自由な議論の場として作りました。
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きっかけを作った者として。
医療崩壊が話題となるとき、崩壊するのは一体何なんだろうか？という疑問があります。
私は医療の専門家ではありません。社会保険制度の専門家、社会保険労務士です。その立場から医療崩壊とうものを分析していったところ、荒っぽいですが次のような理解に達しました。その私の分析と理解を医療の専門家にぶつけ、意見を聞いてみたい。そして必ず返って来るであろう疑問や異論反論、或いは私とは全く違う面からの分析を得て、崩壊後の医療がどうなるのか予測してみたいのです。
以下は私が今の時点で検討している「医療崩壊とその結果」です。未だ未だ不十分な考察ですが、議論のたたき台というか、一つのきっかけとして提示してみます。
＊ ＊ ＊
今の日本の医療制度の基盤は、「国民皆保険」と呼ばれる健康保険制度に置かれていると思います。では、その「国民皆保険」とは何か？ 私は次のように考えます。
全ての国民が、 ａ：1年365日、1日24時間の何時でも ｂ：人口の多い大都会から、過疎の僻地の何処でも、 ｃ：収入や財産の多寡、年齢や性別に関わらず、 ｄ：個人でも、国家全体でも、最小限の経済的負担で、 ｅ：安定的かつ永続的に、 ｆ：どんな傷病に対しても、 高レベルの医療サービスを享受できる制度。
医師の地域的な偏在はｂの要素を、保険外併用医療（混合医療）の拡大はｂの要素とｄの要素を、過重労働による医師の現場離れはｅの要素を、産科医や小児科医の不足はｆの要素を、それぞれ破壊していきます。
医療崩壊が進行しても、全ての医療の要素が消えて無くなるわけではありません。崩壊して失われていく要素には強弱があり、全ての要素が同時同率的に低下していくのでは無いと思います。
すなわち医療崩壊と言われる現象は、今まで国民が当たり前と信じてきた、ａ〜ｆの要素を全て均しく満たすことが出来なくなることだと思うのです。
であるならば、医療崩壊がもっと進行して、日本の医療の基盤である皆保険制度が維持できなくなったとき、国民にはどのような対応策があるのか？ それは現在は強弱無く横一線のａ〜ｆの要素に強弱を付け、優先順位を付けることであると考えます。
優先順位を付けることにより、今の医療体制の中から何を捨てて何を残すのかが見えてきます。その何と何を残して何をあきらめるのか、この選択をするのは医師でも官僚でもありません。国民が決めることだと思います。
現時点で行政（厚労省）や政治或いはマスコミは、少々の制度的手直しをすることで、前記のａ〜ｆの要素を全て維持しようと画策しているように思えます。その制度的手直しの一つが今月から始まった「綱紀高齢者医療制度」であり、毎年行なわれる診療報酬の改訂であり、医師不足体側の施策なのでしょう。
ただこうした延命治療を施しても、既に寿命が尽きている制度は崩壊します。その崩壊のビックバンが起こるのが1年後か5年後か、或いは10数年掛けてゆっくりと崩れていくのか。いずれにせよ維持出来なくなることは間違いありません。
これは災害のようなものです。未曾有の豪雨が降って川の水位が上がっていく。ドカンと堤防が一気に破れて濁流が押し寄せるのか、或いはジワジワと上がって静かに堤防を越えて溢れ出すのか。水害となるのはまず間違いない、だけどどのような災害になるのかはっきりしない。こんな状態に例えられるのではないでしょうか。
どうせ水害で水に浸かるのは避けられない、だけど避難する準備だけはしておきたい。
そんな危機感から、医師の皆さんは崩壊後の日本の医療がどんな姿になると思っておられるのか、意見を聞いてみたいと思った次第です。
大変まとまりのない文章になってしまいました。意図を汲み取って頂ければ有難く存じます。
>>No.1 法務業の末席さん >「国民皆保険」とは何か？
素晴らしい口火を切っていただきました。 エントリータイトルからは一見迂遠に見えるかもしれませんが、この問いについてめいめい論じていくほうが一番本質的な総括につなげやすいような気がいたします。
医師のあるべき姿としてよく語られる「赤ひげ」論ですが、私は個々の医師が「赤ひげ」であるべきだとは思いません。では「赤ひげ」は単なる理想にすぎず現実には存在し得ないのかといえば、そうではなくすでに我が国において実現されている「国民皆保険」医療制度こそが「赤ひげ」医療の実践に他ならないと私は考えています。 短いコメントですみませんがまずは自分の口火として。
トピずれで申し訳ないんですが友人（非医師）からのメールにあった赤ひげ論が秀逸だったので紹介します。
『高い理想と技術と鋼の精神を兼ね備え、喧嘩も強い聖人君子という究極生物』のみに可能な仕事、それが『赤ひげ先生』だという話。 結婚すらしてないってどこまで滅私奉公なのかと。とても常人にはお勧めできない。
社会制度や協力体制が不十分な場合、健全な医療体制の維持のためには医師個人の私生活が犠牲に->まともな医師は、その人がまともであればあるほどつらい暮らしを強いられる
という所までを既に40年も前に活写しつくしているというのがこの作品であって、『まあ立派なお医者様ですこと』で終わってどうするのかと。助けろよと。せめて足は引っ張るなよマスゴミ共と。
というか本書を読んだ上でなお
『お医者様はみんな赤ひげ先生のようでないといけませんねえ』
なんてな方向の感想を抱くのは、他人の苦労などなんとも思わない無神経者か、他人の苦労を嬉々として眺めていられるサディストだ。 作品中で赤ひげもエリート君も本当に必死でがんばってるのが眼に入らんのかと。自腹きって患者の治療に当たるなんてそりゃ立派に違いないが、あてにされるほうはたまらんだろう。 元エリート君は結婚するから嫁まで巻き込むんだぞ。 先生から『後悔するぞ』といわれるのも判るというものだ。
…ちなみに私は未読。＜読めよ！！
う〜ん、流れやテーマに即しているのか悩むところなので、即していなければスルーして頂けると信じて投稿させて頂きます。
今の政治体制と有権者の給付や負担についての多数意見・あるいは皆保険が水と空気のような自然の所与のものと考えられている現状に鑑みると、政治家や政府職員の出来ることは限られてきます。皆保険体制（という政策）の維持が当面の命題になり、おそらく小手先の事しか出来ないでしょう。 提供できる医療の総量が金銭的及び人的資源により左右されるとすれば、前者については人工・産業構造等による国の富の総量の先行きから、後者については育成に係る時間や費用により、その量は少なくとも当面減少傾向に向かうと感じています。 一方、必要な医療の提供を何の制約も考慮せずに要求すると、要求される医療の総量は間違いなく増加していくのだろうと思います。 となると、（言い方は悪いですが）医療の個々人への分配量や分配の比率を調整するしかないのですが、一方で冒頭のような状況から現状では逃れられる術はありません。 結果として、取り敢えず望む人全員に分配を試みるが、一人あたりに分配できる量は平均すると要求水準と比べて不十分となり、現実にはそこに経済力・地理的条件等の複合的要因から不十分さの度合いに濃淡がつくという形になると思います。
そして、「医療の崩壊＝従来常識とされてきた状況を維持できない状態」と考えるなら、未来と言うより今の時点で既に崩壊後の姿（どの段階かは見方が分かれると思います）ではないだろうかと思ったりします。
法務業の末席さんのa-fというのは、要するに
低コスト 高クオーリティ 易アクセス
の三つを同時に実現させようということなんですけど、それは相互に矛盾しており、本来不可能であることでした。 それが今まで日本で可能であったのは、それこそ医師をはじめとする医療従事者の超人的努力であったわけです。それこそ赤ひげ伝説に惑わされながらでした。おそらく以上は多くの医師の共通認識だと思います。一般の方はどう思われているか分かりませんが。 その無理やり保たれてきた矛盾が一気に露呈したのが医療崩壊という現象です。したがって医療崩壊というのは、今のような国民皆保険の崩壊のことです。 崩壊後どうなるか。医療の質は落とせません。したがってコストはたかくなります。そうすると残るのはアクセス制限です。コストを落として制度的にアクセスを大幅に制限するか、またはコストを大幅に上げて、市場原理に任せてアクセス制限をかけるかどちらかでしょう。たぶん財政諮問会議の議論等を見ていると、おそらく後者を目指しているのではないかと感じます。 私の個人的な感想としては、後者のほうがまだ医師として生き残る道は豊富であると思います。なぜかというと、市場主義というのは利益を最大限に追求するところですから、市場主義者は医療が利益を生む以上医療をなくすようなことはしません。また、医者をも利益追求の犠牲にしてしまったら、その後の利益追求はできません。この点は私は10年前にドロッポしました。さんよりははるかに楽観的です。
・ 法務業の末席さんのa-f ・ うらぶれ内科さんの3つの要素（低コスト、高クオーリティ、易アクセス）
私は、全て矛盾すると思います。法務業の末席さんのa-fのそれぞれについて100点満点とすることは不可能であり、各項目について何点とするか、何を追い求めるかだと考えます。
全て100点を求めたら崩壊してしまう。能力以上のことを求めてはダメである。精神論で追求したら、世の中はつぶれてしまう。戦前の日本になってしまう。
＞No.4 thx-1138 さま
皆保険が水と空気のような自然の所与のものと考えられている現状
「医療の崩壊＝従来常識とされてきた状況を維持できない状態」と考えるなら、未来と言うより今の時点で既に崩壊後
＞No.5 うらぶれ内科 さま
私のヘタな列挙を３つにまとめて頂き、ありがとうございます。
三つを同時に実現させようということなんですけど、それは相互に矛盾しており、本来不可能
＞No.6 ある経営コンサルタント さま
能力以上のことを求めてはダメである。
No.7 法務業の末席さま
私のまとめではなく、単なるパクリです。
3つのうちどれを削るかというより、医師である私にとっては何がましであるかということは書いたつもりです。
> No.6 ある経営コンサルタント 様
特に最後の部分について同じように考えております。 現状は理想論(精神論）優先で、全てにおいて１００点満点を求めて身の丈を超えて走って来た結果、自ら耐えかねて崩壊していく過程にあると思います。 医療に限らず公的部門全てに共通する最近の傾向かとも思います。
> No.7 法務業の末席 様
医療従事者のコメントを求めておられるところに、割って入りましたことを先ずはお詫び申し上げます。
前段部分について、同じように認識致しております。正確な現状認識と対処法の議論を困難にさせている一つの要因と考えています。 制度の充実は求めるがその為に限定したとしても負担増は許さないとする意見が圧倒的多数であると、世論調査や実体験に基づき考えております。 それ故、政治家（行政の中枢部含）としてもなかなか身動きがとれないのだろうと、有権者の支持のない政治家は政治家（あるいは政権担当者）でなくなりますので。 一刻も早く正確な現状認識に基づく冷静な対処法の議論が必要な状況の筈なのですが。 一度政権党が交代して、どの党が政権をとってもどうにもならない事が明白になれば、世論の合意が形成されるのかも知れません。
私は、医療崩壊の原因は大きく三つあると考えています。一つ目は、過度な医療費抑制策。二つ目は、過度な責任追及。三つ目は国民の意識の変化です。
一つ目の過度の医療費抑制策ですが、２０００年から顕著になり、日本医師会の資料によると１９９８年度を１００とした場合、２００６年度９３．５と６．５ポイントも減少しています。本来は経済の実態と連動するはずだった診療報酬改定は、良くて本体ゼロ改定から遂にはマイナス改定まで行われる事態になりました。これで経済の伸びとの乖離が広がり、倒産する病院も増え、医師を始めとした医療側の職員の昇給が行われないところも増えました。 その背景には、財界人が幅を利かせる経済財政諮問会議などで財政優先の施策が講じられ、５年間で１．１兆（年間２２００億円）削減策などが骨太の方針と称して決められ、効率化という名の下で医療費の削減が行われ続け、医療機関の経済力を奪います。（この間も、医療を取り巻く業界は順調に業績を伸ばしていますが）
二つ目の責任追及は、ここのブログでも議論されている大野病院事件を始めとする、訴訟や訴追などの増加です。これが医療者の気力を奪います。
三つ目の国民の意識の変化ですが、「自分達はお客さんである。だからサービスを受けるのが当然で、私達には権利がある」とばかりに振る舞い、気軽にコンビニ受診する患者やクレームを繰り返すモンスターペイシェントなどが増加してきたことが医療側の体力を奪います。
このように、経済力・気力・体力を奪い、それでも身を削り、訴訟のリスクを負ってでも国民の健康を守れ・奉仕しろというのは、どう考えても無理な話です。そこで行き着くのが「医療崩壊」です。
しかし、現実問題として考えた時に、本当に医療が崩壊するのかといえば、私はそうはならないと考えています。ここに参加されている医師の方々がいうように「医療崩壊が完遂」して、そうなってようやく国民も政治も法曹界も医療の重要性を認識し、新しい体制が構築される（そうなることが理想ではありますが・）とは思えません。
そうだとした場合、医療費の引き上げなど対症療法的なことを続けながらでも、現状の国民皆保険をベースにした医療政策を継続していこうとする。しかし、財政の問題でいつまでも費用は投入できない。早晩保険料引き上げや負担増にも限界が生じる。そうなると税収の議論とともに、公的保険の範囲の限定と民間保険の組み合わせという話しが益々進み、結果としてお金持ちで民間保険に入られる人はいい医療を受けられ、貧乏人は最低限の医療しか受けられない（場合によってはそれすら受けられない）という時代になる。ということは、結果的には医療側が生き残っても、それを受けられる患者が減り、別な意味での医療崩壊が起きるということになります。
そうなると、最終的にはやはり法律の改正ということでしょう。医療を受ける権利を憲法で保障する。権利を保障するからには医療で生じた損害も国が補償をする。国民はそれに高負担で応じるということでしょうか。
