レセプト電子化で廃業？

近隣の高齢の開業医の先生の中には、一日に10人程度しか、患者さんを見ない方もお見受けします。
　このような方に、コンピューターを扱うようにすることはあまりにこくとしか言いようが泣く、コスト的にも無理といえましょう。
　しかし、僻地の医療を支えている方にもこのような方がいらっしゃることは事実で、いまさら、機能している体制を捨てて、このような方を切り捨てることが、さらに弱い患者さんの切捨てにつながっていくのだと思います。（ちりも積もれば山になります）
　ま、それも国の医療政策と考えればしょうがないのかもしれませんが、それによりオリックスを中心とするリース業界や、IT業界の食い物にされるかと思うと激しく抵抗したくなります。

　医者の意識の中では、利益を享受するオリックスの宮内会長が主導した、規制緩和会議の欺瞞をどうしてくれる！というところです。

結構、かかるでしょう。電子カルテ、レセプトコンピューターをすでに導入していても、ISDNかPC-VANのclosed回線が必要。送信用に専用パソコン必要。送信ソフトは無料だったかと思いますが、レセコンから送信できるファイルを作成するのにレセコンのver　upするのにウン十万掛かります（これはベンダ－によってかわりますが）初期費用としてそこそこ掛かります。維持費に10-30万は掛かるでしょう。

手書きレセプトの先生方はまずレセプト電子化しなければなりませんから、レセコン導入に数百万単位で掛かるし（100万以下のレセコンは高齢者には敷居が高いかと愚考）、レセコン維持費も年50万はかかるでしょう。さらに事務員も（そういう診療所は）増員必要かと思います。
趣味でやっているようなところはやめると思いますよ。うちの近所でも後期高齢者開業医が2人いますが、電子化を機会にやめるそうです。ちゃんとgate keeperとして機能している診療所だけにもったいない気がしますね。

http://sankei.jp.msn.com/politics/situation/090228/stt0902280131000-n1.htm
医療制度改革後退　レセプト請求の完全オンライン化先送り

　五年先送り案は、どうなったんでしょう。

>レセプトオンライン請求義務化撤回訴訟を支援する会
>http://www.online-receipt-opposite.com/index.html

>　これに対し、神奈川県保険医協会では２００６年８月に会員アンケートを行ったところ
>１２．３％の会員が開業医を辞めると回答してきました。
>単純に考えると街から１割のお医者さんがいなくなるということです

とのことですが、たががネットワーク化がそこまでハードルが高いという層なら
１２．３％の会員の引退はせいぜい5年ほど早まるだけという感想を受けます
総じて上記コンテンツの主張に説得力はあまり感じられません
まあこの場を借りている私の基準で考えるのは無理があるのでしょうかね

また、憲法違反という仰々しい訴えはともかく
損害賠償がセットされているのもかなり論理の飛躍を感じますが
導入に対しての支援を訴えるならともかく

参考まで、
http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/receipt/kyuusai.html

　尚、レセコンが導入されれいない場合、設備投資して、売り上げに反映されない場合は、人件費（この場合、事務方さん）の削減ができるか？。でしょうから。

読んでいて、勉強をする必要性を感じました。
１）保険請求の方法が、電子申請となり、Netでないと受け付けないとのことになったのでしょうか？（紙ベースは、ダメになる）
２）もし、１）が正しければ、手間はどれだけか？
（相当前の話ですが、介護サービスをしている友人が「国保連が紙ベースでは、受付しなくなった。うちのような小規模事業者をいじめるばかりだ。」と言いつつ、やっておりました。）
３）電子カルテにするかどうかは、開業医や医療機関の自由であり、どのようなソフトにするかは、全くの自由。そう思いますが、間違いでしょうか？

医療が患者個人により千差万別であるように、医師や医療提供も、それに対応して、千差万別であると考えます。一律に規制することが、ナンセンスな部分がある。電子化をどこまで組み込むかは、社会やマーケットが決定するのであり、政府の関与は押さえるべきと考えます。

平成１８年度医療制度改革関連資料
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/

医療制度改革に関する情報
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02g.html

厚生労働省令第百十一号　に関連する通知など、
保発第0 4 1 0 0 0 5 号
www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/recept01a.pdf

>ある経営コンサルタント さん　へ

>一律に規制することが、ナンセンスな部分がある。

上げ足をとるような言い分になりますが、
一律に規制しないことが大きな不効率を招く場合もあります

>電子化をどこまで組み込むかは、社会やマーケットが決定するのであり、
>政府の関与は押さえるべきと考えます。

我が国の健康保険制度自体が行政の関与＝政府の関与が大前提の上のものではないかと？
米国式の自由契約化が望ましいと思われているのですか？

本件に関し、少なくとも訴訟を起こされている関係者に「譲歩」の意図は感じられません、私には
システムを見直し、不合理な部分・医療者に追加負担がかかる部分を削減軽減しようという提案ではなく
「我々はオンライン化はできない、嫌だ」という一方的主張に思えます

