群馬大病院でカテーテル挿入ミス、６０代女性が死亡（asahi.com 2007年05月02日22時02分）
群馬大学医学部付属病院（前橋市、石川治院長）は２日、６０代の女性患者が４月下旬、頸部（けいぶ）への静脈カテーテルの挿入の際に大量出血し、死亡する事故があったと発表した。病院は異状死として４月２７日に前橋署に届け出ている。病院の説明によると、この患者は４月中旬に入院、意識障害や食事が取れない状態になり、２７日、担当の３０代の女性医師が栄養補給のためのカテーテル（直径約２ミリ）を右頸部の静脈に挿入したところ、肺からの出血などで７時間半後に死亡した。カテーテルか、挿入時に針を刺す際、鎖骨下の動脈を傷つけたと見られ、「明らかな過失かどうか検証中」としている。「家族の希望」として患者の疾患名や診療科名は公表していない。
「右頸部の静脈に挿入したところ、肺からの出血などで７時間半後に死亡した。」
素人が読むと、説明になってませんね。
なんでそうなるのか全然分かりません。
医師の皆様、よろしくお願いします m(_ _)m
ところで、ここまで書いてアップした後で毎日に記事を読んだのですが
医療ミス：カテーテルで動脈損傷 群馬大医学部付属病院で（毎日新聞 2007年5月2日 21時31分）
朝日では
カテーテルか、挿入時に針を刺す際、鎖骨下の動脈を傷つけたと見られ、「明らかな過失かどうか検証中」としている。
としているのに対し、毎日は
群馬大学医学部付属病院は２日、女性患者にカテーテルを挿入する際に動脈を損傷させ、大量出血により死亡させる医療ミスがあったと発表した。石川治院長が記者会見してミスを認め、「一人の命が奪われたことは残念で、ご家族に深くおわびします」と謝罪した。
と報道しています。
朝日は、「明らかな過失」の有無を問題にしているのに対し、毎日は「医療ミス」という曖昧な言葉を使っています。
医療事故問題に対する意識の高さの差が出ているのでしょうか。
こちらのページが参考になるかと
http://www.med.nagoya-u.ac.jp/anesth/cv/CVmanual.pdf
毎日の記事に「右あごの静脈」と書いてあるところを見ると内頚靜脈より穿刺をしようとしたようにも思われるのですが、朝日の記事では「鎖骨下の動脈を傷つけた」と書いてあるので鎖骨下静脈を穿刺しようとしたようにもとれます。
いったいどっちなのでしょうか？
（一般には血胸の危険性は鎖骨下静脈より穿刺する方が高いです）
内頚静脈穿刺の場合、アプローチの部位を比較的体幹に近いほうにとると、パイロット針が長い場合には鎖骨下動静脈に届くことが往々にしてあります。これに気がつかずに穿刺針を入れていくと、鎖骨下動脈を串刺しにしてしまいます。しかも、医師は首を刺しているわけですから、そんなこと露も知らず、動脈血の逆流を見ても首ばかりを押さえてぜんぜん止血になってないこともありえます。そうすると胸腔内に多量の出血を起こすことにもなります。なお、記事には肺に出血と書いてありましたが、そんなことはまず絶対にありません。胸腔と肺は異なるものです。無用な臓器への穿刺を避けるためにはパイロット針はカテランシンのような長いものを使うべきでなく、首の場合は通常の注射針のながさで十分です。
私が勤務医のときはこれは得意中の得意であったのですが、もう何年やってませんかねェ。もう怖くてとてもできません。
内頚静脈からカテーテルを留置しようとして、あやまって鎖骨下動脈をつらぬいて、さらに胸腔内に留置したことがあります。まさかとおもうのですが、いろんなことがおきるものです。この時は、カテーテルを抜去することなくそのまま手術室に担ぎ込んで、外科的に直視下にカテーテルを抜去して、止血を確認しました。3000mL以上出血したと思います。
この手の操作は、見えない血管をさがして、穿刺して、さらに生体にとっては異物であるカテーテルを留置するわけですから、ある割合で合併症がおきますね。超音波エコーを利用して、血管の走行を確認しつつ穿刺する方法も勧められていますが、こういう方法を使っても合併症の発生頻度を低くはできますが、決してゼロには出来ません。
報道のケースも、担当医は１）カテーテルを留置せずそのまま経過を見るリスク、２）リスクはあるがカテーテルを留置する治療、の両者を比較して、カテーテル留置を選んだと思います。
私は、出血したことはやむを得ないとおもいます。どんな名人がやっても起こりうる合併症ですから。頻度が違うだけです。「サルも木から落ちる」です。
あとは、出血した時にバックアップ体制が院内でとられていたかが気になります。輸血の手配や、外科チームを巻き込んだ院内救急体制など、個人の責よりもシステムの問題を問いたいですね。
最初に書いた私のケースでも、麻酔科や血管外科、手術室の使用を譲ってくれた泌尿器科、大量の輸血を緊急で集めてくれた輸血部には、とても感謝しています。
私は、ごく日常的に中心静脈穿刺を行なっているものです。対象者には、四肢の硬縮などで、アプローチが困難な方がおられ、大体静脈，鎖骨下穿刺、鎖骨上穿刺、内頚静脈穿刺などをその状況において選択して実施しています。