法務業の末席さん。折角エントリーを立てて頂きましたが、妙案や明るい予測が出せなくてスイマセン。もっとも、私如きに解決策が出せるような問題なら、そもそも崩壊なんて起こらないのでしょう。これからも医療制度や診療報酬などの視点から参加させて頂きます。
悲観的な予測ではありますが全てを欲し全てを失う、になる気がします。 つまり、
高コスト 低クオーリティ 難アクセス
全てが最悪までは行かないにせよ全体的に悪くなる気がします。 で、金を払うと高クオリティになるけれどマスゴミはそれを叩く、と。
英国の医療制度 (NHS = National Health Service) は、かつては、最も理想的な医療制度だと言われたこともある（国営で、誰でも無料で医療を受けられる）のですが、いまや、ほとんど崩壊の危機に面しています。
"NHS crisis" で検索すれば、大量に情報が得られます。
その崩壊の過程が参考になるように思います。
No.1 法務業の末席さんが提示された 全ての国民が、ａ〜ｆ 高レベルの医療サービスを享受できる制度。 ですが、今まで実際、国民全員が平等に高レベルの医療を受けることができていたとお考えでしょうか？
医療関係者以外の方も、うすうすお気づきかもしれませんが、初めからそんなことはなかったのです。 あるわけがない。
日本の病院はレベルの差が激しい。同じ病院内でも得意不得意があり、得意分野は日本のトップ、不得意分野は下の方というのは普通にあります。 医師は色々な情報を知り得るので、どういう時にどこを受診するべきか分かります。お金持ちや社会的地位の高い人は医師の知り合いがたくさんいるでしょうから、良い病院を受診できる。
一般の人は信じられないほど、ピンきりです。ただ、ピンも１００％の医療はしていないですけど（１００％なんてできません）。
日本もDPCが使われ始め、やっと、この病院間の差が目に見える形で多少明らかになってきました。データをごらんになった方はご存知と思いますが、医療関係者である私が見て「ここまで違うのか」と驚くほど違います。
皆が平等に高度な治療を受けることができる素晴らしい日本の国民皆保険という妄想を取り払い（騙されたままでいたかったという意見もあるかもしれませんが）、現実をしっかり解析することから始めないといけない。
日本の国民皆保険は、皆が10円払って、ある人は肉まんを食べ、ある人はフランス料理のコースを食べているようなもの。お客にレストランの情報は不十分にしか与えられず、レストラン同士も他がどのレベルの料理を出しているのかあまり知らない。
正確な情報を集め解析するというのは、膨大な労力とお金が必要になります。わりあいとまともな医療システムを持ったヨーロッパの国々は１０年ぐらい前にそういう過渡期を通ってきているのですよね。
No.13 Campusさん
その「わりあいとまともな医療システムを持ったヨーロッパの国々」に駐在する友人の報告を紹介します。
「医療従事者の手洗い励行で院内感染を減らせる」というＷＨＯのキャンペーン資料を「途上国の話だろう」と思って読んでいたら、「スイスのある州立病院で最近行った調査では医療従事者の手洗い励行で院内感染を４割減らせた」などと書いてあるのを日常的に見ているとげんなりしてきます。」
高コスト -> アメリカ型 低クオーリティ -> イギリス型 難アクセス -> イギリス型
混合型崩壊になる可能性は十分にあるでしょう．平均以下の所得の人は下２つで困り，高所得者は上１つで困るでしょう． このまま医師の心を折り続け，逃散もしくは戦意喪失になるのは目の前です．そして国が医療費を削り続け，国民皆保険が破綻すれば自由診療による医療費高騰が生じるでしょう．なんせ生き残っている医師はひじょうに貴重になりますし，医師も労働基準法の範囲内でしか働かなくなるでしょうから． こうなるのが困るというのであれば，国民みんなで行政を動かし情勢を変えなければなりません．
半年ほど前に拙ブログで医療の国際比較を書きましたが、改めて英国との比較を見てみると面白いですね。
全てについて、英国の下ですが、平均寿命と5歳未満の乳幼児死亡率では日本が勝っています。
ちなみにグラフに書いた元データを見てみると； 医療費対GDP 日本8.0% 英国8.1% 一人あたり医療費購買力平価 日本2,358ドル、 英国2,586ドル でした。
やまももさんのコメントからすると、日本の医療が崩壊してないのが、奇蹟みたいです。
現在の国民医療費の伸びと健康保険の差額部分を外資系の保険会社が虎視眈々と狙っているのです。保険診療と自由診療の混合診療が解禁されると、新薬は民間保険に入っていないと使えないことになります。現在の医療費は自費であってもかなり安く抑えられていますからうまみが無く、今後は製薬会社も良く効く新薬は（AIDSの薬など）は民間保険会社と専売契約をして売り出す傾向になるでしょう。同時に優秀な医師ほど保険診療から自由診療にシフトするようになります。結果、保険診療で使える薬は限られアクセスは悪くなっていきます。保険診療だけを行う公立病院は赤字と医師不足、質の低下も起こり潰れていくのでしょう。 療養病床が削減され、お金のある高齢者はオリック○などの経営する超高級老人ホームに流れ込み、行き場のない高齢者が自宅で介護され、病気が増悪するたびに再入院のため、救急外来をたらいまわしになる。 これらは自民党（小泉竹中路線以来の骨太の方針）、財務省、財界（経済諮問会議）による既定路線なのです。医療費を削減することそのものが目的ではなく、むしろ形を変えた利権誘導だと思えます。 http://amesei.exblog.jp/564769/ http://daishi.at.webry.info/200705/article_1.html http://d.hatena.ne.jp/ko_chan/20080206/1202288750
Level3先生、
＞こうなるのが困るというのであれば，国民みんなで行政を動かし情勢を変えなければなりません．
なかなか難しいですね。知り合いの政治家とも話しているのですが、個々の政治家も危機感を持っている人はいるものの、行動には移さない（移せない）、全体としては動かすのは難しい。
今の保険料を抜本的に見直すと、選挙に勝てないとか、財界にソッポを向かれるとかいうことなのでしょうが、その一方で「医師不足を何とかしろ」だの「救急医療制度を整備しろ」だの無理難題を政治家として要望し、政策として掲げる。
結局、真面目に国政に取り組む政治家が少なくなったということと、その原因でもある、自己の権利ばかり主張し国全体の事を考えない国民が増えすぎたということでしょうか。
＞医師も労働基準法の範囲内でしか働かなくなるでしょうから．
そうすると医師の皆さんは、今とは正反対に、労働基準法内で働く、希少な国民になるわけですね。
未来ですか？ 1番最初に頭に浮かぶのは保険診療の崩壊ですね。 国や企業が国民の医療の面倒を見るということができなくなる。 財政上の理由からです。
保険診療から自己責任へシフトしていくのではと思っています。 つまり、自分の健康は自分で責任を持つ。 予防できる疾病を予防しなかった人は自己責任で医療費を負担する。
具体例をあげると。 風邪程度の症状では保険の自己負担率を7割とする。（外国に例あり） 生活習慣病は生活習慣そのものに保険料をつける。 まあ、喫煙に保険をつけるようなものです。喫煙者の医療は喫煙者の保険で負担するみたいなもの。 脳死判定を積極的に導入して、脳死後の医療費はすべて自己負担にする。むしろ、課税する。
次に少子高齢化社会の定義を変えていく。 高齢者を年齢ではなく、割合で判断する。 つまり、人口の１５％を高齢者とするとか。 これだと70歳でも高齢者にならないですね。 年金の満期が50年になるかもしれないなと思います。
今のところこんなとこですか。
医師法19条、応召義務というのがあって、経済的理由で診療の拒否はできないことになってます。いくら混合診療になっても、治療しなければならないものは治療せざるを得ず、患者に治療費を払ってもらえなければ病院の持ち出しになってしまいます。つまり応召義務がある限り、医療はビジネスになりません。市場主義が席捲するには医師法19条の改正が必要でしょうね。 また、権益保持のため官僚は制度を残そうとするでしょうから、そう考えるとイギリス型崩壊になるんじゃないでしょうか。そうなったら医師は海外兆散を本気で考えるしかないでしょうね。
No.14 峰村健司さん
「医療従事者の手洗い励行で院内感染を減らせる」 その通りです。日本はアメリカに並んで院内感染、特に薬剤耐性菌の院内感染が多い。 アメリカの理由は知りませんが（想像はできます）、日本の場合は、患者数に比べ看護師数、医師数が少ないこともあり、悠長に手を洗っている時間がない。 手袋、ゴーグルの着用率も圧倒的に低いです。 仕事に余裕がないのでしょうね。
No.15 Level3さん、 >こうなるのが困るというのであれば，国民みんなで行政を動かし情勢を変えなければなりません．
つまりムリ、って事ですねｗ。 No.16 ある経営コンサルタントさん、 >やまももさんのコメントからすると、日本の医療が崩壊してないのが、奇蹟みたいです。
それだけに、崩壊後の傷の深さはイギリスどころじゃないでしょうね…。特攻隊まで繰り出して徹底的に戦い抜いた挙句に原爆落とされた、みたいな…（念のため言っておきますが私は特攻隊を初めとする旧軍兵士達を深く尊敬してますし彼らの奮戦と死は現在の我が国の安全保障にも繋がっている、と確信しています。が、それとは別の話です）。 No.20 うらぶれ内科さん、 応召義務なんて飾りです！奴隷医にはそれが判らんのです！
>いくら混合診療になっても、治療しなければならないものは治療せざるを得ず、
第19条 診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。
応召義務は診察の義務であって治療の義務ではない、と書こうとしてたのですが危うく恥をかくところでしたｗ。 しかし現実問題として、診察はともかく、「治療」となると金銭抜きにしてもでけんもんはでけんですが、そのへんはどういう扱いなんでしょうか？確かJBMでは、「速やかに相応の医療機関に転送する」でよかった筈ですが…。 まあでも、罰則がない法律なんかよく訓練されたハイエナ医師には効果ないですよ多分。
＞まあでも、罰則がない法律なんかよく訓練されたハイエナ医師には効果ないですよ多分。
だめですよ、そんなこと口にしちゃ。罰則作られちゃいますよ（＾＾；
罰則規定のない応召義務は、赤信号みんなで渡れば怖くない と同じだな と思っていたら、ニュージーランドのjunior doctor（若い医師？）のストライキのニュースを見つけました。
国の広い範囲にわたる病院で４月２２日から２４日の４８時間若い医師がストライキをするとの予告です。で、今、病院が手術の予定をずらす等の「用意」をしていると。何を要求しているのかというと、私の英語の読解が正しければ、給料を１３％値上げ、ただ飯、一年に６週間のお休み、それに加え２週間の勉強のためのお休み、無制限の病気休暇、週５５時間のスーパーバイザー付きの勤務 だそうです。
まあ、今でもこれにかなり近いからこういう要求ができるのですが。
日本で勤務医がストライキをして、何かを要求するとしたら何をするのでしょうね。「コンビニ受診をするな」「とんでも判決をするな」じゃ何のことか分からないし具体性に欠ける。 とりあえず、「応召義務を医師法から撤去せよ」ですかね。
誰か教えてください。ニュージーランドで医者やるのはどうやったらいいのですか。
ただ，国としては，資格保有者を実需を無視して大幅に増やすとともに，周辺資格者への権限譲渡を大幅に進める「司法改革」型の改革を行うという対抗手段を執ることもあり得ます。これをやられると，同年代の高卒男子の平均収入以下で，しかも10年で雇い止めという劣悪な労働環境の職場に未だ空きがあるというだけで，「まだまだ甘い」とほとんどの全ての新聞社からバッシングを受け，ネットでは，本業で生計を立てられるようではまだまだ甘い，生活費は別途アルバイトして稼げとして叩かれることになります。
公共を担う主体（官に限らず）に対して権利を行使する以上、その公共を担う主体を維持する責任も併せ持たないといけない。そうしないと公共を担う主体がなくなり、そもそも権利行使が出来なくなる。 権利行使に伴う責任としては、その主体を維持するために必要な経費（利用料だったり租税公課だったり）を負担する事が考えられる訳で、行使される権利の質や量が拡大するならそれに対する責任も同じく拡大（＝権利行使に応じる主体を維持するための経費も拡大）するのが本来のあり方だろうと考えています。
ところで戦後のこの国は、戦後復興・高度成長・人口ボーナスという偶然の重なりにより、個々の負担を増やすことなく公共サービスを拡充することが可能な時代が続いたのも、事実としてあるのではないでしょうか。 それ故に、負担を増やすことなく受益を拡大する事が出来る・権利は無限に拡大的に要求できると言うような幻想が拡散してしまったのではないかと思っています。権利と責任（受益と負担）のバランスが崩れ権利（受益）の要求のみが肥大してきた、しかしある時機までならそれに応じることが出来る社会的・経済的環境も存在した。
現時点において、一定年齢以上の方はそのような恵まれた環境を自然体として享受することができた世代と重なり、かつ人口構成上も多数であり年代別の投票率も高い。 そのため、権利要求のみが限界を超えて拡大していく中であっても、政治の方向としては建前であっても政策を維持せざるを得ず、（本質的に）行政もそのような政治の意向を無視できず、理念と実態の乖離を拡大させたまま全体として斑を描くように規模を縮小させていく状況に任せるしかないのだろうと思います。 その過程で、混合診療や民間保険の拡充などの施策も考えられていくのではないでしょうか。
No.25 うらぶれ内科さん
簡単ですよ。英語勉強して、「医者します」って行けばいいです。 日本より人口当たりの医師数は１．５倍ほどいると思いますが、医者や看護師が足りないという国の意識があるので。
ストライキで６週間の休みを要求していますが、現在は４週間です。これは、持ち越しもできるのですよ。つまり、３年間ためたら、１２週間まとめてお休みできます。休暇を取っている医者が多いから人数ぎりぎりだと医者が足りない。
日本で働くより５倍気を抜いても「さすが日本人。よく働く。」と言われ、重宝されるでしょう。
決まった!イギリス型崩壊で海外兆散だ!
