「混合診療」禁止は違法、東京地裁が国側敗訴の判決（2007年11月7日23時55分 読売新聞）
判決などによると、清郷さんは腎臓がんの治療のため、同県内の病院で２００１年９月から、保険診療のインターフェロン療法と、自由診療の「活性化自己リンパ球移入療法」と呼ばれる治療法を併用していたが、０５年１０月、病院から「混合診療にあたるので続けられない」と告げられ、併用できなくなった。訴訟では、混合診療の原則禁止という国の政策に法的な根拠があるかどうかが最大の争点となった。
国側は「健康保険法で保険の適用が認められているのは、国が安全性や有効性を確認した医療行為。自由診療と組み合わせた診療は保険診療とは見なせない」などと主張。これに対し、判決は「保険を適用するかどうかは個別の診療行為ごとに判断すべきで、自由診療と併用したからといって本来保険が使える診療の分まで自己負担になるという解釈はできない」と、国の法解釈の誤りを指摘し、混合診療禁止に法的根拠はないとした。
また、国側は、混合診療ができるケースを健康保険法が例外的に定めていることから、「例外以外は禁止できる」と主張したが、判決は「法律などには、例外以外の混合診療がすべて保険の対象から排除されると解釈できる条項はない」とし、原告には保険を受ける権利があると結論づけた。
ただ、判決は「法解釈の問題と、混合診療全体のあり方の問題とは次元の異なる問題」とも述べ、混合診療の全面解禁の是非については踏み込まなかった。
この記事を話題にしていただけることを待っていました！
この問題は医療の根幹に関わる問題なだけに非常に重要だと思っています。
個人的には混合医療は、国民が貧しいときには禁止、裕福なときは導入にすべきと思います。現時点で混合診療はあるべきと思います。しかし、ご存じのように国が保険診療を放棄したりすることも考えられ、アメリカのようになってしまうことも考えられます。
当面、このようなことに絞るべきと考えますが、問題点も多く、一筋縄ではいかないでしょう。
1．憲法で保障している最低限のQOL（この定義が曖昧ですが）については保険でカバーする
2．日常的な感染症（要するに風邪）については保険適応外とし、合併症は保険適応内とする
3．見栄だけが良いものは保険適応外とする（歯科医で言えば金歯みたいなもの）
4．エビデンスが不十分なものは保険適応外とする（治験適応？）
という原則を元に混合診療とするのはどうでしょうか？そもそも一部が保険適用外ですべてが自費になるという根拠はいったい何なんでしょうか？医師会の見解によれば、「お金の有無で健康や生命が左右されるようなことがあってはなりません。
」
http://www.med.or.jp/nichikara/kongouqa/index.html
しかし、現実に治る可能性のあるものが保険がきかないことによって「お金次第で左右される」という矛盾が生じているのです！医師会の見解はいまいち論理性に欠けます。保険診療が十分発達しているものであるならばこの説得力があります。しかし、現実には「指導」あるいは「査定」という名の不払い、新しい治療の適応手続きが遅い、といった問題もあり、このままでは行き詰まることは明らかです。
???法解釈は混合診療全体のあり方に影響を及ぼさないとでも?
どうも裁判官の方は判決が社会に及ぼす影響を軽視しすぎているのでは。
No.2 うらぶれ内科 さんのコメント
>どうも裁判官の方は判決が社会に及ぼす影響を軽視しすぎているのでは。
せんせ、それは新聞記者の主観的「踏み込むべき」判断の部分に反応しすぎですぜ。この判決ではそこに踏み込む必要はまったくないですし。
ただ、もともと司法は行政立法とは独立した立場で判断するものだから、あんなこと裁判官も判決ではいわずもがなだろうとは思いましたが（笑）。
あと個人的には、このエントリーのテーマならrijinせんせいとかじじい先輩とか場外からブギ−マンさんとかも大挙してなだれ込んできて欲しいです（笑）。
あ、よく読みますと＞No.2 うらぶれ内科 さんのコメントに全文同意です、私のNo.3のほうが「反応しすぎ」のミスレスでございました。
No.2 うらぶれ内科せんせいに謹んでお詫び申し上げます。
No.3 ぼつでおｋ（医） さん
>ただ、もともと司法は行政立法とは独立した立場で判断するものだから、あんなこと裁判官も判決ではいわずもがなだろうとは思いましたが（笑）。
実は私もまったく同意見なんですよ。むしろ判決の社会的影響を軽減したいがためにこんな事言ったのではないかと勘ぐってます。
>No.5 うらぶれ内科 さんのコメント
>社会的影響を軽減したいがためにこんな事言ったのではないか
そうですね。
ただ今思ったですが、国敗訴の判決本文ですから国からの様々な反撃が（裁判官個人に対するものも含めて）予想されるので、あえて純粋な司法判断であることを裁判官は言い添えたのかもしれません。
とにかく混合診療禁止を掲げる国がそのことで患者に敗訴したという事実を作ってくれた判決であり、治療のための制度論上医師対厚労省の対決構図にある現医療現場では、患者さんにより近い立場の医師側にとって力になるありがたい判決であるような気が致します。
モトケンさま、リクエストに応えてエントリを立てて頂き、ありがとうございます。
この混合診療禁止については、健康保険法および関連する政省令には「保険外の医療を行なったら保険給付を一切行なわない」と明確に規定された条文はありません。それゆえに禁止の法的根拠を何処に求めるのかは、私が社労士試験の受験勉強中から気になっていたことです。
この法的根拠問題についていろいろと調べていく中で、厚労省は健保法第63条(療養の給付)と同第86条(保険外併用療養費＝旧特定療養費)の条文の反対解釈を根拠としているようでした。現実には厚労省はこの条文解釈に加え、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和三十二年四月三十日厚生省令第十五号）の第18〜19条の規定も反対解釈し、これらを根拠として通達と告示で混合診療を禁止してきました。