長期留置を目的とした場合最も有利なアプローチは鎖骨下穿刺ですが、超音波での確認はできません。(というか私はやったことがありません。）
今週も５件ほど中心静脈穿刺を行ないましたが、(今日も一人)動脈に入ったのが一件ありました。それが、重大な合併症に至っていないのは単に幸運が続いているだけだろうとおもいます。
中心静脈穿刺は、やる側のストレスを考えれば、とてもやりたくないのですが、やらなければ末梢すら取れない状態の時にはどうしてもやらなければならない手技なので、一定の確率で主治医が罪に問われることにしかなりません。
コメントを出す側の病院長は決して，いまこの手技をやることはない立場の人ですから気楽なものです。(やったことすらないかもしれません)
中心静脈穿刺とは、暗闇のなかで、あそこらへんに、こっちに銃を向けてる敵兵がいるからといわれて撃ってるものなので、運が悪ければ，流れ弾で(あるいは兆弾で）民間人を撃ってしまうという代物なのです。(撃たれた民間人は納得いかないでしょうが、敵兵は撃たなければいずれは民間人も殺すのですけど)
たしかに超音波で確認して内頚静脈穿刺すればいいということを言われるとはおもいますが、まず内頚静脈穿刺は感染に弱いという現実を無視できないとおもいます。また、すべての中心静脈穿刺を滅菌した超音波プローべを用いながら透視下で入れることを考えると、それに見合った手技料を設定してもらわないと中心静脈をすることは経済的に成り立たない手技になってしまうのではとおもいます。
２０年ほど前に、中心静脈穿刺で肺動脈を刺して（？！），胸部外科が緊急手術で助けた事例を聞きましたが、何であんなところから出たんだとみんなで不思議がるような状態だったそうです。私も、気胸、皮下血腫、敗血症などのほかに、カテーテルが、時間とともに胸くう内に逸脱して、トラカール入れて、ハルトマン液を取り出したこともあります。(１０台の少年で全身火傷の管理のためにICUで診てたのですが）
数をやれば、想像を絶することが必ず起こるのが医療というものではないかとおもっています。
最近やってくる若い先生方はともかく中心静脈穿刺を嫌がります。そして数をこなしていないのでうまくないようです。入らない症例は最後に私に回ってきます。私もいつまでできることやら、、、
先に、「どんな名人がやっても、決してゼロにはできない」と書きましたが、患者からみると到底納得できないでしょうね。
１）カテーテルが適切に留置されていれば、死亡することはなかった。
２）そもそもカテーテル留置は、本当に必要だったのか。
３）死亡することのある治療とは、聞いていない。
４）そんなリスクのある治療なら、希望しなかった。十分な説明がなかった。
５）医師の技量が不足していたのではないか？ これまでの経験は？
いまでは、カテーテル留置にさきだって院内の共通書式に基づいて説明し、サインをえてから行うようにしています。この共通書式と言うのがクセもので、A4版で5ページもあり、まともに説明していると30分以上かかります。緊急の時には困ってしまいますが、たしかに「血管損傷により死亡することがあります」と明確に記載されています。
この院内共通フォームには、「感染の原因となり、それにより重篤な敗血症を生じることがあります」「血栓を生じ、肺血栓塞栓の結果として心肺停止にいたることがあります」「血管内に留置したカテーテルが切れることがあります」などと、恐ろしげな文言がならんでいます。
先月には、さらにパワーアップ（！）して「これらの合併症は避けられないものなので、合併症の治療に要した費用は病院は負担しません。通常の保険診療で対応します」と、お金に関する文言も追加されました。
良いことか悪いことかわかりませんが、患者サイドも「承諾書慣れ」で、とくに質問やトラブルもなく円滑に承諾してくれます。
しかし、問題は事故が起こった場合に某救急医先生の承諾書は法的に意味があるのかどうかということですね。
患者が理解できていないと主張すれば、説明義務違反になりそうですが。
私も日常的にCV（中心静脈）挿入を行っています。
この商売をやっていてつくづく思うのは、人間の体って一つとして同じものはないって
こと。教科書通りの位置に血管が必ずあるのであれば苦労しません。CVがどうしても
入らないのでエコーで血管を確認してみたら、思わぬところに血管が走っていたとか、
狙った静脈が実はなかった（あとでCT画像ができたのでみてみると中枢側で閉塞し
ていたみたい）とか、もういろいろと。
安全のためを考え、さらに最近続発する医療訴訟のことを考えると、CV挿入はその
うち手術室内で患者さんを鎮静させた上でエコーまたは放射線ガイド下で行うのが
原則になるのかもしれない、って思うようになりました。
>No.6 地方医師さんのコメント
いや、No.5 某救急医さんのように書類で残しておくことは最も重要なことだと思います。