人の命や人生を預かる専門職の方々には、十分な休養と苦労に見合う安定した生活をしていただいて、フレッシュな頭で心労なく仕事に従事されることを望みますが、これは贅沢でしょうか。 人為的ミスやヒューマンエラーは、心労や過労からくることが統計上証明されているのですから。その教訓でパイロットは、強行法規によって就業時間制限と長時間勤務が規制されているのですし、シックスマンスチェックといって６か月ごとに身体検査まで厳格に求められてきた歴史があります。 ぜひ医療従事者の方々にも、心労や過労を伴わないような保障（就労時間制限と給与保障を含む）と定期的検査（過労や心労の早期発見）がなされるようになることを望みます。
No.23 じじいさん | >だめですよ、そんなこと口にしちゃ。罰則作られちゃいますよ（＾＾； そん時は違憲立法審査権ですよ。＜違う 実際、応召義務って憲法違反だと思うんですがね…。 No.29 うらぶれ内科さん 、 医師免許持ってたら週休4日半で好きな時に好きなだけ長期休暇可能な職場は日本にもありますよ。 …いやオレの勤め先なんですがｗ。
No.22 １０年前にドロッポしました。さま ＞つまりムリ、って事ですねｗ。
あーかなり政治に悲観的ですよね。じつは私もそうなんですが・・・。 No.30 ハスカップさまのコメントのように私もそう期待したいのですが、今の政治の流れや日本の流れを鑑みると・・・。 しかし、塵も積もれば山となる、で皆様のように医療の未来を真剣に考えていく人が今後も増えていき、世論が大きく動きはじめる事を期待したいですが、＞つまりムリ、って事ですねｗ。ってなるのかな〜。
実情をよく知らない分野なので、適当にコメント。
予想としては「崩壊」はしない気が。「崩壊」の定義にもよるけど。 報道の潮目も変わり始めてる。医療現場の厳しさの報道がかなり増えてきてる。 つぎはぎつぎはぎして、予算もそれなりには増額し、綱渡りで崩壊しないのではないかと。
日本人は真面目だから。報道も行政も政治も。もちろん医師も。 つぎはぎつぎはぎ頑張っちゃう。 いっそ崩壊させるべきという意見にも一理あると思うけど、その企てはなかなか成功しないと予想。
というのは前置きで、崩壊したらどうなるかというスレでした。
公的医療保険でカバーする範囲が減少し、その外側は自費でどうぞとなると予想（当たり前？）。 その結果、公的医療保険のパイは今より縮小し、総体としての医療のパイは拡大するでしょう。
あとは、公的医療保険のカバー範囲をどう設定するか。 ・安い（数千円ぐらい？）のは保険いらんでしょ、高いところだけカバーする、まさに「保険」に特化。 ・あまりに高い（億？）のとか、どうせ死ぬ人への治療のカバーは薄め。 ・治療しないと死ぬけど、治療すれば治る可能性が高い病気は、完全にカバーする。 方向性としては、こんな感じでしょうか。文学的表現ですいません。
しかし、結局は保守的な国民（医師、報道、行政、政治も含む）は、 こういう激変には耐えられない。 よって、多くの人がつぎはぎつぎはぎ頑張ることでしょう。
崩壊後のパターンが重要なのだと思います。
保険、健康管理、防疫といった予防的な医療が十分に機能しなくなったり、重篤な患者が増えれば、医療崩壊のダメージが最大化するだろうと。
病院をサロン代わりに使うような事は抑制しながらでも、体調に異変を感じた場合にさっさと診察を受けられる体制は、維持して貰いたいです。
医療費や保険の負担割合に濃淡が必要かもしれません。
医療に限らず社会保険制度全般に当てはまるのかも知れませんが、制度の崩壊と現状の給付水準の崩壊とは別個の問題であるとする考え方が、どこまで受け入れて貰えるかにもよるのかも知れません。 言い換えれば制度は絶対に崩壊させない、しかしその為に制度を維持できる水準でしか給付しない。或いは、給付水準ありきでなく負担水準ありきで制度を設計する事を受容できるかどうかの問題かも知れません。
No.33 の現役行政官様のコメントを拝見して、そのような事を感じました。主旨から外れた投稿で申し訳ないです。
医療の基本的な役割は病気の治療です。そこで、治療効果を医療のアウトカムと考えます。対して医療にかかる費用や労力（費用に換算できますが）をひっくるめてコストと考えます。
現在の医療体制が限界に達しているならば、最もコストパフォーマンスの悪い分野を切り捨てるのが合理的です。コストパフォーマンスの悪い分野とはアウトカムすなわち、治療効果への貢献度は低い割にはコストのかかる分野です。具体的には、医療安全にかかわる分野と医療の正当性を担保するための分野が相当します。医療の正当性をどんなに担保しても治療効果に直接貢献することがないのは説明するまでもないでしょう。間接的には何らかの貢献があるかもしれませんが、現場の体感としては非常に効率が悪い。一方、医療安全は治療効果に直接関係しますし、ある水準までの安全対策ならコストパフォーマンスは悪くありませんが、１００％に近い高水準の安全を求めるとコストが急騰し、非常に効率が悪くなります（セキュリティにかかる費用も同様の性質があるんじゃないでしょうか）。
今、先進各国の医療に問題が噴出しています。程度の差はあれ、コストパフォーマンスが急激に悪化する領域に安全性・正当性の要求水準が達していることは共通しているのではないかと思います。日本では要求水準に応えることができずに救急医療が収縮しているのがその表れではないかと思います。
安全性や正当性は無視してよいと言っているのではありません。合理的なコストパフォーマンスを発揮できる程度の安全性・正当性でもそれほど質は落ちないし、コストに見合った安全性・正当性で満足していただけるなら、大幅な医療費の増加もなく、他の水準を落とすこともなく、国民皆保険を維持できるような気がするのです。
「いや、それでは満足できない。可能な限りの安全性と正当性が欲しい」という考えの人もいるでしょう。そういうコストパフォーマンスの悪い医療を求める人にこそ、混合診療で過剰な安全性と正当性を買って頂ければよろしいかと思います。
崩壊被害を最小限に抑えるために今すべきことは、安全性・正当性にかかわるコストについて考え直してみることですね。
生命は人が作ったシステムである社会によって生まれて生きて死ぬものじゃなく、親に依って生まれ社会に依って社会人として育成されて働き短くも長くも寿命（笑）によって死ぬものであるから、社会システムに「安全」を求めるなら人為的なシステムの代表である刑法を「安全」に整備する以外方法はないですね。人智ではコップから地面にこぼれた飲み水を飲むという簡単なことさえできないですから（笑）。
>つぎはぎつぎはぎして、予算もそれなりには増額し、綱渡りで崩壊しないのではないかと。
甘いのでは？ 経済財政諮問会議はまだ社会保障費を減らそうとしています．はやくこの会議を潰さないと，医療は完全に荒廃するでしょう．「骨太」どころか国の根本が崩れて「骨無し」になってしまいます．
今日のいわゆる「医療崩壊」は、過膨張した現在の医療サービスが、現時点の医療資源で行いうる、医療の姿に移行しているものであって、崩壊ではなく「医療の正常化」が行われているだけだと考えています。
仮に、今後医療費をつぎ込んでも、人的資源は急激に増やせませんから、アクセス制限だけは不可避と思います。
医療制度の議論が一般の人の間でも、もう少し広く詳しくできるといいです。この場を作ってくれた元検さまに感謝します。
日本では情報が少ないためか、医療制度というと、すぐに、アメリカ型、イギリス型の２つが出てきますが、この２つは両極端なのであまり参考にならないです。まず日本はイギリス型にはなり得ないです。
医療制度を考えるとき、医療サービスへの支払い側が公か私かその混合か（日本の場合は国民皆保険なので公）、と同時に、サービスの供給側が公か私かその混合かをまず見なければならない。
イギリスは供給側（病院）も原則国営で公ですが、日本は、私のウエイトが非常に高い混合型です。営利を求めるのが私で、求めないのが公。
今、存続の危機にあるのが、公の病院です。営利に基づいて患者や治療法を選ばない公の病院は必要数存続するべきだと思う。その存続を守るのは国の責任でしょう。
反面、私立の病院、診療所に対し公が全額払い続けるのは無理がある。
どこまでを公の保険がカバーし、どこからを私の保険でカバーするかが、各先進国で異なっており、今後、日本が考えていかないといけないところだと思う。 多くの部分を公でカバーしようとすれば、税金・社会保険料が高くなるのは当然。 今の日本では、税金・社会保険料の所得に対する割合が平均約３５％。これはアメリカと同じレベルで、先進国の中では最低レベルです。
そのアメリカですが、近い未来（もう始まったのかな）、院内感染、カテーテル感染、院内発症深部静脈血栓症の治療費、心臓外科の再開胸止血術の費用は保険で支払われなくなるとのことです。 患者さんにも請求できないし、病院持ち出しとなります。 そうすると、そうなるリスクの高い患者さん（例えば糖尿病や肥満の患者さん等）の入院は拒否されるでしょうね。 医療者の良心をある程度殺さないと働けないアメリカ型はあまり望ましくないです。
現在の国民皆保険に民間保険を組み合わせる形になることは、財務省や経済界の意向なので間違いないです。ここで、彼らの利益になるように変わるのではなく、医療関係者、国民全体、国の将来にとって良いものに変えるように、多くの人が色々な方面から見張って働きかけないとと思います。
No.38 Level3さん
>甘いのでは？ >経済財政諮問会議はまだ社会保障費を減らそうとしています． >はやくこの会議を潰さないと，医療は完全に荒廃するでしょう． >「骨太」どころか国の根本が崩れて「骨無し」になってしまいます．
甘いのかもしれません。 しかし、経済財政諮問会議は機を見るに敏な組織です。 世論の流れが社会保障費増額に変われば、彼らも変わります。
（あと、念のため確認しておくと、経済財政諮問会議の主張は「削減」ではなく「自然増の抑制」です。高齢化により増加せざるを得ないことは認めています。）
ただ、「総額の抑制が必要」という彼らの主張は、説得力があるし、国民もそう思ってる。 「総額をそれなりに抑制でき、かつ、国民がそれなりに満足できる」という「条件」を満たす具体的な制度を提案しないといけないと思います。
厚生労働省は、彼らなりに、その「条件」を満たすと考える案を考え、出している（と思う）。 それがダメだというのなら、医療提供者側がその「条件」を満たす対案を出すしかないと思う。
総額抑制という発想がけしからんと、「条件」自体に戦いを挑むのは益なきことに思えます。 本気で完全崩壊させるつもりなら、そういう戦い方もあるでしょうが。
No.38 Level3さん おっしゃる通り、経済財政諮問会議が医療費等の社会保険費の主権を握っているのですよね。 厚労省はどちらかというと我々の味方で、財務省、経済財政諮問会議と戦っている側。 しばらく前まで、「厚労省が悪い」と思っていました。
厚労省は、食の安全やら年金やらでぼこぼこにされている。実は、こういうのも、厚労省の抵抗力を減らす戦略の一つなのかと疑ってしまいます。医療制度の変換方向によっては、経済界に巨額が永続的に舞い降りることになりますからね。マスコミでも何でも使って世論を操作するでしょう。もしかして裁判官をも操作している？？？
＞あと、念のため確認しておくと、経済財政諮問会議の主張は「削減」ではなく「自然増の抑制」です。高齢化により増加せざるを得ないことは認めています。
経済諮問会議のメンバーでもあるオリック○が、療養病床を削減し、介護保険法を改正する一方で、療養病床からあふれ出た高齢者を目当てに有料老人施設（オリック○リビング）を全国に建てたというのは有名な話です。医療崩壊は言い換えれば自民党、官僚、財界が癒着した新たな利権構造の構築のように見えます。
＞「総額をそれなりに抑制でき、かつ、国民がそれなりに満足できる」という「条件」を満たす具体的な制度を提案しないといけないと思います。
諸外国から比べて格安の医療コストで行われている日本の医療をもっと評価してもよいのでは。ただ薬価や医療機器類の価格は欧米より割高なようです。
まあそもそも介護保険は岡光元次官が「ゴールドプラン」として出してきたいかにも省益本位だけが光り輝く制度だったですから、皆保険の現状は当時から予想されていました。少しでも先を読める人にとっては今の皆保険崩壊もすでに折りこみ済みでしょう。ゆえに、崩壊してるぞと現場がいくら声を挙げても政府（財務省関係）は知らぬ顔の半兵衛を決め込んでいるのでしょう。 しかし現実は常に予想を越えるものですから、医療崩壊とともに政府自身いや官僚行政自身がモラルハザードに陥って崩壊しているのだということも同時に明るみに出てしまいました。たぶん例の聖域なき改革（金勘定以外何の見識も無かったですけどね）で発生した行政のレームダック状態ですが、これは官僚にとっても想定外だったでしょう（笑）。で、さしずめ今は手の舞い足の踏むところを知らず、でしょうな。
