直さこそ患者としては好ましく、格好いいのではないかと思います。
ダブルチェック制度にしても、モラルハザード（又は馴れ合い）でおろそかにされれば何の意味もありません。１人が怠るということは、忙しいという状況は共通でしょうから、２人ともが同時に怠っても何も不思議ではありません。
ミスを責めるだけの危機管理はありませんが、懈怠行為によって発生したミスについて、フォロー対応が終了し落ち着いた後も、「本人も傷ついてるだろうからそっとしておこう」と放っておくことの方が「ミスの原因となった懈怠行為を追及し必要があれば叱って反省を促そう」とすることよりも効果的であるという根拠はあるのでしょうか。
残念ながら、医療安全講習には結局出ることはできませんでしたが、そうしたことを詳細に教えてもらえるのであれば、出とけばよかったと後悔しています。
＞ミスを起こしやすい環境をそのままにして、ミスが起きたら厳しく糾弾するというのはフェアじゃないと思いませんか。
心情的には理解できますが、それを理由にしてしまえば、いつまでたっても事故は減りません。医師の苛酷な労働環境はマクロ的には国の責任、国民の責任かもしれませんが、ミクロ的には病院責任者と勤務医師との関係でしかありません。病院責任者以外のものが糾弾してもいいのですから。
不可避な、ミスといいがたい「ミス」をマスコミや訴訟で責められるという現状がある中では、必要な手順をしっかりと守り、回避可能なミスを少しでも減らしていくことで、その不可避性が際立ち、一般の理解が得られやすいのではないかと思います。なので、あえて厳し目な話をさせていただきました。
偉そうなこと申し上げ、すみませんでした。
システム・エラーとヒューマン・エラーそしてルール違反
を引用しつつ、交通整理を試みてみました。
A 不可抗力によるもの
B 過失によるもの
C （悪意の）故意によるもの
正確には
医療事故＝A＋B+C
医療過誤＝B+C
マスコミは、A,B,Cの考察が悲しいまでに不検討なまま、医療事故＝医療ミスとして報じる。
Cに関しては、多くの医療者も、断罪されて当然と思っている。
Bは、その悪しき結果を生じた「エラー」が必ず存在する。エラーは下記のDEFを包括する概念。
エラー ＝ D＋E＋F
D システム・エラー
E ルール違反
F ヒューマンエラー → スリップ、ミステイクなどに細分される
「ミス」という言葉は、使う人、聞く人にとって、これらの概念のどこを持ってミスとしているかでさまざまなので、いまいち議論がかみ合わなくなることも多い
No.28、34 じじいさん様
＞やるべきことを怠ったことで発生してしまうミス
＞「怠る」という「故意」を、「仕方がないもの」と片付けてしまえばモラルハザードの原因
＞「私のここでいう「糾弾」は、・・・ミスそのものではなく「怠る」ことに対するものです」
No.30 bamboo様
＞ミスを起こした人を責めてはいけない
＞ミスは必発で、誰にでもあることを踏まえて対策が取られるべき
No.25 私
＞チューブやコネクタなどの強度の問題の部類に入るような気がします
じじい様は、「E」をしっかりしておかないといけないといけないと警鐘しておられるように思いました。
bamboo様は、「F」の要因は当事者を糾弾するだけではいけないと主張しておられるように思いました。私は、この事故の最初の段階（チューブが外れたこと）には、「D」の要因があるかもしれないと思ったわけです。
議論のたたき台にしていただければ幸いです。
多分じじいさんと私とで、実際に考えていることはそれほど違わないのでしょう。私にとっては、糾弾という言葉は強すぎると感じます。私なら指導を使います。
何はともあれ、大事なのは再発防止です。そのためには詳細な分析が必要です。分析するためには事実関係を詳細につかむ必要があります。そして、そのためには、当事者が処罰の懸念なしに報告出来なければなりません。
ER医のはしくれさん
私はEでもFでも、責めるよりは再発防止に重きを置くべきだと考えています。