現在は地方医師さんのおっしゃるとおりの判決が増えていますが、これは生命保険会社の免責条項記載の問題と真っ向からバッティングしてますから、遠からず生命保険業界が商活動の根拠を守るため医療側につくことになり、斯様な司法判断は実質的に出来なくなると思っています。１０年もかからないでしょうから、その時のために書類をきちんと残しておけば国に賠償請求を行う際の重要な根拠になる可能性があると思います。
何度も言っていますが、過去「医療ミス」という言葉はマスコミでは「医療事故」というニュアンスで用いられてきました。しかし、「医療ミス」＝「医療過誤」という意味で用いられていないにもかかわらず、一般に与える印象は「医療ミス」＝「医療過誤」です。ここに解釈を日本語により近くしたのが朝日、相変わらず正しい日本語を考えようとしない毎日の差となって出ているだけのことだと思います。
私自身鎖骨下静脈の穿刺で気胸を作ったことがありますが、鎖骨下はうまくいった場合は患者のQOLを考えると一番良い場所なのです。
ただ、本当にCVが必要だったか、ムンテラや失敗時のバックアップ体制は万全だったかという点は（地方の野戦病院はともかく、少なくとも大学病院レベルでは）必須だと思われます。このような病院においてバックアップ体制が不十分で失敗した場合は過失を問われても仕方がないと思われます。バックアップ体制が十分でCVが絶対に必要な状態だったのであれば、過誤と言うより通常の合併症の範囲に入るのではないでしょうか？
はじめまして。数ヶ月前から読ませていただいていました。
豊富な話題と高度な議論に、普段は読むのがやっとと言う状態ですが、このお題についてはちょっと議論に参加してみたくなりました。
この報道を始めてみたときには、『肺からの出血』『血を吐く』などの記載から、Swan-Ganzカテーテル（肺動脈カテーテル）挿入中に肺動脈損傷した事故なのかなと思いましたが、その後、どうやら普通のCVカテーテルによるらしいことがわかりました。
報道では『動脈を損傷した可能性が高い』とありますが、血を吐くからには損傷した動脈は肺動脈に違いないと思ったので、どうやったら普通のCV挿入操作で肺動脈損傷することがあるだろうと考えていたのですが、さきほどm3.comの関連掲示板を見ていたら、肺動脈にワイヤリングしちゃったんだろうという投稿があるのを見て、なるほど納得できると思いました。
ここで医療関係者でない方のために補足しますと、CV挿入方法には大きく2通りあり、
�，泙彩榲�とする静脈に短くて太い針（外套針）を刺した後その中に留置するカテーテルを挿入する方法と、
�△笋篋戮た砲魏陲靴謄�イドワイヤーという針金を目的とする静脈内に比較的長い距離（成人なら20cm位か）挿入した後この針金を心棒にする形で、留置するカテーテルを挿入する方法があります。
（補足と言いながら、説明下手ですみません。No.1のコメント内のリンク先に詳しい説明があります）
ガイドワイヤーを用いる方法の場合、成人の内頚静脈から挿入するキットに付属しているガイドワイヤーの長さは45ないし60cm程度です。
また、内頚静脈から肺動脈カテーテルを挿入した場合、体内に留置されるカテーテルの長さは50cm程度です。
今回死亡した患者さんは60歳代の女性と言うことですから、体格が小柄で著しい心肥大がないならば、ガイドワイヤーを根元近くまで挿入すれば、肺動脈に達し損傷する可能性はあるかもしれません。
ただ、実際に使われたCVが、ガイドワイヤーを使うタイプのものかどうかわからないので、あくまで推測です。
ところで、私は以前、肺動脈カテーテルを挿入した患者さんの気道出血を目の当たりにしたことがあります。
心臓外科手術後集中治療室に入ってまもなく、カテーテル先端の肺動脈バルーンを膨らませた際に肺動脈を損傷し、まさに数秒のうちに、気管チューブ内に血液がすうっと満ちていきました。
先輩から肺動脈カテーテルでの肺動脈損傷について聞いたことがありましたし、集中治療室でのことでしたからすぐに対応することができ、この患者さんに関しては1週間ほど分離肺換気による人工呼吸（2腔に分かれた気管チューブを利用して左右の肺を別々に換気する方法）を要したものの無事回復されましたが、同じことが一般病棟で、肺動脈損傷を予想できない状況で起これば、対処はなかなか難しいような気がします。
No.8の書類で残しておくことが重要、というのには全く同意です。さいきん、私は 亡くなるなどの重篤な可能性もある、といった部分に患者さんの前で下線を引いて 強調するようにしています。なおかつ、患者さんが説明を理解して同意したということを 明文化するような書面にしておく必要があります。
それにしても、CVまで同意書となると医療行為がどんどん大変になってきますね。 ちょっと大きな手術をする患者さんのカルテの同意書のセクションには膨大な量の 同意書が綴じられるようになってきています。手術の同意書、輸血の同意書、CV挿入 の同意書、摘出した臓器を学術的に使うことの同意書、その学術的な成果に対して 患者さんが権利を持たないことへの同意書、術前にHIVウィルス検査を行うことへの 同意書、術中にエコー検査を行うことへの同意書、etc.etc.