「医療の常識」自体が少なくとも年単位で変わっている以上
医療関係者が「伝統を固持する職人」だけであっては問題と思いますし

保険請求の電子化とカルテ（医療の記録）の電子化は別と私は考えるのですが、いかがでしょうか？

保険制度は、個別の開業医や医療機関でのみ成立しているのではなく、制度であり、制度をよりよいものにすることや、総合的な効率追求もあるので、ある基準を設けざるを得ない。

しかし、医療記録の電子化は、個別の開業医や医療機関がどうするか決定してよいと考えるのです。

>ある経営コンサルタント さん　へ

>保険請求の電子化とカルテ（医療の記録）の電子化は別と私は考えるのですが、いかがでしょうか？

仰るとおりです
そして、訴訟はあくまで「保険請求の電子化」に対してです

保険請求の電子化（ひいては、患者個人の受診歴処方歴の統合管理）は、医療費の無駄遣いを減らし国民の利益にかなうことで、大賛成です。政府は、業界が協力して全国統一のソフトを開発するように指導し、ハード・ソフト両面で、国策として医療機関に国費で補助すべきと考えます。なぜ、各医療機関が、バラバラな仕様に混乱しつつ、自腹を切らなくてはならないのでしょうか？・・・という素朴な疑問が、この訴訟記事を読んで、わきおこってしまいました。ＩＴリテラシーが低いので、どうかよろしくご教示のほどお願い申し上げます。

>No.11 ペスト さん

>なぜ、各医療機関が、バラバラな仕様に混乱しつつ、自腹を切らなくてはならないのでしょうか？

上記の話は事実ですか？
自腹はともかく、バラバラな仕様とは？

また、前記しました
>レセプトオンライン請求義務化撤回訴訟を支援する会
の主張は「拒否」であって「改善要求」ではありませんが？

「論拠」が述べられているコンテンツ

>レセプトオンライン義務化の問題点
>http://www.online-receipt-opposite.com/circumstances/problematical.html

「ソフトの不具合」どうこうではなく、頭から拒否のスタンスかと

「データ転用」の陰謀論も説得力に欠けますが、特に最後の

>A11　あなたのまちのお医者さんの中にも｢辞めるしかない･･･｣と言っている先生がいます。

は自説を通すための脅迫の類にしか思えません

>保険請求の電子化（ひいては、患者個人の受診歴処方歴の統合管理）は、医療費の無駄遣いを減らし
個人的には薬剤の飲み合わせのトラブルが減る(かもしれない)ことが大きいかも。
あとはアレルギーとは各種検査の情報が即引き出せるようになれば役に立つこともあるかも。
とはいえ救急だと確認が難しいことも多いでしょうから、今までの技術が無駄になるわけではありませんが

レセコンに関して、歯科医さまのご意見はいかがでしょう。レセコン導入はかなり少ないと感想を持っておりますが。　

　ご意見をお願い申し上げます。

>A11　あなたのまちのお医者さんの中にも｢辞めるしかない･･･｣と言っている先生がいます。

>は自説を通すための脅迫の類にしか思えません

脅迫というより事実でしょう。
でもたぶんそれは救急医療とかとは無縁の町のお爺さん先生。
患者さんが困るかというと、ちょっと風邪ひいた時とか慢性疾患のご高齢のかたが遠くの大きめの病院に通うのが大変だとか待ち時間が長いとかいうような「不便だ。」程度のもの。
もしかしたらそういう診療所を減らすのも目的にはいってるんじゃないかって疑ったりするんですが。
基本的に医療費削減が目的でしょうし。

思うにレセプトオンライン化で楽になるのはレセプトをチェックするほう。
なのに費用は医療機関が持てということなので反撥が出るのは当たり前かなと思ってます。

あともしかすると保険病名と一般に言われてる手口はむしろ患者さんのためにあるものなので、レセプトの切られ過ぎというか明らかに必要な治療なのに保険で受けられないという事態も起きるかもしれないとは思っていますが、これは分けて議論しないと筋違いになるかも。

ただ、開業を考えている人にはチャンスかもしれないとも思います。
高齢の開業の先生がレセコンなんて面倒だって引退した後に居抜きで開業できるかも。
今後，新規に開業すると設備投資を回収できない時代になるでしょうから、最後のチャンス？

レセプトのオンライン化をしたければすればいいと思いますが、しかし省令ひとつで、診療所に設備投資を負担させるやり方は気に入りません。一番喜ぶのはコンピューターメーカーでしょう。
私のところでは開業当初から電子カルテを使ってますが、今回のオンライン化を契機にメーカーより今までのシステムのサポート停止、新システムの導入を要求されてます。