さて、No.2の続きを書いてみます。 赤ひげは厚労省行政自身です。厚労省がその自覚を失っている以上皆保険制度は維持できないでしょう。すなわち皆保険制度開始以前の小説「赤ひげ」の時代の医療状態に戻ると思われます。人参のように効能があっても高価な薬は生活苦の庶民の病気の治療にはとても使えないというような時代ですね。 でもよく考えてみると日本の政治自体今までずうっとその頃とあんまり違っていないような気がしてきますが（笑）。
No.41 現役行政官さん >それがダメだというのなら、医療提供者側がその「条件」を満たす対案を出すしかないと思う。
おれたちゃニュージーランドに逃げればいいだけですよ。ねぇ10年ドロッポさん。
私がやたら発言するのは、
No.1 法務業の末席さん >そんな危機感から、医師の皆さんは崩壊後の日本の医療がどんな姿 >になると思っておられるのか、意見を聞いてみたいと思った次第です。
という御趣旨に反しますので、これぐらいにしておきます。 しかも、今回のコメント、本筋にほとんど関係ないし。
No.42 Campusさん >厚労省はどちらかというと我々の味方で、財務省、経済財政諮問会議 >と戦っている側。しばらく前まで、「厚労省が悪い」と思っていました。
私は厚労省職員ではありませんが、私の所属する省でも、潜在的に同じ心情を持つと思しき方々から、「おまえらが悪い」と言われがちです。 「後ろから弾を撃たないでよ〜、敵はあっちだよ〜」と言いたいことしきり。
厚労省を弁護すれば、彼らはおそらく、心情は医師と同じ、良い医療を国民に提供し、経済界に多くの負担をしてほしいのです。 ただ、彼ら（私も）公務員は、頭が悪い。知恵がないのです。 ぜひ、彼らに課せられた制約条件を知り、それを解決するための良い知恵を貸してやってください。
No.43 uchitamaさん >諸外国から比べて格安の医療コストで行われている日本の医療をもっと評価 >してもよいのでは。ただ薬価や医療機器類の価格は欧米より割高なようです。
私はとても評価しています。国民の多くもそうだと思います。 ただ、今後、高齢化が進み、労働力も減る中で、今のままでは払いきれなくなるのでは？と思っています。 現場で格安なのは分かる。でも、総額で見ると、日本の経済のパイでは払いきれなくなる、その懸念さえ払拭すれば、経済財政諮問会議のような門外漢にとやかく言われる筋合いはないはずです。
社会保険料の増額や、消費税率の上昇を実施して、国が出せる最大限の額は、対ＧＤＰ比８％〜９％（現状は６％）と言う所だと思います。それ以上は私的負担でまかなう他はないと思いますが、それにも限界があるかと思います。
現状の医療費は確かに低いとは思いますし、医療費の上昇は賛成します。ですが、医療費の自然増が止まらないのであれば、いつかは限界に達するように思います。限界に達した時に、どうするのかと言う議論も必要なのでしょうね。
このエントリをモトケンさんに作って頂いてから２日間、この間に裁判や憲法論で話題の大きなエントリ続いた中、これほど多くの皆さんが描き込んで頂けるとは。予想外の反応の良さに驚くとともに、投稿された方々にお礼申上げます。
＞現役行政官 さま
�癸韻濃笋�書き込んだ文章ですが、下記の通り言葉の足らない部分を補足します。
そんな危機感から、医師ならびに医療制度に詳しい皆さんは 崩壊後の日本の医療がどんな姿になると思っておられるのか、 意見を聞いてみたいと思った次第です。
医師だけに限らず、医療機関の業務に携わる方、健康保険制度や（医療）行政の内実に詳しい方・・・。適当な表現が見つからないのですが、広い意味での医療制度のインサイダーの方々に意見が聞けたら、と思っております。その意味では現役行政官さまは、正しく私が意見を聞きたいインサイダーのお一人です。是非、日頃から思っているところをもっと聞かせて下さい。
＞現場で格安なのは分かる。でも、総額で見ると、日本の経済のパイでは払いきれなくなる
まずは受診者側からムダを削ることが重要。
風邪薬ですぐ治る程度の軽い風邪、足を挫いた、目にゴミが入って痛い、食い過ぎの腹痛、コンパで急性アル中、下手をすれば軽い肩こりや筋肉痛まで、いちいち病院に行くムダを削り、毎日病院の待合室を占領している元気な老人たちを一掃（殺すという意味ではないですよ、為念）するだけでも、随分違うような気がします。
救急も、今のように仕事を休みたくないからとか、子どもが少し熱を出したとか、どうみても救急じゃない人が行くのを控え、本当に必要な人だけが救急に行くようにする。
今の我が国は、医療・保険を使わなければ損とばかりに、湯水のように浪費してきた。まず、そういう当たり前のレベルから何とかしなければならない。当然、完全崩壊してしまえば、そんな世界は夢物語ですが。
そうした基本的なレベルから修正したうえで、コストと効果の最大公約数的なバランスを取るためには、どこまで負担を積み上げればよいか、その負担はどういうスキームにすべきかを、一から議論していく必要があると思います。
> まずは受診者側からムダを削ることが重要。
これは同意、です。
> 毎日病院の待合室を占領している元気な老人たちを一掃
この問題は以前に比べてかなり改善されてきているようです。老人 医療費の無料化という政策が撤回されたおかげで。
こうした実例をみると、やはり経済的に誘導していくのが重要だと 思います。自己負担金が必要となれば必要もない受診はなくなり ますからね。夜間救急の問題についても、「夜間の救急受診は割 増料金」という制度で昼間に受診するように誘導していくしかない のでは、というのが私の意見です。
あと、救急の問題では、現在でも医療費が無料となっている方々 （生活保護や身体障害者）をどうするか、という問題が実はすごく 難しいのです。恐らくは大多数の方々はごく普通に暮らしているの だと思いますが、こうした方々のごく一部に極めて頻回に救急を利 用する方がいて、そのために都市部の救急が疲弊しているという 現実があります。「年末年始さびしいから」といった理由で入院を希 望しているとしか思えない例、たいした症状もないのに毎晩のように 救急車で救急外来に来る例は私も経験があります。毎日数回ずつ 救急車を利用する人がいるという話もあります。
政治的にはこうした人々への負担増は難しいとは思いますが、一 定の一時負担金を課す必要があると思います。
医療の将来についてですが、短期的にみれば現在の医療崩壊の 傾向が続く、というのが私の予想です。すなわち、リスクが大きい 部門や不採算の部門からの医師の撤退が続き、地域や診療科に よっては受診したくても不可能なところが続出する、というものです。 産科分野は恐らくは回復不能でしょう。
中長期的な予想は非常に難しいです。一般国民が「医療に金を使 おう」というコンセンサスをとれるかどうかにかかってくると思います。 少なくとも現時点において、マスコミで報道されているのは「医療費 が高くて払えない」「これ以上の負担増大は無理」というものばかり です。医療者側の意見をみても「公共事業を減らして医療費に」のよ うな意見が多く、一般国民に直接負担増を、という意見はほとんど見 られません。
# 与野党を通じて公共事業減には反対論者が多くいます（民主党は # 道路暫定財源撤廃を主張していますが、その分は国債発行で補 # おうとしています）が、医療費増を主張するのはごく一部です。
高齢化の進展で医療費はどんどん増えます。医療現場の疲弊は 「患者一人あたりの医療費が不足しているために無理をせざるを 得ない」というところから来ています。これを解決するには、高齢化 の進展による自然増よりも高い率で医療費を増大させるか、何らか の手段で受診抑制を行って実質的な患者数を減らすしかありません。
自然増よりも高いペースでの医療費増大にせよ、受診抑制にせよ、 現時点では国民の同意がとれるとは現時点ではとても考えられま せん。医療崩壊が進んで国民全体での意識の変化が現れるのが いつなのか。
受診側からの無駄の抑制として有効なのは免責の導入です。保険であれば、免責というものが当然に存在するわけですが、現在の健康保険にはこれにあたるものがありません。免責がないがために、一回の受診料が微々たる額になり、このためフリーライダーを誘発して超過需要を引き起こしてしまいます。公共サービスにおいて安すぎる価格設定は、最終的には資源の浪費という形で現れます。特にひどいのは小児分野で、議会などが人気取りで小児医療の無料化などを行うため、小児救急は破綻しています。小児医療の無料化は入院だけに限定すべきです。免責
きっかけを作った者として。
医療崩壊が話題となるとき、崩壊するのは一体何なんだろうか？という疑問があります。
私は医療の専門家ではありません。社会保険制度の専門家、社会保険労務士です。その立場から医療崩壊とうものを分析していったところ、荒っぽいですが次のような理解に達しました。その私の分析と理解を医療の専門家にぶつけ、意見を聞いてみたい。そして必ず返って来るであろう疑問や異論反論、或いは私とは全く違う面からの分析を得て、崩壊後の医療がどうなるのか予測してみたいのです。
以下は私が今の時点で検討している「医療崩壊とその結果」です。未だ未だ不十分な考察ですが、議論のたたき台というか、一つのきっかけとして提示してみます。
＊ ＊ ＊
今の日本の医療制度の基盤は、「国民皆保険」と呼ばれる健康保険制度に置かれていると思います。では、その「国民皆保険」とは何か？ 私は次のように考えます。
全ての国民が、
ａ：1年365日、1日24時間の何時でも
ｂ：人口の多い大都会から、過疎の僻地の何処でも、
ｃ：収入や財産の多寡、年齢や性別に関わらず、
ｄ：個人でも、国家全体でも、最小限の経済的負担で、
ｅ：安定的かつ永続的に、
ｆ：どんな傷病に対しても、
高レベルの医療サービスを享受できる制度。
医師の地域的な偏在はｂの要素を、保険外併用医療（混合医療）の拡大はｂの要素とｄの要素を、過重労働による医師の現場離れはｅの要素を、産科医や小児科医の不足はｆの要素を、それぞれ破壊していきます。
医療崩壊が進行しても、全ての医療の要素が消えて無くなるわけではありません。崩壊して失われていく要素には強弱があり、全ての要素が同時同率的に低下していくのでは無いと思います。
すなわち医療崩壊と言われる現象は、今まで国民が当たり前と信じてきた、ａ〜ｆの要素を全て均しく満たすことが出来なくなることだと思うのです。
であるならば、医療崩壊がもっと進行して、日本の医療の基盤である皆保険制度が維持できなくなったとき、国民にはどのような対応策があるのか？ それは現在は強弱無く横一線のａ〜ｆの要素に強弱を付け、優先順位を付けることであると考えます。
優先順位を付けることにより、今の医療体制の中から何を捨てて何を残すのかが見えてきます。その何と何を残して何をあきらめるのか、この選択をするのは医師でも官僚でもありません。国民が決めることだと思います。
現時点で行政（厚労省）や政治或いはマスコミは、少々の制度的手直しをすることで、前記のａ〜ｆの要素を全て維持しようと画策しているように思えます。その制度的手直しの一つが今月から始まった「綱紀高齢者医療制度」であり、毎年行なわれる診療報酬の改訂であり、医師不足体側の施策なのでしょう。
ただこうした延命治療を施しても、既に寿命が尽きている制度は崩壊します。その崩壊のビックバンが起こるのが1年後か5年後か、或いは10数年掛けてゆっくりと崩れていくのか。いずれにせよ維持出来なくなることは間違いありません。
これは災害のようなものです。未曾有の豪雨が降って川の水位が上がっていく。ドカンと堤防が一気に破れて濁流が押し寄せるのか、或いはジワジワと上がって静かに堤防を越えて溢れ出すのか。水害となるのはまず間違いない、だけどどのような災害になるのかはっきりしない。こんな状態に例えられるのではないでしょうか。
どうせ水害で水に浸かるのは避けられない、だけど避難する準備だけはしておきたい。
そんな危機感から、医師の皆さんは崩壊後の日本の医療がどんな姿になると思っておられるのか、意見を聞いてみたいと思った次第です。
大変まとまりのない文章になってしまいました。意図を汲み取って頂ければ有難く存じます。
>>No.1 法務業の末席さん
>「国民皆保険」とは何か？
素晴らしい口火を切っていただきました。
エントリータイトルからは一見迂遠に見えるかもしれませんが、この問いについてめいめい論じていくほうが一番本質的な総括につなげやすいような気がいたします。