私も判決文を手に入れたわけではなく報道からの情報ですが、今回の東京地裁判決では、そうした健康保険法や療担規則の反対解釈では法的根拠とは認めることが出来ず、混合診療の禁止により保険診療分を給付しないことは違法とされた判決のようです。
ただし、判決では混合診療を禁止することそのものを違法とした訳ではなく、あくまでも明確な禁止の法的根拠無く保険給付を行なわないとする厚労省の手続き(通達や告示)が違法と断じたもののようです。言うなれば、混合診療の禁止が健康保険や日本の医療制度上必要な施策であるならば、健康保険法の条文に禁止を明確にする法改正をすれば良く、それを怠っていた不作為を指摘した内容かと思います。
ですので今回の違法判決は、決して混合診療そのものの是非を断じた訳ではなく、厚労省の行政手続の違法性を判断したものです。そのれゆえに投稿�癸欧念�用された「法解釈の問題と、混合診療全体のあり方の問題とは次元の異なる問題」という判決文の言及部分は、混合診療そのものの是非を判断したのではないという定塚裁判長の意思表示かと思うのです。
早い話が、混合診療を禁止したければ厚労省は健康保険法を改正すれば良いのに、そうした正しい法的根拠作りの作業をせずに通達や告示だけで禁止していたのがケシカラン、健康保険法に禁止規定を盛り込むかどうかは国会審議で決めればよいことだ。という判決内容であって、医療者の皆さんが心配される日本の医療保険システムを崩壊させる判決とは違うと思います。
いずれにせよ、厚労省は必ず控訴するでしょうが、原告の清郷伸人氏は弁護士を付けずに本人訴訟で闘っていますので、控訴審ともなれば有能な弁護士のサポート無しの素人訴訟では、面子を掛けた国側にひっくり返される恐れが大きいと思います。
常日頃、通達や告示・内簡などの「裁量行政」に振り回されて苦労してきた社会保険労務士の私としては、厚労省側の主張をズッパリと斬り捨てた今回の定塚裁判長の判決には拍手を送りたい気分です。判決文を手に入れたいのですが、地裁判決ですし当然被告(国)側が控訴するでしょうから無理ですね。それが残念です。
なお最後になりましたが、原告の清郷伸人氏のＨＰを紹介しておきます。
久しぶりにコメントします。一番困るのは裁判官の意図を無視して、この判決が一人歩きすることのように思います。
つまり国は控訴せずに判決を確定し、混合診療解禁法案を通してしまう。厚労省は保険適応部分を狭く解釈し、どんどん保険適応を狭めていく。結果自由診療部分が拡大され、増えるのは患者の自己負担ということになるのではということを、危惧しているのです。
私も No.7 法務業の末席様 の御見解と同じ感触を持ちました。
判決の意図するところは、法務業の末席様が５番目以降の段落で述べられたところにあると思います。判例を掲載する雑誌などで採り上げていただけるなら、是非とも読んでみたい判決です。
私も混合診療の是非が論点として報道されるたびに、その是非は別として、そもそも現状で混合診療を禁止しているその法的根拠は如何なるものか、いつも疑問に感じていました。如何なる法的根拠により混合診療が禁止されているのか、現状の法令を読む限りは理解できなかったからです。
混合診療を禁止する厚生労働省の見解が法令の根拠が無い違法な見解であるか否か、司法の判断を訊いてみたいと思っていました。一方で、自分が原告になる覚悟がない事を棚にあげて不謹慎な考え方だと自戒もしておりましたけれども。
御案内のとおり、健康保険法は大正１１年成立の法律を改正する形で現在に至った法律で、公的保険制度の根拠法としては最も古い法律です。成立時期が戦後になる現行の国民健康保険法や国家公務員共済組合法等の短期給付の規定と比較しても、やや規定が大雑把と申しますか、あやふやな部分（行政の裁量による部分）が多く含まれる法律だと感じていました。
帝国憲法下で成立・執行されてきた法律故に、戦後に整備が進展した行政法の体系下で考えたときに、やや異なった雰囲気と申しますか、他の社会保険制度の根拠法と比べて異なった趣が感じられる法令・執行体制のような気が致します。
もし国が控訴しなければ、これはもう確信犯ですね。
C型肝炎訴訟などでは「さっさと非を認めて和解勧告に応じるべき」とのマスコミ圧力があるので、恰好の隠れ蓑になる予感が。
健康保険法とかきっちり難しそうな法律議論で私なんぞが議論に加わる余地は皆無なのですが、（ただかなり自身の将来に密接に係わるかもしれないエントリで一生懸命ＲＯＭっとこうと思っている）幼稚園児のような質問なのですが、「混合診療」というのが具体例としてこんな些細なことも範疇に入るのでしょうか？
例）歯が痛く、歯科へ行ったところ虫歯が判明した。その虫歯さえ抜歯すれば治る。しかし、歯医者の診立てで、今回の診療とは関係なく、歯垢の掃除もしましょう（開発されたばかりの良い洗浄剤があるので）という場合。
No.11 Ｏさん
＞健康保険法とかきっちり難しそうな法律議論で私なんぞが議論に加わる余地は皆無なのですが、（ただかなり自身の将来に密接に係わるかもしれないエントリで一生懸命ＲＯＭっとこうと思っている）
もうまーったく同じ気持ちです＾＾
ただあほなだけなんですが、混合診療なんであかんの？治療の幅広がっていいやん程度にしか思えてないので、それを認めることによるマイナス部分を勉強できればなってROMってます。
で、ブラックジャックによろしくでちらっと見たのですが、歯医者ではなぜか混合診療が認められているって・・・。それまたなぜなのでしょう。歯医者ではOKなのに・・・。
No.11 Ｏ さん
混合診療というのは、同一の疾患、例えばがんに対して保険診療と自費診療を組み合わせることです。歯科のことは良く知りませんが、虫歯と歯垢は同一の疾患ではないと思います。医科においても病気の診療と同時にバイアグラを自費で処方しても良いです。ただしカルテは別にしておけとのことです。
No.12 Lega さん