数年後には、弁護士がレビューした分厚い契約書を渡して全文を説明する、 ってくらいになるのかもしれませんね。
なるほど肺動脈損傷はありえますな。
No.2の肺から出血はありえないというのは慎んで訂正。しかしこんなの見たことも聞いたこともありませんでした。
もう勤務医には戻れません。（＾＾；
「説明と承諾書」などの書類は、患者のためという医療者をまもるために必要なことです。面倒くさがる若い（？！）医師には、「結局自分のためにだぞ！」と鼓舞しています。
書類にサインもらうと同時に、カルテには
１）なぜカテーテル留置が必要なのか
２）他にどのような処置が考えられるか
３）サインをもらったこと
４）患者に説明した時に、最後に「何か質問はありますか？」と聞き、「質問はなかった」または「○○の質問があったが、○○と答えた」
実際の留置操作に関する記述では
１）エコーで刺入部位を確認した
２）ガイドワイヤー操作は円滑だった
３）○○ｃｍ留置し、○○で固定した
４）留置後、Ｘ線写真でカテーテルの走行を確認した。
５）（その場での写真では）血気胸がないことを確認にした。
は、かかさず記入しています。
抜去時には
１）カテーテルの刺入部の様子 − たとえば 「発赤、膿は認められない」
２）抜去後のカテーテルの様子 − 「全て抜けた。途中で切れていない。体内へ遺残していない」など
３）止血の様子 − 「○○分間、用手的に圧迫し止血を確認した」
４）「抜いたカテーテルは、培養に出した」
をすべて記載しています。多少面倒ですが、これで法律的に自分を守ることができるのであれば、モトがとれると思います。
繰り返しますが、書類によるコンセントの確認やカルテの記載は、患者のためではなく自分のためです。
なお、院内共通で使っている各種説明承諾用紙は、すべて弁護士のレビューを受けています。
それを聞いた時に、私は「患者用説明文書の最後に、『監修 ○○法律事務所』とか『監修 ○○××弁護士（○○弁護士会）』と入れて欲しい」と頼んだのですが、「それはちょっと」と事務サイドに言われました。結構、法律争議の抑止力になると思うのですがね。「訴えるならどうぞ。しかし、こちらも素人ではありませんよ」という意味です。
病院の玄関には、診療科などを示したプレートが掲示されているのですが、今度、ここに 契約している法律事務所名を示したらどうかと、事務に申し入れています。
いちいち、弁護士や法律事務所の名前が出てくるのはどうかとは思いますが、必要なコストと割り切るしかないのではないでしょうか。
白状すると、
> １）エコーで刺入部位を確認した
> ２）ガイドワイヤー操作は円滑だった
> ３）○○ｃｍ留置し、○○で固定した
> ４）留置後、Ｘ線写真でカテーテルの走行を確認した。
> ５）（その場での写真では）血気胸がないことを確認にした。
> は、かかさず記入しています。
実は、１）に関しては「ちょろっと見ただけ」、２）多少引っ掛かりがあった場合でも「円滑」と表記し、
４）と５）については、撮ったっきり見るのを忘れていた、または、遠くからちらっと見た
等と言う場合も、（たまに）あることを白状しておきます。なにしろ、忙しいんでね。
私は、「カルテ別冊 承諾書集」というのをカルテとは別に作ることを言っています。
入院の際に患者に一冊渡しておき、必要に応じて該当するページにサインして、医療者に提出するようにしたら良いのではと、事務に提唱しています。
医療者：「あなたは○○と言う治療が必要と思います。その理由は、これこれこうです。それでは御手元の『承諾書集』の○ページをお開きください。一緒に読みましょう」
医療者：「何か質問はありますか？」「治療を理解し、納得が得られましたら、ページに右下にサインしてください。複写になっていますから、裏のページを１ページくださいね。こちらのカルテに貼っておきます」「承諾書集はそのまま御手元にお持ちください」
こうすると、多くの診療科をまたいで治療を受ける際に、患者の持っている承諾書集をみると、たとえば「輸血が必要なんだけど、輸血の承諾書は昨日○○科ですでに得られているな」などと、分かりやすいと思います。（うちは、各診療科ごとにカルテが分かれているので、他科の診療内容を知るのが難しいのです）
なお、患者が入院中に承諾書集を紛失した場合には、院内の売店で買い求めていただくことにしましょう。うちの場合、全ての診療科に共通する承諾書だけでも50近くありますし、これからも増え続けるでしょう。まとめると電話帳くらいの厚さになると思います。
なお、「いちいち内容を読むのは大変だ。基本的に全て病院にお任せしている」という患者には、その電話帳の表紙にサインすると、内部の全ての承諾書にサインしたと見なす事にします。
> 某救急医 さま
> 「カルテ別冊 承諾書集」
いいアイデアですね！こういう「視点を変えた新しいアイデア」は爽快です。実地でのご苦労があっての発想だと思います。控えと複写のついた紙の束を何枚も持ってくることの煩雑さは耐え難いですからね。バラバラに持ってくるのでは洩れも気付きにくいですし。
http://www.health.qld.gov.au/informedconsent/default.asp
上記は、今話題の医師掲示板で紹介されていたサイトです。
こういう情報交換は、医師掲示板ならではで、個人的には、大変有用な場所だと思っています。
某救急医先生のご提案はこれに近いものがありますね。
私の勤務する病院でも、外科部長が全く同じ事を言っていました。実現はしてませんけど。
低侵襲の処置であっても、痙攣等で患者が暴れだしたら、想定外のリスクがありえるのは当然のこと