医師のあるべき姿としてよく語られる「赤ひげ」論ですが、私は個々の医師が「赤ひげ」であるべきだとは思いません。では「赤ひげ」は単なる理想にすぎず現実には存在し得ないのかといえば、そうではなくすでに我が国において実現されている「国民皆保険」医療制度こそが「赤ひげ」医療の実践に他ならないと私は考えています。
短いコメントですみませんがまずは自分の口火として。
トピずれで申し訳ないんですが友人（非医師）からのメールにあった赤ひげ論が秀逸だったので紹介します。
『高い理想と技術と鋼の精神を兼ね備え、喧嘩も強い聖人君子という究極生物』のみに可能な仕事、それが『赤ひげ先生』だという話。
結婚すらしてないってどこまで滅私奉公なのかと。とても常人にはお勧めできない。
社会制度や協力体制が不十分な場合、健全な医療体制の維持のためには医師個人の私生活が犠牲に->まともな医師は、その人がまともであればあるほどつらい暮らしを強いられる
という所までを既に40年も前に活写しつくしているというのがこの作品であって、『まあ立派なお医者様ですこと』で終わってどうするのかと。助けろよと。せめて足は引っ張るなよマスゴミ共と。
というか本書を読んだ上でなお
『お医者様はみんな赤ひげ先生のようでないといけませんねえ』
なんてな方向の感想を抱くのは、他人の苦労などなんとも思わない無神経者か、他人の苦労を嬉々として眺めていられるサディストだ。
作品中で赤ひげもエリート君も本当に必死でがんばってるのが眼に入らんのかと。自腹きって患者の治療に当たるなんてそりゃ立派に違いないが、あてにされるほうはたまらんだろう。
元エリート君は結婚するから嫁まで巻き込むんだぞ。
先生から『後悔するぞ』といわれるのも判るというものだ。
…ちなみに私は未読。＜読めよ！！
う〜ん、流れやテーマに即しているのか悩むところなので、即していなければスルーして頂けると信じて投稿させて頂きます。
今の政治体制と有権者の給付や負担についての多数意見・あるいは皆保険が水と空気のような自然の所与のものと考えられている現状に鑑みると、政治家や政府職員の出来ることは限られてきます。皆保険体制（という政策）の維持が当面の命題になり、おそらく小手先の事しか出来ないでしょう。
提供できる医療の総量が金銭的及び人的資源により左右されるとすれば、前者については人工・産業構造等による国の富の総量の先行きから、後者については育成に係る時間や費用により、その量は少なくとも当面減少傾向に向かうと感じています。
一方、必要な医療の提供を何の制約も考慮せずに要求すると、要求される医療の総量は間違いなく増加していくのだろうと思います。
となると、（言い方は悪いですが）医療の個々人への分配量や分配の比率を調整するしかないのですが、一方で冒頭のような状況から現状では逃れられる術はありません。
結果として、取り敢えず望む人全員に分配を試みるが、一人あたりに分配できる量は平均すると要求水準と比べて不十分となり、現実にはそこに経済力・地理的条件等の複合的要因から不十分さの度合いに濃淡がつくという形になると思います。
そして、「医療の崩壊＝従来常識とされてきた状況を維持できない状態」と考えるなら、未来と言うより今の時点で既に崩壊後の姿（どの段階かは見方が分かれると思います）ではないだろうかと思ったりします。
法務業の末席さんのa-fというのは、要するに
低コスト
高クオーリティ
易アクセス
の三つを同時に実現させようということなんですけど、それは相互に矛盾しており、本来不可能であることでした。 それが今まで日本で可能であったのは、それこそ医師をはじめとする医療従事者の超人的努力であったわけです。それこそ赤ひげ伝説に惑わされながらでした。おそらく以上は多くの医師の共通認識だと思います。一般の方はどう思われているか分かりませんが。
その無理やり保たれてきた矛盾が一気に露呈したのが医療崩壊という現象です。したがって医療崩壊というのは、今のような国民皆保険の崩壊のことです。
崩壊後どうなるか。医療の質は落とせません。したがってコストはたかくなります。そうすると残るのはアクセス制限です。コストを落として制度的にアクセスを大幅に制限するか、またはコストを大幅に上げて、市場原理に任せてアクセス制限をかけるかどちらかでしょう。たぶん財政諮問会議の議論等を見ていると、おそらく後者を目指しているのではないかと感じます。
私の個人的な感想としては、後者のほうがまだ医師として生き残る道は豊富であると思います。なぜかというと、市場主義というのは利益を最大限に追求するところですから、市場主義者は医療が利益を生む以上医療をなくすようなことはしません。また、医者をも利益追求の犠牲にしてしまったら、その後の利益追求はできません。この点は私は10年前にドロッポしました。さんよりははるかに楽観的です。
・ 法務業の末席さんのa-f
・ うらぶれ内科さんの3つの要素（低コスト、高クオーリティ、易アクセス）
私は、全て矛盾すると思います。法務業の末席さんのa-fのそれぞれについて100点満点とすることは不可能であり、各項目について何点とするか、何を追い求めるかだと考えます。
全て100点を求めたら崩壊してしまう。能力以上のことを求めてはダメである。精神論で追求したら、世の中はつぶれてしまう。戦前の日本になってしまう。
＞No.4 thx-1138 さま
医師や病院経営者、社会保険制度のプロは、皆この「皆保険が当然の所与」という現状認識じゃないと思います。けれど未だにこの幻想にドップリと浸って酔いしれているマスコミと一部の官僚、そして何も知らされていない国民の大多数、これが問題の本質でしょう。 その取りだと思います。今現在がまさに崩れている真っ最中ではなかろうか。医療崩壊を昭和20年の敗戦に例えれば、今は昭和19年のサイパン・マリアナの攻防戦という感じでしょうか。一面焼け野原となるのは目に見えており、最早「終戦・講話の段取り」と「戦後の復興」を検討する時期かと思います。＞No.5 うらぶれ内科 さま
私のヘタな列挙を３つにまとめて頂き、ありがとうございます。
不可能ならば、何を諦めて何を残すのか、その「選択」が重要ではないかと。そしてその「選択」を誰が主体となって行なうのか、そこも大事かと思います。
同意です。もうすぐ日本のＧＤＰは中国に抜かれ、世界２位から３位に転落するらしい。ジャパン・アズ・ナンバー１、パックス・ジャポニカーナなどと浮かれていた昭和50年代は、既に遙かな過去の時代。「英国病」と日本中で大国の没落を嘲笑っていたのに、今度は日本が世界中からお荷物扱いされる時代になるかも知れない。＞No.6 ある経営コンサルタント さま
No.7 法務業の末席さま
私のまとめではなく、単なるパクリです。
3つのうちどれを削るかというより、医師である私にとっては何がましであるかということは書いたつもりです。
> No.6 ある経営コンサルタント 様
特に最後の部分について同じように考えております。
現状は理想論(精神論）優先で、全てにおいて１００点満点を求めて身の丈を超えて走って来た結果、自ら耐えかねて崩壊していく過程にあると思います。
医療に限らず公的部門全てに共通する最近の傾向かとも思います。
> No.7 法務業の末席 様
医療従事者のコメントを求めておられるところに、割って入りましたことを先ずはお詫び申し上げます。
前段部分について、同じように認識致しております。正確な現状認識と対処法の議論を困難にさせている一つの要因と考えています。
制度の充実は求めるがその為に限定したとしても負担増は許さないとする意見が圧倒的多数であると、世論調査や実体験に基づき考えております。
それ故、政治家（行政の中枢部含）としてもなかなか身動きがとれないのだろうと、有権者の支持のない政治家は政治家（あるいは政権担当者）でなくなりますので。
一刻も早く正確な現状認識に基づく冷静な対処法の議論が必要な状況の筈なのですが。
一度政権党が交代して、どの党が政権をとってもどうにもならない事が明白になれば、世論の合意が形成されるのかも知れません。
私は、医療崩壊の原因は大きく三つあると考えています。一つ目は、過度な医療費抑制策。二つ目は、過度な責任追及。三つ目は国民の意識の変化です。
一つ目の過度の医療費抑制策ですが、２０００年から顕著になり、日本医師会の資料によると１９９８年度を１００とした場合、２００６年度９３．５と６．５ポイントも減少しています。本来は経済の実態と連動するはずだった診療報酬改定は、良くて本体ゼロ改定から遂にはマイナス改定まで行われる事態になりました。これで経済の伸びとの乖離が広がり、倒産する病院も増え、医師を始めとした医療側の職員の昇給が行われないところも増えました。
その背景には、財界人が幅を利かせる経済財政諮問会議などで財政優先の施策が講じられ、５年間で１．１兆（年間２２００億円）削減策などが骨太の方針と称して決められ、効率化という名の下で医療費の削減が行われ続け、医療機関の経済力を奪います。（この間も、医療を取り巻く業界は順調に業績を伸ばしていますが）
二つ目の責任追及は、ここのブログでも議論されている大野病院事件を始めとする、訴訟や訴追などの増加です。これが医療者の気力を奪います。
三つ目の国民の意識の変化ですが、「自分達はお客さんである。だからサービスを受けるのが当然で、私達には権利がある」とばかりに振る舞い、気軽にコンビニ受診する患者やクレームを繰り返すモンスターペイシェントなどが増加してきたことが医療側の体力を奪います。
このように、経済力・気力・体力を奪い、それでも身を削り、訴訟のリスクを負ってでも国民の健康を守れ・奉仕しろというのは、どう考えても無理な話です。そこで行き着くのが「医療崩壊」です。
しかし、現実問題として考えた時に、本当に医療が崩壊するのかといえば、私はそうはならないと考えています。ここに参加されている医師の方々がいうように「医療崩壊が完遂」して、そうなってようやく国民も政治も法曹界も医療の重要性を認識し、新しい体制が構築される（そうなることが理想ではありますが・）とは思えません。
そうだとした場合、医療費の引き上げなど対症療法的なことを続けながらでも、現状の国民皆保険をベースにした医療政策を継続していこうとする。しかし、財政の問題でいつまでも費用は投入できない。早晩保険料引き上げや負担増にも限界が生じる。そうなると税収の議論とともに、公的保険の範囲の限定と民間保険の組み合わせという話しが益々進み、結果としてお金持ちで民間保険に入られる人はいい医療を受けられ、貧乏人は最低限の医療しか受けられない（場合によってはそれすら受けられない）という時代になる。ということは、結果的には医療側が生き残っても、それを受けられる患者が減り、別な意味での医療崩壊が起きるということになります。
そうなると、最終的にはやはり法律の改正ということでしょう。医療を受ける権利を憲法で保障する。権利を保障するからには医療で生じた損害も国が補償をする。国民はそれに高負担で応じるということでしょうか。
法務業の末席さん。折角エントリーを立てて頂きましたが、妙案や明るい予測が出せなくてスイマセン。もっとも、私如きに解決策が出せるような問題なら、そもそも崩壊なんて起こらないのでしょう。これからも医療制度や診療報酬などの視点から参加させて頂きます。
悲観的な予測ではありますが全てを欲し全てを失う、になる気がします。
つまり、
高コスト
低クオーリティ
難アクセス
全てが最悪までは行かないにせよ全体的に悪くなる気がします。
で、金を払うと高クオリティになるけれどマスゴミはそれを叩く、と。
英国の医療制度 (NHS = National Health Service) は、かつては、最も理想的な医療制度だと言われたこともある（国営で、誰でも無料で医療を受けられる）のですが、いまや、ほとんど崩壊の危機に面しています。
"NHS crisis" で検索すれば、大量に情報が得られます。
その崩壊の過程が参考になるように思います。
No.1 法務業の末席さんが提示された
全ての国民が、ａ〜ｆ 高レベルの医療サービスを享受できる制度。
ですが、今まで実際、国民全員が平等に高レベルの医療を受けることができていたとお考えでしょうか？
医療関係者以外の方も、うすうすお気づきかもしれませんが、初めからそんなことはなかったのです。
あるわけがない。
日本の病院はレベルの差が激しい。同じ病院内でも得意不得意があり、得意分野は日本のトップ、不得意分野は下の方というのは普通にあります。
医師は色々な情報を知り得るので、どういう時にどこを受診するべきか分かります。お金持ちや社会的地位の高い人は医師の知り合いがたくさんいるでしょうから、良い病院を受診できる。
一般の人は信じられないほど、ピンきりです。ただ、ピンも１００％の医療はしていないですけど（１００％なんてできません）。