混合診療よろしいかと私は思います。お金をたくさんだせばそれだけ良い(?)医療を受けられるのは当然の理かとおもいます。ただし医療費の高騰だけは覚悟しておいたほうがよろしいかと。
Lega さん
反応していただきありがとうございます。
そうなんだ。歯科ではどんな場合でも混合診療は認められるんですね。
投稿してから自分なりに考えたんですが、「混合診療」っていうのは私が挙げた例ではなく、一種類の病気に対して二種類以上の治療方法を取ることなのかなっと思ったのですが、どうでしょうか？
そうすると私が挙げた例では（歯科とか内科とか別として）ただ、併用治療（言葉が適切ではないと思いますが）ということなのかな？
>No.14 Ｏ さん
それも違いますね。
「混合診療」というのは、健康保険で認められた治療と認められていない治療を行った場合のことをいいます。
例えば、がんの治療に対して、普通に保険で認められている抗がん剤や放射線治療を行い、それ以外に主治医の了解を得て、日本では認めてられていないけど外国では承認され販売されている注射薬を買って（個人輸入）注射をしてもらう。
こういった場合が混合診療となり、保険で認められている抗がん剤や放射線治療の料金まで保険が利かなくなるため、負担が大幅に増えるというになります。
この場合の治療とは、サプリメントや民間療法などは入らず、医療行為と医薬品ということになります。
>No.8 山口（産婦人科） さんのコメント
>厚労省は保険適応部分を狭く解釈し、どんどん保険適応を狭めて
>いく。結果自由診療部分が拡大され、増えるのは患者の自己負担
>ということになる
いままさに介護保険で厚労省が行なっている施策とまったく同じですね（笑）。
No.13 うらぶれ内科さん
ありがとうございます。
混合診療問題について、日本医師会のホームページに、「混合診療が導入された場合、保険外の診療の費用は患者さんの負担となり、お金のある人とない人の間で、不公平が生じます。」ってかかれてます。しかし混合診療は認めないということであれば、結局はなおさらお金のある人しか保険適用外の診療を受けられないわけで、この理屈では混合診療を認めないことによって不公平をなくすことにはなっていないと思うのです。
自由診療が認められていない（保険適用の医療以外はしてはいけない）のであれば、本当に公平なんでしょうが。
私のすぐオーバーフローする頭で考えるに、「この方法は保険適用、こんな方法もありますが保険適用外、どうします？」って患者が治療方針を常に選択できさえすれば不公平にはならないと思うのです。
また、「政府は、財政難を理由に、保険の給付範囲を見直そうとしています。混合診療を認めることによって、現在健康保険でみている療養までも、「保険外」とする可能性があります。」とも書かれていますが、自分にあった治療方針を患者自身が選択できることにより、病気が早く治り、結果保険給付も減る、なんて皮算用は駄目なんでしょうか・・・。
No.14 Ｏさん
あ、あ、でもしょせんマンガで読んだだけですしうろ覚えなので、歯科ではどんな場合でもかどうかは自信ないです＾＾；
>No.16 ぼつでおｋ（医） さん
そうなんです。
医療保険は、医師会の反対があるから、まずは介護保険でやってしまえ。それで既成事実を造ってから医療保険へなだれ込め〜っというのがここ数年のトレンドです。
家にいてもメシは喰うと食事の自費が増え、家にいても風呂も入ればクソもするとホテルコストと称して自費が増え、次は何が保険から外されることやら・・・
No.8 山口（産婦人科）さん
No.16 ぼつでおｋ（医）さん
のコメントをよく読まずにNo.17のコメントをしてしまいました。なるほど、そういう危惧があるのですね。。。しかも介護保険で先例がある・・・。
うらぶれ内科 さん
事務方の星 さん
ご説明いただき誠にありがとうございました。
うらぶれ内科さんの投稿時間とほぼ重なってしまい、そのご説明を拝見しないままでしたので、事務方の星 さんのお手も煩わせてしまい申し訳ありませんでした。
おかげさまで「混合診療」の意味をよく理解した上でＲＯＭできるようになりました重ねて御礼申し上げます。
報道が正しければ、これは「とんでも判決」です！
厚労省の不作為を問題にしているという体裁はとっているようですが、結局現状「混合診療」を認めるべきという趣旨には変わりありません。
周知のこととは思いますが、平成7年の「姫路日赤未熟児網膜症事件」最高裁判決以来、医療機関は「患者の期待」にもとづいて医療機関に要求される医療水準で治療を行わなければならずそれに達していない治療は医療裁判では医療過誤とみなされてしまいます。
今回混合診療を大筋認めたということは、まだはっきりとした有効性を証明できていない治療（最先端の実験段階のものやいかがわしい民間治療などありとあらゆる治療）までも医療機関は求められることになります（実施するか否かは別として、こういう治療もあるんですよと患者に提示しなければならないということです）。
極論ですが、運悪く治療の効果なく死亡した患者の遺族が、（何かの雑誌やテレビ、あるいは口コミなどで知識を得たような）わけのわからない治療法を教えてくれなかったと後出しじゃんけんで医療機関を訴えることが可能になります。
医療裁判での「医療水準」解釈を現状のままとしておいて、混合診療を認めるとは、こういう結果をもたらしかねないということをこの裁判官は理解しているのでしょうか？個別のケースの救済という意図なら、もうすこしましな判決がありえたと思います。
厚労省は即刻混合診療を禁止する法令を整備すべきでしょう。
No.3 ぼつでおｋ（医）さん
混合診療は正直コメントしづらいんですよ。
自由診療が製薬会社にとってプラスなのはシミュレーションできているんですが、混合診療は保険指定医の方々がどのような動きをされるかでだいぶ違ってきますので･･･
まあ、常に曖昧な形で無責任を保ってきた官僚には良い試金石になると思います。
保険を適用するかどうかは個別の診療行為ごとに判断すべきで、自由診療と併用したからといって本来保険が使える診療の分まで自己負担になるという解釈はできない