>No.30 bamboo さんのコメント
横入りすみません。
bamboo さんのコメントだけを申し上げる積りは全くなく、他意はございませんが、ミスと言う用語よりこのブログ内だけでもエラーというほうへでも用語統一したほうが読む人が理解し易いかのように思いました。
あるいはマスコミが作り出した｢医療ミス」の重大なミスというイメージと区別するために小ミスまたは微小ミスとでもするとかも考えられますが。
ハインリッヒの法則にみられる重み付けを参考にすればわかりやすいように思いました。お邪魔しました。
VADの接続管が外れながらリカバーしたというのはすごいとおもいます。
もし、この事だけだったら、たとえ、この患者さんに脳障害が残ってしまったとしても、
関係した医師や看護師を責める医療関係者は、全くといっていいほど
いないと思います。
人工呼吸器がスタンバイモードのままで3分以上放置というのは、余裕の
ある勤務状況ではありえないことです。スタンバイモードのままつけてしまう
ことはあります。この場合、呼吸器のアラームは鳴りません。
でも、30秒もせずに誰かが気づきます。
それに気づくことができなかった勤務の状況、勤務体制にも問題があるのでは
ないかと思います。
yamaさんのおっしゃるように、個人の「ミス」として捉えてはいけないと思うし、
それでは何の改善にも結びつかないと思います。
ER医のはしくれ先生、フォローありがとうございますｍ（_ _）ｍ
説明ベタなもので・・・どうもすみません。
bamboo先生
＞多分じじいさんと私とで、実際に考えていることはそれほど違わないのでしょう。
私も同感で、大きな一つの事象の、見ている場所、見る方法が少しだけが違うだけで考えていることは多分同じようなことだと思います。
＞糾弾という言葉は強すぎると感じます。
すみません。出だしが��27のbamboo先生の「ミスを糾弾すればミスは減るかというと、そうでもありません。」を受けた形でスタートしましたので、そのままその「糾弾」を使っちゃいました（＾＾；
確かに不穏当な言葉ですね。申し訳ありませんｍ（_ _）ｍ
どちらかというと私のイメージは、一部に使った「叱る」または叱責です。
処罰・処分まで話が行くと、素直に言わない人も出てくる。
さすがに叱られるのが怖いからエラー（ぼつでおｋ様使いましたよ〜）を黙っておこうという小学生以下の発想しかできない人は医療現場にはいないと思いますが、自分が怠ったことでどうなったか、又は自分が怠ったことでどうなる可能性があったのかを正面から向き合い、しっかりと学んでもらうためにも叱るべきだと思います。（もう一つは、叱ることで、怠った本人の負担を軽くしてやる狙いもあるんですが。黙って腫れ物に触るように対応される方が辛いこともありますから）
後は、その怠ったことを見逃した上司の監督責任も当然にあります。本来はこちらの方が厳しい反省が必要なんですけどね。
単純なエラーの再発防止のためには、今やっている仕事を途中で離れざるをえないときは、周囲にいる誰か別の職員に必ず声をかける、手順や薬剤使用はできれば声に出して確認する、指示は絶対メモを取り復唱して確認など、そしても一つ重要なことは、誰か何かに気付いた人は、そういうものだろうとか、余計なお世話とか勝手に思い込まず、必ず指摘する等々、要は「基本に忠実」が一番ですが、やっぱり現場では難しいんですかね。
まさにその通りです。そして私は厳しい反省をする立場なのです。いい気になって当事者を責めていられる立場じゃないのです。
テレビカメラの前で最敬礼する夢を、時々見ます。orz
＞まさにその通りです。そして私は厳しい反省をする立場なのです。いい気になって当事者を責めていられる立場じゃないのです。
＞テレビカメラの前で最敬礼する夢を、時々見ます。orz
心情お察しします。
私は、ＴＶカメラとは縁遠い分野ですが、罵倒されたり、米搗きバッタになったりということはそれなりにあります。
自分のような中途半端な人間が、人を育成できるのかと日々自問自答しています。