日本もDPCが使われ始め、やっと、この病院間の差が目に見える形で多少明らかになってきました。データをごらんになった方はご存知と思いますが、医療関係者である私が見て「ここまで違うのか」と驚くほど違います。
皆が平等に高度な治療を受けることができる素晴らしい日本の国民皆保険という妄想を取り払い（騙されたままでいたかったという意見もあるかもしれませんが）、現実をしっかり解析することから始めないといけない。
日本の国民皆保険は、皆が10円払って、ある人は肉まんを食べ、ある人はフランス料理のコースを食べているようなもの。お客にレストランの情報は不十分にしか与えられず、レストラン同士も他がどのレベルの料理を出しているのかあまり知らない。
正確な情報を集め解析するというのは、膨大な労力とお金が必要になります。わりあいとまともな医療システムを持ったヨーロッパの国々は１０年ぐらい前にそういう過渡期を通ってきているのですよね。
No.13 Campusさん
その「わりあいとまともな医療システムを持ったヨーロッパの国々」に駐在する友人の報告を紹介します。
「医療従事者の手洗い励行で院内感染を減らせる」というＷＨＯのキャンペーン資料を「途上国の話だろう」と思って読んでいたら、「スイスのある州立病院で最近行った調査では医療従事者の手洗い励行で院内感染を４割減らせた」などと書いてあるのを日常的に見ているとげんなりしてきます。」
高コスト -> アメリカ型
低クオーリティ -> イギリス型
難アクセス -> イギリス型
混合型崩壊になる可能性は十分にあるでしょう．平均以下の所得の人は下２つで困り，高所得者は上１つで困るでしょう．
このまま医師の心を折り続け，逃散もしくは戦意喪失になるのは目の前です．そして国が医療費を削り続け，国民皆保険が破綻すれば自由診療による医療費高騰が生じるでしょう．なんせ生き残っている医師はひじょうに貴重になりますし，医師も労働基準法の範囲内でしか働かなくなるでしょうから．
こうなるのが困るというのであれば，国民みんなで行政を動かし情勢を変えなければなりません．
半年ほど前に拙ブログで医療の国際比較を書きましたが、改めて英国との比較を見てみると面白いですね。
全てについて、英国の下ですが、平均寿命と5歳未満の乳幼児死亡率では日本が勝っています。
ちなみにグラフに書いた元データを見てみると；
医療費対GDP 日本8.0% 英国8.1%
一人あたり医療費購買力平価 日本2,358ドル、 英国2,586ドル
でした。
やまももさんのコメントからすると、日本の医療が崩壊してないのが、奇蹟みたいです。
現在の国民医療費の伸びと健康保険の差額部分を外資系の保険会社が虎視眈々と狙っているのです。保険診療と自由診療の混合診療が解禁されると、新薬は民間保険に入っていないと使えないことになります。現在の医療費は自費であってもかなり安く抑えられていますからうまみが無く、今後は製薬会社も良く効く新薬は（AIDSの薬など）は民間保険会社と専売契約をして売り出す傾向になるでしょう。同時に優秀な医師ほど保険診療から自由診療にシフトするようになります。結果、保険診療で使える薬は限られアクセスは悪くなっていきます。保険診療だけを行う公立病院は赤字と医師不足、質の低下も起こり潰れていくのでしょう。
療養病床が削減され、お金のある高齢者はオリック○などの経営する超高級老人ホームに流れ込み、行き場のない高齢者が自宅で介護され、病気が増悪するたびに再入院のため、救急外来をたらいまわしになる。
これらは自民党（小泉竹中路線以来の骨太の方針）、財務省、財界（経済諮問会議）による既定路線なのです。医療費を削減することそのものが目的ではなく、むしろ形を変えた利権誘導だと思えます。
http://amesei.exblog.jp/564769/
http://daishi.at.webry.info/200705/article_1.html
http://d.hatena.ne.jp/ko_chan/20080206/1202288750
Level3先生、
＞こうなるのが困るというのであれば，国民みんなで行政を動かし情勢を変えなければなりません．
なかなか難しいですね。知り合いの政治家とも話しているのですが、個々の政治家も危機感を持っている人はいるものの、行動には移さない（移せない）、全体としては動かすのは難しい。
今の保険料を抜本的に見直すと、選挙に勝てないとか、財界にソッポを向かれるとかいうことなのでしょうが、その一方で「医師不足を何とかしろ」だの「救急医療制度を整備しろ」だの無理難題を政治家として要望し、政策として掲げる。
結局、真面目に国政に取り組む政治家が少なくなったということと、その原因でもある、自己の権利ばかり主張し国全体の事を考えない国民が増えすぎたということでしょうか。
＞医師も労働基準法の範囲内でしか働かなくなるでしょうから．
そうすると医師の皆さんは、今とは正反対に、労働基準法内で働く、希少な国民になるわけですね。
未来ですか？
1番最初に頭に浮かぶのは保険診療の崩壊ですね。
国や企業が国民の医療の面倒を見るということができなくなる。
財政上の理由からです。
保険診療から自己責任へシフトしていくのではと思っています。
つまり、自分の健康は自分で責任を持つ。
予防できる疾病を予防しなかった人は自己責任で医療費を負担する。
具体例をあげると。
風邪程度の症状では保険の自己負担率を7割とする。（外国に例あり）
生活習慣病は生活習慣そのものに保険料をつける。
まあ、喫煙に保険をつけるようなものです。喫煙者の医療は喫煙者の保険で負担するみたいなもの。
脳死判定を積極的に導入して、脳死後の医療費はすべて自己負担にする。むしろ、課税する。
次に少子高齢化社会の定義を変えていく。
高齢者を年齢ではなく、割合で判断する。
つまり、人口の１５％を高齢者とするとか。
これだと70歳でも高齢者にならないですね。
年金の満期が50年になるかもしれないなと思います。
今のところこんなとこですか。
医師法19条、応召義務というのがあって、経済的理由で診療の拒否はできないことになってます。いくら混合診療になっても、治療しなければならないものは治療せざるを得ず、患者に治療費を払ってもらえなければ病院の持ち出しになってしまいます。つまり応召義務がある限り、医療はビジネスになりません。市場主義が席捲するには医師法19条の改正が必要でしょうね。
また、権益保持のため官僚は制度を残そうとするでしょうから、そう考えるとイギリス型崩壊になるんじゃないでしょうか。そうなったら医師は海外兆散を本気で考えるしかないでしょうね。
No.14 峰村健司さん
「医療従事者の手洗い励行で院内感染を減らせる」
その通りです。日本はアメリカに並んで院内感染、特に薬剤耐性菌の院内感染が多い。
アメリカの理由は知りませんが（想像はできます）、日本の場合は、患者数に比べ看護師数、医師数が少ないこともあり、悠長に手を洗っている時間がない。
手袋、ゴーグルの着用率も圧倒的に低いです。
仕事に余裕がないのでしょうね。
No.15 Level3さん、
>こうなるのが困るというのであれば，国民みんなで行政を動かし情勢を変えなければなりません．
つまりムリ、って事ですねｗ。
No.16 ある経営コンサルタントさん、
>やまももさんのコメントからすると、日本の医療が崩壊してないのが、奇蹟みたいです。
それだけに、崩壊後の傷の深さはイギリスどころじゃないでしょうね…。特攻隊まで繰り出して徹底的に戦い抜いた挙句に原爆落とされた、みたいな…（念のため言っておきますが私は特攻隊を初めとする旧軍兵士達を深く尊敬してますし彼らの奮戦と死は現在の我が国の安全保障にも繋がっている、と確信しています。が、それとは別の話です）。
No.20 うらぶれ内科さん、
応召義務なんて飾りです！奴隷医にはそれが判らんのです！
>いくら混合診療になっても、治療しなければならないものは治療せざるを得ず、
第19条
診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。
応召義務は診察の義務であって治療の義務ではない、と書こうとしてたのですが危うく恥をかくところでしたｗ。
しかし現実問題として、診察はともかく、「治療」となると金銭抜きにしてもでけんもんはでけんですが、そのへんはどういう扱いなんでしょうか？確かJBMでは、「速やかに相応の医療機関に転送する」でよかった筈ですが…。
まあでも、罰則がない法律なんかよく訓練されたハイエナ医師には効果ないですよ多分。
＞まあでも、罰則がない法律なんかよく訓練されたハイエナ医師には効果ないですよ多分。
だめですよ、そんなこと口にしちゃ。罰則作られちゃいますよ（＾＾；
罰則規定のない応召義務は、赤信号みんなで渡れば怖くない と同じだな と思っていたら、ニュージーランドのjunior doctor（若い医師？）のストライキのニュースを見つけました。
国の広い範囲にわたる病院で４月２２日から２４日の４８時間若い医師がストライキをするとの予告です。で、今、病院が手術の予定をずらす等の「用意」をしていると。何を要求しているのかというと、私の英語の読解が正しければ、給料を１３％値上げ、ただ飯、一年に６週間のお休み、それに加え２週間の勉強のためのお休み、無制限の病気休暇、週５５時間のスーパーバイザー付きの勤務 だそうです。
まあ、今でもこれにかなり近いからこういう要求ができるのですが。
日本で勤務医がストライキをして、何かを要求するとしたら何をするのでしょうね。「コンビニ受診をするな」「とんでも判決をするな」じゃ何のことか分からないし具体性に欠ける。
とりあえず、「応召義務を医師法から撤去せよ」ですかね。
誰か教えてください。ニュージーランドで医者やるのはどうやったらいいのですか。
ただ，国としては，資格保有者を実需を無視して大幅に増やすとともに，周辺資格者への権限譲渡を大幅に進める「司法改革」型の改革を行うという対抗手段を執ることもあり得ます。これをやられると，同年代の高卒男子の平均収入以下で，しかも10年で雇い止めという劣悪な労働環境の職場に未だ空きがあるというだけで，「まだまだ甘い」とほとんどの全ての新聞社からバッシングを受け，ネットでは，本業で生計を立てられるようではまだまだ甘い，生活費は別途アルバイトして稼げとして叩かれることになります。
公共を担う主体（官に限らず）に対して権利を行使する以上、その公共を担う主体を維持する責任も併せ持たないといけない。そうしないと公共を担う主体がなくなり、そもそも権利行使が出来なくなる。
権利行使に伴う責任としては、その主体を維持するために必要な経費（利用料だったり租税公課だったり）を負担する事が考えられる訳で、行使される権利の質や量が拡大するならそれに対する責任も同じく拡大（＝権利行使に応じる主体を維持するための経費も拡大）するのが本来のあり方だろうと考えています。
ところで戦後のこの国は、戦後復興・高度成長・人口ボーナスという偶然の重なりにより、個々の負担を増やすことなく公共サービスを拡充することが可能な時代が続いたのも、事実としてあるのではないでしょうか。
それ故に、負担を増やすことなく受益を拡大する事が出来る・権利は無限に拡大的に要求できると言うような幻想が拡散してしまったのではないかと思っています。権利と責任（受益と負担）のバランスが崩れ権利（受益）の要求のみが肥大してきた、しかしある時機までならそれに応じることが出来る社会的・経済的環境も存在した。
現時点において、一定年齢以上の方はそのような恵まれた環境を自然体として享受することができた世代と重なり、かつ人口構成上も多数であり年代別の投票率も高い。
そのため、権利要求のみが限界を超えて拡大していく中であっても、政治の方向としては建前であっても政策を維持せざるを得ず、（本質的に）行政もそのような政治の意向を無視できず、理念と実態の乖離を拡大させたまま全体として斑を描くように規模を縮小させていく状況に任せるしかないのだろうと思います。
その過程で、混合診療や民間保険の拡充などの施策も考えられていくのではないでしょうか。
No.25 うらぶれ内科さん
簡単ですよ。英語勉強して、「医者します」って行けばいいです。
日本より人口当たりの医師数は１．５倍ほどいると思いますが、医者や看護師が足りないという国の意識があるので。
ストライキで６週間の休みを要求していますが、現在は４週間です。これは、持ち越しもできるのですよ。つまり、３年間ためたら、１２週間まとめてお休みできます。休暇を取っている医者が多いから人数ぎりぎりだと医者が足りない。
日本で働くより５倍気を抜いても「さすが日本人。よく働く。」と言われ、重宝されるでしょう。
決まった!イギリス型崩壊で海外兆散だ!