これは裁判所のおっしゃる通りですよね。
正直、混合診療を禁止する必要性がピンと来ません。
保険が使える診療行為だけを受ける人、自由診療も含めて受ける人。
人それぞれで良いと思うんですが。
「混合診療」が解禁されると，
新しい治療法が出てきたときに，財政的理由等で保険診療として認可されない場合や，エビデンスが乏しいなどで認可されない場合に，お金のある人はこの新しい治療法を受けられるが，お金の無い人は受けられないという状態が生まれます．
また，財政的理由が進んで，現状認可されているものでも，一定のものは保険診療からはずされる可能性もあり．その場合には，国民の負担が増える可能性があります．
このような不都合（特に平等に医療を受けられるという観点から）を回避するために混合診療は禁止されている（と，行政解釈されている）ものと思われます．
混合診療が解禁になると、「保険適応範囲は年々狭くなりますが、保険料はこれまでどうり払って頂き、追加で自由診療費も払って下さいね」となりそうですね。
議論を二段階に分ける必要があるのではないでしょうか。
１ 法解釈論として，「現在の健康保険法では混合診療を禁止することを定めているとは読み取れない」という裁判所の解釈・判断が正当かどうか。
２ 制度論として，混合診療を解禁すべきか。
１については，判決文を入手できないとどこまでその裁判所が考えた結論であるか，論理的に正当かどうかは論評しづらいものがあります。
ひとまずコメントは差し控えます。
２については，実は１と独立した議論が可能です。
今回の裁判所の判断と反対の立場にたっても，現行の法制度上混合診療は原則禁止されているが，それを改めるべきという立論も十分可能です。
逆に，今回の裁判所の判断を支持しても，法律の作り方が悪い（広義の立法の過誤）として，法律を変えて穴をふさいでしまえばよい，混合診療はやはり原則禁止すべきだという立論も十分可能です。
「判決は『法解釈の問題と、混合診療全体のあり方の問題とは次元の異なる問題』とも述べ、混合診療の全面解禁の是非については踏み込まなかった。」と報じられているのは，そういう観点から理解すべきです。
あえて付言すると，新聞報道を前提にする限り，この判決は混合診療を保険で認めるべきかという制度論については中立を貫いていると評価すべきです。
＞No.24 ardor さん
お金のある人だけが先進的な治療を受けられると言うことですか？それはそれで構わないと思うんですが。
保険の適用範囲が適正に確保されていれば問題は無いんじゃないかと。
No.25 地方医師 さん
混合診療が解禁されると保険診療の適用範囲が狭くなるんですか？
だとしたら問題ですが、そうなる理屈が良く分からないのですが。
名無しさん
＞適用範囲が適正に確保されていれば
ここが難しいんだと思いますよ．「なにが適正か」というところがきわめて難しいと思います．適正を狭く解釈すると保険での医療費を節約することができますから．
それと．．次にもかかりますが．．
＞混合診療が解禁されると保険診療の適用範囲が狭く
＞なるんですか？
おそらく「財政的理由」というのが真っ先に出てくるだろうというのが危惧されていると思います．現状の保険診療でも，エビデンス（根拠）が薄いものなどがありますから，こういうものは削られて，保険外になっていき，結局は「保険外でやってください」となるのではという危惧があるわけですね．
＞No.24 ardor さんのコメント
＞「混合診療」が解禁されると…(中略)…お金のある人はこの新しい治療法を受けられるが，お金の無い人は受けられないという状態が生まれます
う〜ん、ある程度以上の富裕階層にとっては、逆ではないかと…。
50万円分の保険適合の診療と、50万円分の保険外の診療を組合せて「混合診療」を受けた場合、現在の混合診療禁止政策では100万円全額が患者負担となります。これが混合診療解禁となると、保険適合診療の自己負担額85,100円(高額療養費が"一般"の場合)プラス保険外診療50万円の計58万円少々となり、経済的に負担可能となる人が増えると考えられます。
すなわち毎月100万円は無理でも、58万円ちょっとなら何とかなるという人が増えてくるわけです。ただし、毎月50万を超える負担を３年間続けると2000万円に近い金額となり、とてもそれだけの資力が無いという階層にとっては結果は一緒です。
(保険外の診療を考える余地が資力の上からそもそも有り得ないから)
※負担が３年間としたのは、病状が相当進行したがん患者を想定したものです。慢性的な病気で、高額の保険外診療を20年、30年と続けるのは、大富豪でない限り無理でしょう。
No.25 地方医師 さんのコメント
＞混合診療が解禁になると、「保険適応範囲は年々狭くなりますが、保険料はこれまでどうり払って頂き、追加で自由診療費も払って下さいね」となりそうですね。
今後のパンクしかけている健康保険財政の破綻を食い止め、健康保険料の国民負担の上昇を抑制する手段として、厚労省の官僚が「保険適用範囲を縮小して健康保険の給付を減らし、ハミ出た部分は混合診療の自己負担で…」と本当に言い出しそうですね。
＞No.27 名無しさま
ご理解の一助として下さい。
No.27 名無しさん
混合診療のうち自由診療の部分は全額自費ですから、保険財政を圧迫しません。つまり、厚生労働省としては社会保障支出を減らしたい財務省の意向に沿うことができます。
厚生労働省には保険診療の適用範囲を狭める動機があることになります。
個人的に勉強した範囲内での結論では「混合診療解禁に反対」ですが（まあ専門家ではないので、素人の考えですけど）、医師会はなぜ明白な法的な根拠を作る圧力を掛けてこなかったのかが不思議です。この問題は相当前から、話題になっていたように記憶していますが。なーんのために比例代表の上位などで与党に議員を送り込んできたのかと。
その経緯などをご存じのかたがいれば、紹介いただければ、皆さんの議論の一助になるかと。