単純ミスとして病院側が謝罪するのも如何なものなのだろう？
きちんとした内部調査が行われてから情報公開して遅いとでもいうのだろうか？
地方医師さん
> しかし、問題は事故が起こった場合に某救急医先生の承諾書は法的
> に意味があるのかどうかということですね。患者が理解できていないと
> 主張すれば、説明義務違反になりそうですが。
そうですね。意味はないと思います。この手の「ミス」には、あとから文句をつけようと思えば、いくらでも出来ますからね。「言った、言わない」「聞いた、聞いていない」を避ける程度の効果しかないと思います。
「患者が理解できていないと主張すれば．．．」のところですが、これは患者の理解度を確かめた上で治療を行うのが良いのでしょう。とすると、試験でもしますか（笑）。「これで説明は終わりました。質問はありますか？ それでは、あなたの理解を確かめるためにこれから試験をします。6割以上正答しないと、治療を受けられませんよ」。
で、民事で「説明が十分ではなかった」と訴えられたら、「いや、あなたは85点でした。十分理解していたと思います」と応じましょう。
> http://www.health.qld.gov.au/informedconsent/default.asp
ご紹介ありがとうございます。すごいですね。承諾書のひな形が並んでいます。
http://www.health.qld.gov.au/informedconsent/ConsentForms/intensivecare/ICU_01.pdf
なんて、良くできています。
ところで、用紙に「Queensland Goverment」となっていますが、Queensland州の公の書式なんでしょうか。地方公共団体公認の内容とは、先進的ですね。
個人的には、書類の最後が、患者の「I REQUEST TO HAVE THE PROCEDURE」で終わっているのが、気に入りました（！）。「私の治療は、私が決断し、私が望み、私が責任を負う」という決心が感じられます。
IVH挿入で死亡させたとあれば、業務上過失致死の疑いはあると思いますが、これだけの報道では過失があったかどうか論じられませんね。
過失についての論点として
１．頚静脈をあえて選ぶ必要があったのか。
危険性が最も高い。技術に自信がなければ安全な大腿静脈を選択するのが通常の判断でしょう。
２．カテーテルの挿入があまりにも杜撰ではなかったのか。
仮に途中で動脈血の逆流などがあれば中止すべきだったといえます。
３．カテーテル挿入に際して安全を図るための処置がなされていたのか。
X線検査で先端の確認をすれば、挿入が深すぎたことは確認できたはずです。
４．挿入後の安全確認はなされていたのか。
＞キクリ様（No.21)
CVカテーテル挿入のご経験があまり無いのでしょうか？もしくは医療関係者ではないのでしょうか。ご指摘になった論点には明らかな医学的誤りが散見されます。
まず、挿入時の危険性が最も高いのは鎖骨下静脈穿刺だと思います。少なくとも一定以上CVカテーテル挿入の経験がある医師で、内頸静脈穿刺が鎖骨下静脈穿刺より危険だとおっしゃる先生はほとんどいないと思いますが・・・。私の感覚では内頸静脈穿刺は鎖骨下静脈穿刺に比べるとかなり安全な手技です。
ただし、挿入後の違和感は鎖骨下静脈穿刺より強いため、長期挿入の方では鎖骨下静脈穿刺を選択するのが通常です。また、大腿静脈穿刺は刺入時の手技ではもっとも安全なのですが、長期合併症（感染、深部静脈血栓症）という点ではもっとも危険な手技になります。従って、どの方法だから安全度が高いというのは一概には言えません。特にこの患者さんの場合、意識障害があり摂食不能で挿入と言うところから考えると、TPNが長期化する可能性は十分あるでしょう。従って、このエントリーに書かれた条件だけを見ても内頸静脈穿刺を選択したことに誤りはないだろうと、日頃CVカテーテルを挿入しつけている医師ならば思うはずです。
仮に動脈に当たった場合でも、試験穿刺であればリカバリーは十分可能です。一定の技術が有れば中止にしないケースの方が多いでしょう。もちろん巨大な血腫を作ってしまったような場合には中止すべきだと思いますが。
これまた意味不明なことを・・・。おっしゃっているのは透視下でやれと言うことでしょうか？一般的にCVカテ挿入を透視下でやることは小児など特殊な場合を除き、希です。第一、透視下で行ったところで挿入が深すぎたかどうかなど分かりません。あえて言うならエコー下穿刺と言うことになりますが、エコー下穿刺はまだ十分広まっている手技ではないことを申し添えておきます。
そもそも、この事例では挿入直後に起こった急変ですので、挿入後の安全確認とか言いだしても全く間に合っていません。
これら基本的なことをご理解していないようであれば、もう一度きちんと勉強し直してからご発言されることをお薦めします。
僻地外科医様
コメントありがとうございます。
>内頸静脈穿刺は鎖骨下静脈穿刺に比べるとかなり安全な手技です。
そうでしょうか。この辺は個々の医師の感覚にもよるのでしょうが、どちらも突き抜ければかなり危険だと思います。
経験が浅ければ、とりあえず無難な大腿静脈にIVHを留置し、改善の見込みがなければ胃ろう造設の検討をすべきだったのではないでしょうか。
また、TPNの長期化を言うのなら固定の悪い内頸静脈穿刺より鎖骨下静脈穿刺を選択すべきではないのでしょうか。
>仮に動脈に当たった場合でも、試験穿刺であればリカバリーは十分可能です。一定の技術が有れば中止にしないケースの方が多いでしょう。