人の命や人生を預かる専門職の方々には、十分な休養と苦労に見合う安定した生活をしていただいて、フレッシュな頭で心労なく仕事に従事されることを望みますが、これは贅沢でしょうか。
人為的ミスやヒューマンエラーは、心労や過労からくることが統計上証明されているのですから。その教訓でパイロットは、強行法規によって就業時間制限と長時間勤務が規制されているのですし、シックスマンスチェックといって６か月ごとに身体検査まで厳格に求められてきた歴史があります。
ぜひ医療従事者の方々にも、心労や過労を伴わないような保障（就労時間制限と給与保障を含む）と定期的検査（過労や心労の早期発見）がなされるようになることを望みます。
No.23 じじいさん |
>だめですよ、そんなこと口にしちゃ。罰則作られちゃいますよ（＾＾；
そん時は違憲立法審査権ですよ。＜違う
実際、応召義務って憲法違反だと思うんですがね…。
No.29 うらぶれ内科さん 、
医師免許持ってたら週休4日半で好きな時に好きなだけ長期休暇可能な職場は日本にもありますよ。
…いやオレの勤め先なんですがｗ。
No.22 １０年前にドロッポしました。さま
＞つまりムリ、って事ですねｗ。
あーかなり政治に悲観的ですよね。じつは私もそうなんですが・・・。
No.30 ハスカップさまのコメントのように私もそう期待したいのですが、今の政治の流れや日本の流れを鑑みると・・・。
しかし、塵も積もれば山となる、で皆様のように医療の未来を真剣に考えていく人が今後も増えていき、世論が大きく動きはじめる事を期待したいですが、＞つまりムリ、って事ですねｗ。ってなるのかな〜。
実情をよく知らない分野なので、適当にコメント。
予想としては「崩壊」はしない気が。「崩壊」の定義にもよるけど。
報道の潮目も変わり始めてる。医療現場の厳しさの報道がかなり増えてきてる。
つぎはぎつぎはぎして、予算もそれなりには増額し、綱渡りで崩壊しないのではないかと。
日本人は真面目だから。報道も行政も政治も。もちろん医師も。
つぎはぎつぎはぎ頑張っちゃう。
いっそ崩壊させるべきという意見にも一理あると思うけど、その企てはなかなか成功しないと予想。
というのは前置きで、崩壊したらどうなるかというスレでした。
公的医療保険でカバーする範囲が減少し、その外側は自費でどうぞとなると予想（当たり前？）。
その結果、公的医療保険のパイは今より縮小し、総体としての医療のパイは拡大するでしょう。
あとは、公的医療保険のカバー範囲をどう設定するか。
・安い（数千円ぐらい？）のは保険いらんでしょ、高いところだけカバーする、まさに「保険」に特化。
・あまりに高い（億？）のとか、どうせ死ぬ人への治療のカバーは薄め。
・治療しないと死ぬけど、治療すれば治る可能性が高い病気は、完全にカバーする。
方向性としては、こんな感じでしょうか。文学的表現ですいません。
しかし、結局は保守的な国民（医師、報道、行政、政治も含む）は、
こういう激変には耐えられない。
よって、多くの人がつぎはぎつぎはぎ頑張ることでしょう。
崩壊後のパターンが重要なのだと思います。
保険、健康管理、防疫といった予防的な医療が十分に機能しなくなったり、重篤な患者が増えれば、医療崩壊のダメージが最大化するだろうと。
病院をサロン代わりに使うような事は抑制しながらでも、体調に異変を感じた場合にさっさと診察を受けられる体制は、維持して貰いたいです。
医療費や保険の負担割合に濃淡が必要かもしれません。
医療に限らず社会保険制度全般に当てはまるのかも知れませんが、制度の崩壊と現状の給付水準の崩壊とは別個の問題であるとする考え方が、どこまで受け入れて貰えるかにもよるのかも知れません。
言い換えれば制度は絶対に崩壊させない、しかしその為に制度を維持できる水準でしか給付しない。或いは、給付水準ありきでなく負担水準ありきで制度を設計する事を受容できるかどうかの問題かも知れません。
No.33 の現役行政官様のコメントを拝見して、そのような事を感じました。主旨から外れた投稿で申し訳ないです。
医療の基本的な役割は病気の治療です。そこで、治療効果を医療のアウトカムと考えます。対して医療にかかる費用や労力（費用に換算できますが）をひっくるめてコストと考えます。
現在の医療体制が限界に達しているならば、最もコストパフォーマンスの悪い分野を切り捨てるのが合理的です。コストパフォーマンスの悪い分野とはアウトカムすなわち、治療効果への貢献度は低い割にはコストのかかる分野です。具体的には、医療安全にかかわる分野と医療の正当性を担保するための分野が相当します。医療の正当性をどんなに担保しても治療効果に直接貢献することがないのは説明するまでもないでしょう。間接的には何らかの貢献があるかもしれませんが、現場の体感としては非常に効率が悪い。一方、医療安全は治療効果に直接関係しますし、ある水準までの安全対策ならコストパフォーマンスは悪くありませんが、１００％に近い高水準の安全を求めるとコストが急騰し、非常に効率が悪くなります（セキュリティにかかる費用も同様の性質があるんじゃないでしょうか）。
今、先進各国の医療に問題が噴出しています。程度の差はあれ、コストパフォーマンスが急激に悪化する領域に安全性・正当性の要求水準が達していることは共通しているのではないかと思います。日本では要求水準に応えることができずに救急医療が収縮しているのがその表れではないかと思います。
安全性や正当性は無視してよいと言っているのではありません。合理的なコストパフォーマンスを発揮できる程度の安全性・正当性でもそれほど質は落ちないし、コストに見合った安全性・正当性で満足していただけるなら、大幅な医療費の増加もなく、他の水準を落とすこともなく、国民皆保険を維持できるような気がするのです。
「いや、それでは満足できない。可能な限りの安全性と正当性が欲しい」という考えの人もいるでしょう。そういうコストパフォーマンスの悪い医療を求める人にこそ、混合診療で過剰な安全性と正当性を買って頂ければよろしいかと思います。
崩壊被害を最小限に抑えるために今すべきことは、安全性・正当性にかかわるコストについて考え直してみることですね。
生命は人が作ったシステムである社会によって生まれて生きて死ぬものじゃなく、親に依って生まれ社会に依って社会人として育成されて働き短くも長くも寿命（笑）によって死ぬものであるから、社会システムに「安全」を求めるなら人為的なシステムの代表である刑法を「安全」に整備する以外方法はないですね。人智ではコップから地面にこぼれた飲み水を飲むという簡単なことさえできないですから（笑）。
>つぎはぎつぎはぎして、予算もそれなりには増額し、綱渡りで崩壊しないのではないかと。
甘いのでは？
経済財政諮問会議はまだ社会保障費を減らそうとしています．はやくこの会議を潰さないと，医療は完全に荒廃するでしょう．「骨太」どころか国の根本が崩れて「骨無し」になってしまいます．
今日のいわゆる「医療崩壊」は、過膨張した現在の医療サービスが、現時点の医療資源で行いうる、医療の姿に移行しているものであって、崩壊ではなく「医療の正常化」が行われているだけだと考えています。
仮に、今後医療費をつぎ込んでも、人的資源は急激に増やせませんから、アクセス制限だけは不可避と思います。
医療制度の議論が一般の人の間でも、もう少し広く詳しくできるといいです。この場を作ってくれた元検さまに感謝します。
日本では情報が少ないためか、医療制度というと、すぐに、アメリカ型、イギリス型の２つが出てきますが、この２つは両極端なのであまり参考にならないです。まず日本はイギリス型にはなり得ないです。
医療制度を考えるとき、医療サービスへの支払い側が公か私かその混合か（日本の場合は国民皆保険なので公）、と同時に、サービスの供給側が公か私かその混合かをまず見なければならない。
イギリスは供給側（病院）も原則国営で公ですが、日本は、私のウエイトが非常に高い混合型です。営利を求めるのが私で、求めないのが公。
今、存続の危機にあるのが、公の病院です。営利に基づいて患者や治療法を選ばない公の病院は必要数存続するべきだと思う。その存続を守るのは国の責任でしょう。
反面、私立の病院、診療所に対し公が全額払い続けるのは無理がある。
どこまでを公の保険がカバーし、どこからを私の保険でカバーするかが、各先進国で異なっており、今後、日本が考えていかないといけないところだと思う。
多くの部分を公でカバーしようとすれば、税金・社会保険料が高くなるのは当然。
今の日本では、税金・社会保険料の所得に対する割合が平均約３５％。これはアメリカと同じレベルで、先進国の中では最低レベルです。
そのアメリカですが、近い未来（もう始まったのかな）、院内感染、カテーテル感染、院内発症深部静脈血栓症の治療費、心臓外科の再開胸止血術の費用は保険で支払われなくなるとのことです。
患者さんにも請求できないし、病院持ち出しとなります。
そうすると、そうなるリスクの高い患者さん（例えば糖尿病や肥満の患者さん等）の入院は拒否されるでしょうね。
医療者の良心をある程度殺さないと働けないアメリカ型はあまり望ましくないです。
現在の国民皆保険に民間保険を組み合わせる形になることは、財務省や経済界の意向なので間違いないです。ここで、彼らの利益になるように変わるのではなく、医療関係者、国民全体、国の将来にとって良いものに変えるように、多くの人が色々な方面から見張って働きかけないとと思います。
No.38 Level3さん
>甘いのでは？
>経済財政諮問会議はまだ社会保障費を減らそうとしています．
>はやくこの会議を潰さないと，医療は完全に荒廃するでしょう．
>「骨太」どころか国の根本が崩れて「骨無し」になってしまいます．
甘いのかもしれません。
しかし、経済財政諮問会議は機を見るに敏な組織です。
世論の流れが社会保障費増額に変われば、彼らも変わります。
（あと、念のため確認しておくと、経済財政諮問会議の主張は「削減」ではなく「自然増の抑制」です。高齢化により増加せざるを得ないことは認めています。）
ただ、「総額の抑制が必要」という彼らの主張は、説得力があるし、国民もそう思ってる。
「総額をそれなりに抑制でき、かつ、国民がそれなりに満足できる」という「条件」を満たす具体的な制度を提案しないといけないと思います。
厚生労働省は、彼らなりに、その「条件」を満たすと考える案を考え、出している（と思う）。
それがダメだというのなら、医療提供者側がその「条件」を満たす対案を出すしかないと思う。
総額抑制という発想がけしからんと、「条件」自体に戦いを挑むのは益なきことに思えます。
本気で完全崩壊させるつもりなら、そういう戦い方もあるでしょうが。
No.38 Level3さん
おっしゃる通り、経済財政諮問会議が医療費等の社会保険費の主権を握っているのですよね。