法務業の末席さん
いやいや．本来的には，新薬も根拠のあるものは速やかに保険診療にすべきですから，保険診療を前提にすべきなのだと思います．混合診療の全額自費を前提にした議論では変になるものと思われます．（先ほど書いた適正範囲という議論とも兼ね合いがありますね）
本来の保険適応の場合には
（50万円の基礎＋20万円の新薬）
の３割負担（21万円支払う）
［高額医療費を考えない］
混合診療で保険診療が狭められた将来
狭められて40万円の基礎は３割負担で12万円
10万円の狭められた分の保険外診療
20万円の新薬（保険外）
の合計が42万円
で倍になるといったふうに考えないといけないのでは，ないでしょうか？
本当のお金持ちは，現在の全額自費でも全く問題ないのではないかと思われます．
皆さまの意見をうかがいますと，混合診療の原則解禁の弊害としては，
健康保険財政の悪化の折，保険診療の適用範囲が狭くされる危険性が高く，今まで保険で受けられていた診療について高額の負担を求められることがありうる。ひいては，ある程度資力がある人でないと今までの保健診療と同等の水準の診療を受けられなくなる。
ということにつきるのでしょうか。
そうすると，保険診療の適用範囲を不当に狭くしないような対策を取ることが可能であれば，混合診療解禁のハードルはなくなるのでしょうか。
No.29 法務業の末席さん
富裕階層の自己負担額は“一般”ではないでしょう。
あと、医療費還付を忘れていますよ。
併用すると富裕階層は混合診療が開始されてもさほど影響はないが、一般階層は大幅な負担増になるという形になるのではないでしょうか
＜長文です＞
本件については、素人・門外漢で、新聞報道と日本医師会の説明を読んだだけですが、知らぬものの強みでコメントすると、次のような感じでしょうか？（憶測ですので、違っていたら指摘お願いします）
判決は法律に根拠がないと言っているだけで、法律で規定すればいい話というように読める。
しかし、実際には次のような状況・カラクリがあるので立法での規制は難しく、とんでもないことになる。
� 仝�労省は混合診療を禁止立法へ動こうと思っても、財政・予算が絡むだけに財務省のOKが必要。（日本の立法は、関係省庁全部の同意がないと内閣提出法案として国会に出せない慣行）
�◆〆睫馨覆楼緡堵颪料�加を懸念しており、虎視眈々と医療費削減を狙っている。
�� おまけに規制改革推進会議は市場原理主義に凝り固まっており、混合診療解禁を推進している（メンバーには医療関係者はおらず、保険会社・クレジット会社等の経済界中心）。
�ぁ〆�合診療を解禁した途端、財務省は保険適用範囲を狭める方向に進む。例えば、保険適用が必要な理由につき詳細な資料をもって説明しないと認めない（自由診療になるものとどこがどう違うのか、自由診療でできるものは国が面倒見る必要ないとチクチクとやる）
�ァ〆�合診療を解禁するとその場限りでは利用出来てよいように見えるが、保険適用外のもの（例えば外国で使われているもの）が一気に入ってきて外資の得になる。
�Α＾緡鉄愀顕饉劼�保険適用になるよう努力せず、自由診療に目がいき、高額設定により採算を取ろうとする（郵政民営化で言われていたようなことと類似）。
�А々盂曚砲覆襪里廼盪�ちはよいが、そうでない者との間に格差ができる（同上）。
�─々盂曚砲覆襪里婆唄嵎欷韻鮖箸Δ茲Δ砲覆蝓∧欷渦饉劼離咼献優好船礇鵐后�
�� 高額になるので支払いが取りはぐれないように前金制になる（西部劇の酒場のように？）ので、ますます金が必要。
�� 高額になるのでローンで分割はどうですかとなり、クレジット会社のビジネスチャンス。
�� その結果、普通の人は多重債務者のように借金地獄になる。
�� 時折、アメリカで手術を受けるので数千万・億単位の募金をお願いすることがニュースになるが、あのような状態は日常茶飯事となる（日常茶飯事になれば誰も募金に協力しない・・・）。
�� そして金持ちでない人は良い診療を受けられなくなり、映画SiCKOの冒頭シーンのように自分で傷口を縫うことにもなりかねない。
つまり混合診療解禁は、朝三暮四どころか、「蟻の一穴」となり、これまでの日本の医療制度（高品質で安価）は消えてなくなるが、そうなってから泣いても遅い。
よって、東京地裁の判決は、財務省・規制改革推進会議にとっては「よっしゃー」となり、厚労省・日本医師会は真っ青。
本来なら厚労省が保険適用を認める手続を迅速にやって皆が平等に診療を受けられるようにするのが正しく、日本医師会はそのように主張している。
しかし守旧派の遠吠えのように思われるからインパクトはなく、国民が実態を知って猛反対がないと駄目なのだが、そこを何とか分かって声を上げて欲しい。
反対論を考慮しないで書くと、こんな感じですかね。
エントリの投稿コメントの上の方で、歯科診療では混合診療が認められているではないか？ という疑問が議論されていましたので、その点について解説を。
私の�癸靴離灰瓮鵐汎發脳匆陲靴泙靴拭嵎欷碓緡典ヾ惶擇喨欷碓緡斗榁甘�規則（昭和三十二年四月三十日厚生省令第十五号）」には歯科の保険診療の範囲について規定した部分(同規則第19条＆第21条)があります。
その条文中に大意として、「厚生労働大臣が別に定めた保険外の歯科材料については、保険診療との材料差額のみ患者負担すればＯＫ」と規定されています。すなわち材料差額だけの負担で実質的に「混合診療」が部分的に認められているのです。これは今回の裁判で法的根拠が問われた医科の混合診療禁止と違い、明確な法的根拠となる条文です。
定められている歯科材料は、前歯のクラウン(歯の被せ物)での１４金の金合金や、白金(プラチナ)を加えた金合金で、世間で言う「金歯」「銀歯」の類などですが、細かな指定材料や使える場所(どの歯にもＯＫではない）や、土台となる歯根の保険適用の治療方法との組合せなどが別途の通達・告示で細かく定められています。
その詳しい内容は、レセプト請求のマニュアル本を見ないと、歯科医療事務の専門家でない私には解説できません。