仮定の話なのであまり深めても仕方ないのかも知れませんが、大量出血死という結果を招いていることから推察するとかなり無理をしたのではないかと疑われます。試験穿刺であればリカバリー可能というのはその通りだと思いますが、血腫ができてもう血管を捜すことすら困難になっている状況で何度も穿刺を繰り返していたといったことがなかったのか関係者の事情聴取が必要な事例ではないでしょうか。
>これまた意味不明なことを・・・。おっしゃっているのは透視下でやれと言うことでしょうか？
４．との関係で適切でなかったかも知れません。カテーテル挿入後の先端確認を指摘したつもりです。
>この事例では挿入直後に起こった急変ですので、挿入後の安全確認とか言いだしても全く間に合っていません。
この事例は「７時間半後に死亡した」例であって「挿入直後に起こった急変」ではないのではないのですか。経過時間から見て、徐々に出血が胸腔にたまり、やがて血胸を来たして死亡したのかと考えていたのですが。そういう事例なら呼吸状態や聴打診、血圧の変動などいくらでも異常を発見する機会はあったと思われます。
＞キクリ様
上の内容からするとDr.の可能性がありますが、基本的な線について誤解があるようですので、再度コメントさせて頂きます。
これはすでに合併症比率のデータが出ております。比較的熟練した術者が行う場合の鎖骨下静脈穿刺における気胸発生率は約１％、これに対し内頸静脈穿刺における気胸発生率は0.1％です。先生のおっしゃる「危険性が最も高い」に反応させて頂きましたが、実際出ているデータと異なる数字であることを指摘しておきます。血胸に関しても「胸腔穿刺がない」事例で血胸は生じ得ませんので、危険度として鎖骨下静脈穿刺の方が内頸静脈穿刺より危険であることは明らかです。
従って術者が自分の持つ技術を勘案して鎖骨下静脈穿刺ではなく内頸静脈穿刺を選択することには何ら問題がないと思います。
むしろ、挿入手技が安全だからと言って安易に大腿静脈穿刺を行う方が問題です。DVTの発生リスクは１．周術期、２．長期臥床、３．カテーテル感染として知られており、この患者での大腿静脈穿刺は２．３．の点で（３は可能性が高くなるだけですが）十分ハイリスクです。もし胃瘻造設を言うならば、末梢で粘って最初から胃瘻造設にするか、さもなければ経鼻胃管〜胃瘻造設を考えるべきでしょう。もし過失を考えるとするならば、上でも論じられていますが、「本当にCVカテーテルが必要だったのか」という部分にとどまると思います。また、DVTはカテ挿入後１週間程度での発症報告もあり、短期間だから安全というものではありません。
そのような緩徐な出血であった場合、７時間半後に死亡するという状況は極めて想定しにくいと思います。この点については詳細な状況が分からなければ論じられませんが、常識的に考えて緩徐な出血が７時間半続いて亡くなったと言うより、出血性ショックなどで全身状態が悪化して亡くなるという方がストーリーとしてはるかにあり得ます。
上に呈示された状況から緩徐な出血を想像するという方が私にはむしろ理解しにくいです。
あと、用語は出来るだけ正確に用いられる方がよいと思います。「徐々に出血が胸腔にたまり、やがて血胸を来して」という表現は医学的におかしいです。
もちろん、おっしゃるような緩徐な出血で穿刺後カテ先のチェックをしていなかったとなればこれは立派な過失でしょうが、現在与えられている条件からその状況を想定する方が私には困難です。
＞都内病院勤務医さん
＞CVまで同意書となると医療行為がどんどん大変になってきますね。
私のいた大学病院では、もう４年くらいまえから、ＣＶで同意書取っていますよ。
当時は、そんなんで、めんどくせー、とか思っていましたけど。
最近は、ＣＶで同意書とっている病院の方が多いんじゃないですかね。
よくわかりませんが。
今の病院は、簡単な説明しました。って文書でしたけど。
大学のは、たかがＣＶでも、合併症の確率それぞれ何％で、って書いてある。
もう、それを読んだらやりやくなくなるような、何ページもある、お堅い文書でしたよ。
僻地外科医様
>DVTはカテ挿入後１週間程度での発症報告もあり、短期間だから安全というものではありません。
1ヶ月経っても感染を起こさないこともあり、選択できないというものではありません。むしろ胸腔内部に合併症を起こす危険性を考えれば、未熟な術者が内頚静脈穿刺や鎖骨下静脈穿刺を行う方が妥当ではないと考えます。
大学病院で起こった事例のようですが、失礼ながら大学でカテーテル挿入に従事する30代医師といえば、まだ研修医や後期研修医の方で力量不足であった可能性が高いと推測します。
>常識的に考えて緩徐な出血が７時間半続いて亡くなったと言うより、出血性ショックなどで全身状態が悪化して亡くなるという方がストーリーとしてはるかにあり得ます。
出血性ショックを起こすほどの大出血が挿入直後から見られたとすれば、それこそ常識では考えられないようなGewartigな手技だったのではないでしょうか。
いずれにせよIVHは数十年も前から普及している一般的な手技です。もちろんベテランであっても時には気胸を来たすこともあります。しかし死亡にまで至る事例は極めて稀です。死亡という重大な結果が発生した本事例では残念ながら、（重）過失の存在が強く疑われると考えざるを得ません。
大野病院のような高度な判断が争点になっている事例とは異なります。群馬県警並びに前橋地検の適正かつ厳正な捜査を強く望みます。
>キクリ様
キクリ様、こんばんは。
ＩＶＨ挿入の合併症に関してですが、以前、かなりベテラン（研修医を指導する立場で、すでに数え切れない程度のＩＶＨカテーテル挿入を経験している医師）が血腫や気胸などの合併症を起こすのを見たことがあります。