厚労省はどちらかというと我々の味方で、財務省、経済財政諮問会議と戦っている側。
しばらく前まで、「厚労省が悪い」と思っていました。
厚労省は、食の安全やら年金やらでぼこぼこにされている。実は、こういうのも、厚労省の抵抗力を減らす戦略の一つなのかと疑ってしまいます。医療制度の変換方向によっては、経済界に巨額が永続的に舞い降りることになりますからね。マスコミでも何でも使って世論を操作するでしょう。もしかして裁判官をも操作している？？？
＞あと、念のため確認しておくと、経済財政諮問会議の主張は「削減」ではなく「自然増の抑制」です。高齢化により増加せざるを得ないことは認めています。
経済諮問会議のメンバーでもあるオリック○が、療養病床を削減し、介護保険法を改正する一方で、療養病床からあふれ出た高齢者を目当てに有料老人施設（オリック○リビング）を全国に建てたというのは有名な話です。医療崩壊は言い換えれば自民党、官僚、財界が癒着した新たな利権構造の構築のように見えます。
＞「総額をそれなりに抑制でき、かつ、国民がそれなりに満足できる」という「条件」を満たす具体的な制度を提案しないといけないと思います。
諸外国から比べて格安の医療コストで行われている日本の医療をもっと評価してもよいのでは。ただ薬価や医療機器類の価格は欧米より割高なようです。
まあそもそも介護保険は岡光元次官が「ゴールドプラン」として出してきたいかにも省益本位だけが光り輝く制度だったですから、皆保険の現状は当時から予想されていました。少しでも先を読める人にとっては今の皆保険崩壊もすでに折りこみ済みでしょう。ゆえに、崩壊してるぞと現場がいくら声を挙げても政府（財務省関係）は知らぬ顔の半兵衛を決め込んでいるのでしょう。
しかし現実は常に予想を越えるものですから、医療崩壊とともに政府自身いや官僚行政自身がモラルハザードに陥って崩壊しているのだということも同時に明るみに出てしまいました。たぶん例の聖域なき改革（金勘定以外何の見識も無かったですけどね）で発生した行政のレームダック状態ですが、これは官僚にとっても想定外だったでしょう（笑）。で、さしずめ今は手の舞い足の踏むところを知らず、でしょうな。
さて、No.2の続きを書いてみます。
赤ひげは厚労省行政自身です。厚労省がその自覚を失っている以上皆保険制度は維持できないでしょう。すなわち皆保険制度開始以前の小説「赤ひげ」の時代の医療状態に戻ると思われます。人参のように効能があっても高価な薬は生活苦の庶民の病気の治療にはとても使えないというような時代ですね。
でもよく考えてみると日本の政治自体今までずうっとその頃とあんまり違っていないような気がしてきますが（笑）。
No.41 現役行政官さん
>それがダメだというのなら、医療提供者側がその「条件」を満たす対案を出すしかないと思う。
おれたちゃニュージーランドに逃げればいいだけですよ。ねぇ10年ドロッポさん。
私がやたら発言するのは、
No.1 法務業の末席さん
>そんな危機感から、医師の皆さんは崩壊後の日本の医療がどんな姿
>になると思っておられるのか、意見を聞いてみたいと思った次第です。
という御趣旨に反しますので、これぐらいにしておきます。
しかも、今回のコメント、本筋にほとんど関係ないし。
No.42 Campusさん
>厚労省はどちらかというと我々の味方で、財務省、経済財政諮問会議
>と戦っている側。しばらく前まで、「厚労省が悪い」と思っていました。
私は厚労省職員ではありませんが、私の所属する省でも、潜在的に同じ心情を持つと思しき方々から、「おまえらが悪い」と言われがちです。
「後ろから弾を撃たないでよ〜、敵はあっちだよ〜」と言いたいことしきり。
厚労省を弁護すれば、彼らはおそらく、心情は医師と同じ、良い医療を国民に提供し、経済界に多くの負担をしてほしいのです。
ただ、彼ら（私も）公務員は、頭が悪い。知恵がないのです。
ぜひ、彼らに課せられた制約条件を知り、それを解決するための良い知恵を貸してやってください。
No.43 uchitamaさん
>諸外国から比べて格安の医療コストで行われている日本の医療をもっと評価
>してもよいのでは。ただ薬価や医療機器類の価格は欧米より割高なようです。
私はとても評価しています。国民の多くもそうだと思います。
ただ、今後、高齢化が進み、労働力も減る中で、今のままでは払いきれなくなるのでは？と思っています。
現場で格安なのは分かる。でも、総額で見ると、日本の経済のパイでは払いきれなくなる、その懸念さえ払拭すれば、経済財政諮問会議のような門外漢にとやかく言われる筋合いはないはずです。
社会保険料の増額や、消費税率の上昇を実施して、国が出せる最大限の額は、対ＧＤＰ比８％〜９％（現状は６％）と言う所だと思います。それ以上は私的負担でまかなう他はないと思いますが、それにも限界があるかと思います。
現状の医療費は確かに低いとは思いますし、医療費の上昇は賛成します。ですが、医療費の自然増が止まらないのであれば、いつかは限界に達するように思います。限界に達した時に、どうするのかと言う議論も必要なのでしょうね。
このエントリをモトケンさんに作って頂いてから２日間、この間に裁判や憲法論で話題の大きなエントリ続いた中、これほど多くの皆さんが描き込んで頂けるとは。予想外の反応の良さに驚くとともに、投稿された方々にお礼申上げます。
＞現役行政官 さま
�癸韻濃笋�書き込んだ文章ですが、下記の通り言葉の足らない部分を補足します。
そんな危機感から、医師ならびに医療制度に詳しい皆さんは
崩壊後の日本の医療がどんな姿になると思っておられるのか、
意見を聞いてみたいと思った次第です。
医師だけに限らず、医療機関の業務に携わる方、健康保険制度や（医療）行政の内実に詳しい方・・・。適当な表現が見つからないのですが、広い意味での医療制度のインサイダーの方々に意見が聞けたら、と思っております。その意味では現役行政官さまは、正しく私が意見を聞きたいインサイダーのお一人です。是非、日頃から思っているところをもっと聞かせて下さい。
＞現場で格安なのは分かる。でも、総額で見ると、日本の経済のパイでは払いきれなくなる
まずは受診者側からムダを削ることが重要。
風邪薬ですぐ治る程度の軽い風邪、足を挫いた、目にゴミが入って痛い、食い過ぎの腹痛、コンパで急性アル中、下手をすれば軽い肩こりや筋肉痛まで、いちいち病院に行くムダを削り、毎日病院の待合室を占領している元気な老人たちを一掃（殺すという意味ではないですよ、為念）するだけでも、随分違うような気がします。
救急も、今のように仕事を休みたくないからとか、子どもが少し熱を出したとか、どうみても救急じゃない人が行くのを控え、本当に必要な人だけが救急に行くようにする。
今の我が国は、医療・保険を使わなければ損とばかりに、湯水のように浪費してきた。まず、そういう当たり前のレベルから何とかしなければならない。当然、完全崩壊してしまえば、そんな世界は夢物語ですが。
そうした基本的なレベルから修正したうえで、コストと効果の最大公約数的なバランスを取るためには、どこまで負担を積み上げればよいか、その負担はどういうスキームにすべきかを、一から議論していく必要があると思います。
> まずは受診者側からムダを削ることが重要。
これは同意、です。
> 毎日病院の待合室を占領している元気な老人たちを一掃
この問題は以前に比べてかなり改善されてきているようです。老人
医療費の無料化という政策が撤回されたおかげで。
こうした実例をみると、やはり経済的に誘導していくのが重要だと
思います。自己負担金が必要となれば必要もない受診はなくなり
ますからね。夜間救急の問題についても、「夜間の救急受診は割
増料金」という制度で昼間に受診するように誘導していくしかない
のでは、というのが私の意見です。
あと、救急の問題では、現在でも医療費が無料となっている方々
（生活保護や身体障害者）をどうするか、という問題が実はすごく
難しいのです。恐らくは大多数の方々はごく普通に暮らしているの
だと思いますが、こうした方々のごく一部に極めて頻回に救急を利
用する方がいて、そのために都市部の救急が疲弊しているという
現実があります。「年末年始さびしいから」といった理由で入院を希
望しているとしか思えない例、たいした症状もないのに毎晩のように
救急車で救急外来に来る例は私も経験があります。毎日数回ずつ
救急車を利用する人がいるという話もあります。
政治的にはこうした人々への負担増は難しいとは思いますが、一
定の一時負担金を課す必要があると思います。
医療の将来についてですが、短期的にみれば現在の医療崩壊の
傾向が続く、というのが私の予想です。すなわち、リスクが大きい
部門や不採算の部門からの医師の撤退が続き、地域や診療科に
よっては受診したくても不可能なところが続出する、というものです。
産科分野は恐らくは回復不能でしょう。
中長期的な予想は非常に難しいです。一般国民が「医療に金を使
おう」というコンセンサスをとれるかどうかにかかってくると思います。
少なくとも現時点において、マスコミで報道されているのは「医療費
が高くて払えない」「これ以上の負担増大は無理」というものばかり
です。医療者側の意見をみても「公共事業を減らして医療費に」のよ
うな意見が多く、一般国民に直接負担増を、という意見はほとんど見
られません。
# 与野党を通じて公共事業減には反対論者が多くいます（民主党は
# 道路暫定財源撤廃を主張していますが、その分は国債発行で補
# おうとしています）が、医療費増を主張するのはごく一部です。
高齢化の進展で医療費はどんどん増えます。医療現場の疲弊は
「患者一人あたりの医療費が不足しているために無理をせざるを
得ない」というところから来ています。これを解決するには、高齢化
の進展による自然増よりも高い率で医療費を増大させるか、何らか
の手段で受診抑制を行って実質的な患者数を減らすしかありません。
自然増よりも高いペースでの医療費増大にせよ、受診抑制にせよ、
現時点では国民の同意がとれるとは現時点ではとても考えられま
せん。医療崩壊が進んで国民全体での意識の変化が現れるのが
いつなのか。
受診側からの無駄の抑制として有効なのは免責の導入です。保険であれば、免責というものが当然に存在するわけですが、現在の健康保険にはこれにあたるものがありません。免責がないがために、一回の受診料が微々たる額になり、このためフリーライダーを誘発して超過需要を引き起こしてしまいます。公共サービスにおいて安すぎる価格設定は、最終的には資源の浪費という形で現れます。特にひどいのは小児分野で、議会などが人気取りで小児医療の無料化などを行うため、小児救急は破綻しています。小児医療の無料化は入院だけに限定すべきです。免責