非常に思いっきり単純化すると
・皆保険の世界
公立の小中高等学校しか存在していない世界
・混合診療の世界
公立と私立の小中高等学校が入り乱れ
予備校とか学習塾も乱立している世界
と言うような感じですかね
psq法曹さんの御指摘は，大筋では的を得ているのではと（私は）思います．
No.32 ardor さま、No.34 薬屋の企画屋 さま
説明しやすくするために、健康保険の高額療養費の制度を単純化して投稿してあります。所得階層や年４回を超える多数該当、世帯の年齢構成などを厳密に試算して説明するのは、このブログの投稿欄のようにテキストだけですと、私には説明し切れませんので簡略化しました。金額が荒っぽいのはご容赦下さい。
ardor さまの下記コメントには、私としては全面的同意です。
＞本当のお金持ちは，現在の全額自費でも全く問題ないのではないかと思われます
No.35 psq法曹 さま
素晴らしく解りやすいまとめ方で、大筋同意です。
本来病気を治療する行為は患者ひとりと医師ひとりの1対1の関係の中にのみ存在します。
当たり前ですが人間はみな個体としてのみ存在しており一つの「病名」を診断しても患者が違えば治療内容はひとりひとり異なったものにならざるを得ません。
厚労省が決めた保険診療は治療の実態に即して考えられたものではなく経済的効率を第一に考えて決めたもので、患者一人一人の治療の成功ではなく国の福祉政策としての医療制度が経済的に維持できることだけが施策目標であり、ゆえに保険診療と医療水準との間に単純な相関関係を見出すことはほぼ不可能であろうと考えます。
これが厚労省の施策がほぼことごとく国民ひとりひとりの受診受療後結果満足度のさらなる低下にしか資していない最大の原因でありましょう。
制度を司るものは常に原点に立ち戻って考察することが制度を維持発展させる上では不可欠ですが、残念ながら現厚労省にはその認識がまったくないと思います。
厚労省や国を相手に制度論を戦わせる時にはそのことを弁えて論を立てないと、孫子の兵法に則った戦いはできないでしょう。
などと、夜中でぼんやりした頭で半分寝言なコメント（笑）まことに失礼致しました。
大正１１年に健康保険法が制定された当時、健保の被保険者である被用者(給料生活者)の生活は貧しく、高額の医者代の工面を心配する状況でした。
また、医者の方も現在とは大幅に意識が違い、患者が治療代金を支払えないことを心配して、身なりの貧しい患者などは玄関先で門前払いされることが珍しくない時代でした。
こうした背景から、医者の玄関先で「保険証」さえ見せれば、患者と医者の双方が、高額の治療代の支払い(医者からすれば取りっぱぐれ)の心配から免れる。こんな目的で設計されたのが健康保険制度のルーツです。
No.35 psq法曹 さまのコメント中にある�┃���での「前金制」とか「クレジット後払い」などのご指摘は、健康保険制度の制定当初の理念を表していて、良く見抜かれていると感心いたしました。
素人の目から見たら、No.27 名無しさん さんのコメントが一番ごもっともに見えます。
「混合診療の場合の保険診療部分に保険給付をすること」と、「保険診療の範囲が狭まること」は、どう考えても直結しないように思います。
財政的理由で自由診療の範囲が拡大し保険診療の範囲が狭まるのであれば、それは混合診療の場合の保険給付とは因果関係ないのではないでしょうか。
また、本当に「平等な診療」を強調するのであれば、自由診療を全面禁止（本当に禁止）すれば良いと思います。
「混合診療の場合の保険診療部分に保険給付をしない」というのは、（特にこの判決の事案の場合）非常に中途半端な嫌がらせに見えるのですが･･･
">経済財政運営と構造改革に関する基本方針2006 について（最終ページ別紙を参照）
2011年度までに、財政黒字化が政府の至上命題ですからね。それを受けて、厚生労働省が作ったプランは以下のもののようです。
">医療・介護サービスの質向上・効率化プログラム（平成19年5月厚生労働省）
社会保障費は、2011年度までに1.6兆円の削減で、今年度は2200億円削減が、厚生労働省の「ノルマ」として割り当てられています。今年度は、診療報酬を「薬価部分を含め３．１６％」減らす予定だそうです。むろん、それだけではないでしょうけど。
この流れからすると、混合診療解禁は、単純に保険給付抑制・自己負担増ということになりそうに思います。
以前会社と同じビルに入っている結構大規模な歯科病院に通っていたことがあるのですが、「同じ会社の○○さんも通ってるんですよー」みたいな世間話をよくするんですよ。歯科医が。さらに、こっちからも色々な話を聞き出そうとすると。「○○さんって会社ではどんな人なんですか」みたいな。
それで何回か通っているうちに気付いたんですが、それって社員の大体の懐具合をチェックしてるとしか思えないと。実際に社内色々聞いてみると、医師に勧められる詰め物の値段がそれぞれ違う。取締役には30万×本数。ある課長クラスは10万円×本数。ワタシには1本だけに5万。ｗ さらにバイト君には保険診療だけで、そもそも何も勧めなかったとか（それはそれで良心的……なのか？ ちなみにウチの会社はITベンチャー系なので年齢と給料はあまり比例しません）。
混合診療の日常化はこのような患者の収入具合をチェックしながら、診療する行為も増えることもあるのではないでしょうか。歯科医での経験からいうと、正直気持ちは良くなかったです。歯科診療は直接的に命には関わらないですから、会社でのネタ話になった程度で済んでますけど。
No.43 ですが、すみません、今年度（H19）ではなく来年度（H20）でした。訂正します。
なお、診療報酬は2年ごとの見直しのたび、削減されてきており、病院の大部分が赤字に苦しんでいます。つぶれるところも、かなり出てきているとか。
まあ、少なくとも、政府が金を出す気はなく、減らす気は満々なのは間違いないところでしょう。