自分はいままで合併症を起こしたことがないと威張っていた医師が、起こしたのも見たことがあります。
だから、未熟なのが理由、というのは反対です。
もちろん、技術が未熟だと合併症を起こす確率が高い、というのなら賛同しますが、技術が未熟でないと起こさないものでもないとコメントします。
＞キクリ様
このコメントで医療関係者でないこと、医療にあまり詳しくない方であることはほぼ確定しましたね。下手に医療用語を使って身分を混乱させるような真似は慎んだ方がよろしいと思います。
まず、DVTは感染症ではありません。深部静脈血栓症のことです。
次に、３０代医師が「研修医、又は後期研修医」という確率は極めて低いです。３０歳であっても、現役卒業ならば卒後６年目になります。これはもはや後期研修医ではありません。３０代という以上、３０歳である可能性もありますが、３３歳ぐらいであれば若手から中堅ばりばりの医師であることがほとんどです。まして３０代後半であれば医療の最前線を担う、技術的にはもっとも実力豊かな時期です。
私の出身大学の大先輩がやはり内頸静脈穿刺で、出血性ショックを起こしたのを見たことがありますが、何か？幸いその方はその後の処置が上手く行き、問題無く経過されましたが、止血に手間取るなど問題が生じれば亡くなられた可能性は十分あります。特段おかしな手技をせずとも、ちょっとした解剖学的な変異で重大な事弊を起こすことは医療では希ではありません。
「希であること」と「決して起こらないこと」の間には深くて大きな溝があることをご理解頂ければ幸いです。発生率0.1％の合併症でも１０００例中１例は起きうるのです。そこに特段の過誤が無くてもです。
＞死亡という重大な結果が発生した本事例では残念ながら、（重）過失の存在が強く疑われると考えざるを得ません。
医療の素人の目にも無茶な推論です。
>このコメントで医療関係者でないこと、医療にあまり詳しくない方であることはほぼ確定しましたね。下手に医療用語を使って身分を混乱させるような真似は慎んだ方がよろしいと思います。
私は医師のフリをしているわけではありません。医師だと考えられたのはあなたの一方的な推測でしょう。
>３３歳ぐらいであれば若手から中堅ばりばりの医師であることがほとんどです。まして３０代後半であれば医療の最前線を担う、技術的にはもっとも実力豊かな時期です。
それは24歳位で大学を卒業した場合の話でしょう。医学部は他学部を卒業してから入学する人も少なからずおられるようですから、研修医の可能性も高いと思います。
>止血に手間取るなど問題が生じれば亡くなられた可能性は十分あります。
「止血に手間取る」という事実があれば、それについても過失犯の構成要件該当性を検討する必要がありますね。
>特段おかしな手技をせずとも、ちょっとした解剖学的な変異で重大な事弊を起こすことは医療では希ではありません。
内頸静脈にそんなに解剖学的変異があるんでしょうか。それこそデータが必要だと思います。仮にそういう事例があったとしても、私が推測するような過失が原因となって死亡という重大な結果を招いた可能性を否定する根拠にはならないでしょう。
私は日常あちこちの病院で行われているIVHという一般的な手技で死亡という重大な結果が発生する確率からして、とてもfuka_fukaさんのような見解は採れません。
捜査開始に十分該当する過失犯の嫌疑があると思います。
釣り師警報！
この（↑）「キクリ」というハンドルネームの方は、以前は「医師を甘やかす対策はやめて」という名前でいろんな医療系ブログ、掲示板であるときは弁護士を装い、あるときは病院事務員を装い、荒らしていた某巨大掲示板からやってきた「釣り師」です。
今回は医者を装うとしています。
この人の楽しみは釣りだけです。
まじめに議論する気は最初からありません。
皆さん、無視してスルーして下さい。
相手にすると不快になるような書き込みを続けて荒れるだけです。
（管理人さんへ）
荒らしが始まったらアク禁をご検討ください。
Nobodyさん
医師にとって都合の悪いコメントを書き込まれたからといって、釣り師扱いはいただけませんね。
私は自分が医師であるとも、弁護士であるとも、病院事務員であるとも、逆にないとも言っておりません。あなた方の勝手な想像でしょ。あなた方がそう思ったとするなら、そういう職業の人間が書くような内容があったということですよね。それであれば堂々と反論すればいいんじゃないですか。
＞キクリ様
＞私は医師のフリをしているわけではありません。医師だと考えられたのはあなたの一方的な推測でしょう。
では、なぜ私が最初に「もしくは医療関係者ではないのでしょうか。ご指摘になった論点には明らかな医学的誤りが散見されます。」と指摘したときに、「私は医療関係者ではない」と明言されなかったのでしょう？あなたが医学・医療について素人であるなら、それなりの書き方をすればよい。それならば、こちらもレスの付けよう、書きようがあります。
下手な知ったかぶりをするから無用のツッコミを受けるんです。 私が言っていることは不正確な医学的知識を元に、不正確な「医学風の」推測をするのはやめた方が良いということです。
そもそもこれは何の根拠もない推測に過ぎないと言うことがお分かりにならない？仮に３０歳として、２浪ないし３浪だとしてもそろそろ後期研修を終わる時期ですよ。そもそも他大学を卒業してから入学する人がどのぐらいいるかご存じ？
素人さんだと言うことがはっきりしましたので、今度はそれなりの回答をします。