「混合診療の場合の保険診療部分に保険給付をすること」と、「保険診療の範囲が狭まること」は、直結はしないでしょうね。政府の考えひとつでしょう。
ただ、医療費削減の口実がひとつ増えて、政府がこれを使わないかどうかはなんとも。削減ノルマ達成は容易ではなく、政府は藁でもつかみたい気持ちじゃあないかなあ。。。
ついでに、財界を映す鏡、日経新聞のコラムによると、今の財政黒字化目標は手ぬるいのだそうで。
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．．．日本では「基礎的財政収支」（プライマリーバランス）が財政再建目標にされている。歳入では国債発行を、歳出では国債費負担を抜きにして収支をはかる考え方だ。二〇一一年度までに基礎的財政収支を黒字化するといった目標である。しかし先進国でこれを財政再建の目標にしている国は見当たらない。
たとえば欧州連合（ＥＵ）では単一通貨ユーロへの参加条件は財政収支の赤字を国内総生産（ＧＤＰ）比で三％以内に、長期債務残高は同六〇％以内にするというものだ。 ．．．
．．．
プライマリーバランスは「基礎的」財政収支と呼ぶより、「プライマリースクール」（小学校）のように「初歩的財政収支」と呼ぶ方がふさわしい。 ．．．
．．．ユーロ加盟条件並みの目標を掲げてはどうか。日本はもう「小学校」は卒業していい。
日本経済新聞, 2007/11/06, 『大磯小磯』より
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ちなみに、日本の場合、一般会計歳出の公債依存度は４０％程度、長期債務残高は、対ＧＤＰ比で１０４．８％（１９年度末）だそうです。（『図説 日本の財政』より）
混合診療を認めるというのは、「保険給付すべき診療内容（例えばインターフェロン）には制限なく保険給付をする」ということでしょうが、そのことが医療費削減の口実に使われるのはおかしいのでは･･･と思います。
あと、「混合診療の禁止」という言葉自体について、もう少し根本的（初歩的？）な疑問もあります。
新聞記事にも「混合診療の原則禁止」とあるのですが、混合診療的な診療（例えばインターフェロン療法と活性化自己リンパ球移入療法の併用）を受けることが「禁止」されているということは全然ないわけですよね？
混合診療的な診療も自由に受けられるけど、そのうちの保険診療部分（インターフェロン）について「国が金を出さない」というだけでしょう。
このようなことをされても、お金持ちの人は意に介さず全面自己負担で満足な治療を受けるのでしょうが、中流以下の人は保険適用外の治療を断念せざるを得ないでしょう（この訴訟の原告のように）。
そのような制度が「平等な診療」を保証しているかというと全然そうではなく、中流以下の人の選択肢を狭めるだけの結果になっているのではないかと思います。
>No.47 ＫＴ さん
>そのことが医療費削減の口実に使われるのはおかしいのでは･･･と思います。
そのとおりだと思います。
ただまあ、今までも「おかしなこと」が散々行なわれていた経緯がありますので。。。
政府が、ありとあらゆることを削減の口実に使っているような印象はありますね。
>混合診療的な診療も自由に受けられるけど、そのうちの保険診療部分（インターフェロン）について「国が金を出さない」というだけでしょう。
単に言葉の問題ですが、それは自由診療ですね。
たとえば、産科は自由診療で行なわれています。
>そのような制度が「平等な診療」を保証しているかというと全然そうではなく、中流以下の人の選択肢を狭めるだけの結果になっているのではないかと思います。
現在、日本の健康保険制度は、かなり広範囲の治療をカバーし、しかも安価に提供しているのは事実だと思います。世界的にみても、トップレベルの「平等な診療」を実現していると思いますよ。
財界のお好きな、”グローバル・スタンダード”に則れば、”中流以下の人”がこれだけの医療をこれだけ安価に受けられることは、まずないのではないかと思います。
結局のところ、混合診療解禁するか否かにかかわらず、政府が金を出すか否か、という点が問題かと。混合診療解禁すると、中流以下の人の選択肢を、今よりもさらに狭める結果となることもありえるわけです。
混合診療は、現状でよく話題として聞くのは、歯科の材料費と癌患者の薬価です。
解禁となれば、技術料も自由に設定できて、
ブラックジャック（仮）:私の全能力を掛けた技術料は１億円と設定しているが、保険診療で認められているのは100万円なので、自由診療を拒否する貴君には、保険診療で技術料で赤字にならない医療のみを提供します。
という世の中になるのでしょうか。
今は、病気になったら、医療費は日本の国が定めて一律で、医療水準/医療関係者の能力も国などが監督して一定のレベルが保たれている安心感の下、自由に病院を選べるが、混合診療認可後は、予防接種、弁護士への依頼、一般の契約のように、自由診療分の医療費に対する医療機関の医療水準/医療関係者の能力まで、自己責任で判定、詳細な比較検討することが求められるのでしょうか？
そうなると、事故・急病になったときが大変で、個人では判断しきれないので、大抵、自動車保険のように民間医療保険に追加加入することになるのでしょうね。
公的健康保険≒自賠責 ？
建物になぞえると以下？
・「国などが監督して一定のレベルが保たれている安心感」の公的健康保険≒建築基準法を守る
・自由診療≒地下室や個別の設計・施工
・サプリメント≒内装
歯科の先生からのコメントが欲しいところですが，混合診療の解禁は（していないはずですが）保険医療でカバーする範囲を狭める口実に使われてきた経緯がありますので，歓迎するのは尚早と思います．
私は今度の判決で判決が踏み込んでいない制度変更論ではなく、省令・通達にいわば違憲立法審査のような判断が行われたことに注目しています。このような訴えが増えれば厚労省も通達を慎重に検討せざるを得なくなるでしょう。外圧で厚労省の意識改革につなげられる可能性がある判決だと思います。
ただ現行制度を広くみんなで考えることは非常によいことだと思いますので今の議論にも大変注目させてもらってます。議論百出、万機公論に決すべし、三人寄れば文殊の知恵、ごにょごにょぶつぶつ・・・（笑）
私の保険適応外（自由診療）のイメージは以下のようなものです。
保険適応外（自由診療） ＝ 全額自己負担
全額自己負担 ≠ 一部負担金を基準とした１０割相当額
とすると、混合診療解禁を契機に保険適用範囲の縮小が進むと、受けられる医療の格差は拡大していく事になるのだろうと思います。
一方で私は今回の判決の意味するところは、先の私のコメントの通りであると理解しています。もし今回の事例が私の考えている判決本来の趣旨を超えて現実に作用するのであれば、憂慮する事態だと感じています。
混合診療禁止をもう少し明示的に法定する方向の議論が、もっと早い時期（高度成長期とか）に行われていれば少し展開は違ったのかもしれない、等と勝手に思ってしまいます。今更な感想ですけれども。
私のコメントに大筋合意とは・・・はぁぁぁ・・・（溜息）
介護保険で厚労省が実践済みということは、「厚労省は真っ青」とは違って、「困ったな、しょうがないか」ぐらいなんでしょうかね。
No.27・47・48
私もそこが分からない、もっと説明してよと思います。
が、次のように憶測すると（憶測ばかりで済みません）、おぼろげにこんなんかな感じです。
調子に乗って書き込みます。
ａ 保険適用になるまで長期間がかかっているらしく、その状態が変わらないと、製薬会社などの医療関連会社は待っているよりは自由診療を求めるようになる（経済原理）。
ｂ じゃあ外国で使っている物をそのまま保険適用にしろとなるが、いい加減にすると、いずれ国の責任を追及されるかもしれないので、それもなかなかできない。
ｃ いやいや企業の社会的責任があるから保険適用を求める努力をすべきだと倫理性を説いても、企業の経済原理にはかなわない。
ｄ 適用範囲が狭くならないとしても、少なくとも広がらなくなり、現状の範囲が上限になる可能性が大。
え で似たようなものが保険適用と自由診療に存在するようになると、その差が説明できずに、保険適用分も今後の見直しで自由診療に振り分けられる（自由診療分を保険適用に入れれば良いのだが、医療費削減方針からは事実上困難）。
そういう力が、一気にか徐々にかは知りませんが、働くという関係にあるのではないかと思います。
介護保険のグッドウィル・コムスンで経験したように、医療の世界に経済原理・市場競争を持ち込むと、そういうことになるんですよ、ということかも知れません。
解禁派は、医師会は健康保険（国）に頼っている方がまだ安全だから反対しているだけの親方日の丸の発想だ、と非難するのでしょうか。
しかい、アメリカのようになれば、医療現場で金のない人を断る非情な役回りは医師・病院になり、直接の悪役になるでしょうから、たまらない。
結局、国は医療をどうするんだという確固たる理念・意思・方針を示して国民に隠すところなく説明する必要がある。
行政改革・郵政民営化・教育改革・司法改革のすべてが規制改革会議発信であると言ってもよく（個人的には胡散臭い）、それ以上に健康に直結する医療（の改革）なんだから・・・ということかと思います。
No.53 psq法曹 さん
> しかい、アメリカのようになれば、医療現場で金のない人を断る非情な役回りは医師・病院になり、直接の悪役になるでしょうから、たまらない。
それでも現状よりはまだましと思う医師は多いと思いますよ。アクセス制限があれば勤務医の激務も減るでしょうから
今日は朝から暇だ。来年の診療報酬削減は果たして乗り切れるんだろうか。。。
抗癌剤の効果、薬価に関して、医療関係者以外に具体的なイメージを持っていただくために、大雑把に書いて見ます。
私が日常行っている、再発大腸癌の化学療法には、90年代から行われている、5FU/LV療法に加え、新規薬剤開発に伴い、FOLFILI、FOLFOX、さらにアバスチン併用療法が開発され、そのたびに、余命を３−４月延長する効果があるとされています。つまり10年前に、余命1年少しの見込みの患者さんが、最新治療を行えば余命2年少しが期待できるようになりました。
それに伴い、薬価の上昇により、一月あまりの治療費が、約15万円から、40万円、60万円と上昇し、アバスチンを追加するとさらに、一回25万円、月2回投与で50万円が加算されます。
このように、新規治療法の開発に伴って、生命予後は改善するのですが、それに必要な治療費もうなぎのぼりに上昇していきます。
今後も、新規治療法が開発されれば、それに伴い治療費が増加しますが、現時点では、高額の医療費は還付されるため、患者さんの外来での自己負担はいずれの治療法でも、実質月8−15万円程度になります。
患者の自己負担額が一定であることから、新規治療法による、治療費の上昇は、直接保険財政を圧迫するため、社会保障費削減がすすめられている現時点で、混合治療が解禁されると、現在より、さらに新規の治療法の保険適用が、認められなくなるのでは、という危惧を抱いています。
現時点での、医療水準が、混合診療開始時の保険診療のスタートになり、それ以上の治療はことごとく、自由診療となるかもしれません。
ええと、医療と治療の違いをもういちど自己確認の意味を兼ねて書いてみたいと思います。間違ってたらご指摘ヨロ（笑）。
医療とは国家の政策であって社会保障とか福祉の分野で政策として社会のより大多数に対して実現されるもの。
治療とは医学によって究明された事実に基き医用器械や薬物を科学的に妥当な方法で傷病者の身体に直接用いて個体の傷病を治癒に向かわせるもの。
医師は自分の専門分野においては治療のエージェントであり、国民会保険制度下で保険診療を行なう時は2,3割がた国の政策の医療エージェントでありますが、医療に対してもの申す資格は他の立場の誰よりも多く有していると思います。
なんとなれば、治療が無ければそもそも医療は存在し得ません。逆に医療が無くても治療は存在します。極端な話生命体には自然治癒力がありますから。