解剖学的変異というのは「奇形」という意味ではありません。たとえば右内頸静脈にしても右無名静脈からの分岐の距離は人によって様々です。右腕頭（無名）静脈の長さは平均３ｃｍですが２ｃｍぐらいしかない人もいれば４ｃｍぐらいある人もいます。こういった分岐の位置で穿刺の環境は様々に変わります。こういうのを解剖学的変異(variation）と言います。
問題は腕頭静脈の長さだけではありません。皮下脂肪の厚さ、筋肉の発達度合い、内頸静脈が走行する位置など人によって様々なのです。これによって穿刺角、穿刺の深さは様々に変わります。針のちょっとした角度で、あるいは腕頭静脈合流部のちょっとした位置の違いで胸腔を穿刺してしまうことは内頸静脈穿刺の場合十分あり得るのです。ただし、その確率はあくまで鎖骨下静脈穿刺より低く、0.1％程度ですが。この際に「運悪く」鎖骨下動脈を引っかけてしまった場合に極めて希な確率ではありますが、今回の事例のように血胸などの重大な合併症を引き起こす可能性はあり得ます。
で、あなたは止血法について何をご存じ？ご存じでないことについて「どうしてこれは過失の可能性がある」と断言できるのか非常に不思議なんですが。
そもそもこの事例では血胸を起こしていますがこれをどうやって止血するか知ってます？
少量の皮下への出血でしたら圧迫止血で止まりますが、血胸の場合ショックを起こすような大量出血では開胸手術が必要なんですよ。私が止血に手間取ると言っているのはそう言う手術の手配・操作すべてを含めて言ってるんです。
仮に、司法解剖を行って、鎖骨下動脈を貫いて血胸になっていたとして、それが直ちに過失になるとお考えですか？そもそもこの事例での過失構成要因は？
まさか重大事象が起きたからすぐ過失が成立しているとお考えじゃないでしょうね？
断っておきますが、私は医療事故・医療関連死で検察が動くことを全く否定しているわけではありません。ただ、この事例に於いては仮に検察が動いたとしても、十分な過失といえるものを見いだすのは、少なくとも現時点の情報のもとでは困難と考えています。
なおもし司法関係の方であれば（その可能性は極めて低いと思いますが）、法的な側面から議論を持ちかけてください。それなら私もあなたのご意見を傾聴させて頂きますが、あなたの知識で私に医学的議論をふっかけるのは無理が有りすぎます。
僻地外科医さま、他の皆様へ
この人は他のブログでアク禁警告がつい先ほど出ています。
一見、議論を装ってますが、医者側が不快になるのを楽しんでいる「釣り師」です。
一切、相手にしないでスルーして下さい。
このブログまでが荒らされるのは我慢なりません。
＞Nobody様
すいません。上のレスは先生が釣り師警告を出される前に書いていたものです。
どのみち、上に書きましたようにこの方と医学議論をするのは徒労以外の何者でもないので、以後はスルーさせて頂きます。
>「私は医療関係者ではない」と明言されなかったのでしょう？
「私は医師でない」とも言っておりませんよ、念のため。医師かどうか、弁護士かどうかということは本論とは何の関係もないことでしょう。そこで、私は自分の職業は明らかにしないことにしております。
>そもそも他大学を卒業してから入学する人がどのぐらいいるかご存じ？
一学年に数人というところでしょうね。もっとも学士入学制度があれば10数人〜20数人いるところもありますね。仮に一学年に数人でも、他の学部に比較すればはるかに多いですよ。
>血胸の場合ショックを起こすような大量出血では開胸手術が必要なんですよ。私が止血に手間取ると言っているのはそう言う手術の手配・操作すべてを含めて言ってるんです。
それならば普通、開胸手術したとか報道されそうに思いますが。
むしろ、少量の出血が続いているのを見過ごし、血気胸の症状が出現してあわてて治療したが間に合わなかったというような事例を想像したんですが、事実はどうだったんでしょうね。仮定の話ばかりしても仕方ないのでこの辺にしておきましょう。
>まさか重大事象が起きたからすぐ過失が成立しているとお考えじゃないでしょうね？
>断っておきますが、私は医療事故・医療関連死で検察が動くことを全く否定しているわけではありません。ただ、この事例に於いては仮に検察が動いたとしても、十分な過失といえるものを見いだすのは、少なくとも現時点の情報のもとでは困難と考えています。
もちろんおっしゃる通りです。冒頭で指摘した通り、この報道だけでは過失の有無は議論できません。しかし、本当に過失がなかったかどうか捜査するに値する事例だと指摘させていただいただけのことです。事実認定を行い過失がなければそれでいいじゃありませんか。しかし、現実には私の見聞きした範囲でも未熟な医師が無理な挿入を試みて気胸や血胸といった合併症を引き起こした事例は多数あり、それでも死亡させたものはないのですから、やはり事情聴取は必要だと思います。
＞キクリさん
あなたは自分の立場を明らかにすべきであると考えます。
あなたの書きっぷりは明らかに専門的知識ないし経験を有するように装っています。
立場を明確にされない場合、管理人権限を行使します。
面白そうなので、ちょっとだけ釣られてみよう。
＞死亡という重大な結果が発生した本事例では残念ながら、（重）過失の存在が強く疑われると考えざるを得ません。
＞捜査開始に十分該当する過失犯の嫌疑があると思います。
＞もちろんおっしゃる通りです。冒頭で指摘した通り、この報道だけでは過失の有無は議論できません。
思いっきり、過失について論じておられるんですが（＾＾）
それとも「（重）過失の存在が強く疑われる」「過失犯の嫌疑がある」という表現は、あくまで「疑い」なので、過失の有無とは無関係の議論なんでしょうか？