ITは、確かに便利であるのですが、使い切るにはある程度の知識がないと、（知識があっても）なかなか大変で、メーカ等に振り回され、費用と手間ばかり要してしまうのが、多くの場合の実態である気がします。

ソフトの販売会社も自社で、コントロールできているわけではなく、世の中に追いついていくのに大変なのが実態と思います。

医療のような公共性の高いITシステムやソフトは、政府がスポンサーとなって、廉価で開業医や医療機関が入手できる体制をつくって良いと思います。厚労省指定ソフトは強制ではなく、個別ソフトや紙ベースも認めれば良いと思います。そんなことを思いました。

厚労省指定ソフトというのは、無いのですが。通信セキュリティ-規格というのはあります。　このためにレセコンを入れ替える必要があったりします。無料のソフトでは。日医のORCA（Linux）というソフトもありますが、要会員。日医の腹の内を？と、思う私は悪い子かしらん。

　通信化で、閉域IP網が広く使われる事となりましょうから、ハードメーカーだけでなく、通信網会社（今まで蚊帳の外）も恩恵を受けることになりましょう。閉域IP網を有する通信網会社は、旧○○○○社だけのようです。　

　日歯医さんは、現在整備中でしたか？。

オンライン化に反対する理由は以下の内閣府規制改革会議の閣議決定が到底承伏できる内容ではないからです．
長いですが，ご一読頂きたいです．およそ国民のためになどならないことは
明白かと．

www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/taikou.pdf
政府・与党医療協議会　平成１７年１２月１日
（５）レセプトＩＴ化の推進等
医療保険事務全体の効率化を図るため、医療機関等が審査支払機関に提出するレセプト及び審査支払機関が保険者に提出するレセプトについて、平成１８年度からオンライン化を進め、平成２３年度当初から、原則としてすべてのレセプトがオンラインで提出されるものとする。その際には、データ分析が可能となるよう取り組む。
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また、オンライン化のための経費に対する支援などに積極的に取り組むとともに、レセプトオンライン請求に関する情報保護ガイドラインの作成等により、個人情報の保護等に十分配慮する。

内閣府規制改革会議 レセプトのオンライン請求化の促進【平成19 年度結論】
レセプトオンライン請求化は、今後進めるべき医療のＩＴ化の試金石 
医療機関へのインセンティブ施策  
診療報酬の支払までの期間を短縮  
現在実施している診療報酬点数における加算についてより効果的インセンティブとなるような見直しを実施する
オンライン化が義務化されるまでが適当

内閣府規制改革会議 医療データの利用ルールの確立【平成19 年度中に結論、平成20 年度から措置】特定健康診査の実施により、健康情報についても収集・蓄積されることになるが,これらの収集・蓄積された膨大な診療・健康情報を相互に関連づけるほか、必要に  応じて分析上有用な他のデータベースとリンクさせることにより、データウエアハウス化（ＤＷＨ）が可能となる。  
統計法などの取り扱いを参考にしつつ、その恣意的な利用を防ぐとともに、国の独占利用を排除し、民間への開放を前提とした利用ルールを確立し、国民の健康の増進に資する幅広い分野での利用を図る。

民間への開放を前提とした利用ルールを確立し、国民の健康の増進に資する幅広い分野での利用を図る。

電子化で廃業？という主旨から逸脱するのですが、電子化という政策について、以下は単なる被医療者の個人的な思いつきなのですが。

----　私なりの結論として。
今回の厚生労働省の方針は、「省令という法形式によって規定される」という事実、その一点のみにおいて賛成とは言い難いと思っています。事実上（負担も含む）義務を課すという一点において「法律という法形式」によって国会の審議を経て決定される方が、よいのではないか？と思っているからです。

とは言いながら、「健康保険法等の法律に診療報酬の請求関係について省令に委任する規定があるので、省令という法形式でも問題ない」という見解が成立し得るとも思います。しかしながら、それは当該法律の条文によって立法時に想定された委任の限度との関係について、疑義が生じるという説にも納得できる側面があると感じます。

----　しかしながら一方で。
公的な統計というものが、適時に適切な政策や施策を論じ、その実現のためには、非常に有益な定量的な情報になるのは間違いないと思っています。

最大多数の最大公約に繋がる利用方法を前提に、そうした正確な統計を作成するための手段として、統一されたデータ形式による電子化については、諸々の留保の上であれば、反対する理由はありません。寧ろ賛成派かも知れません。

現状では、施策の執行の鍵を握る統計情報（感染症の全国的な発生状況・推移とか。）を得るためにも、多くの時間と人手と手数を要し、適時性に欠けるという側面があるので。

一方でたとえば「明細書上の病名」等々、患者にとって本当に利益になるのかどうか？という問題も確かにあると思います。また電子化され、容易に分析などが可能になったデータの利用範囲・目的などや必要な法規制という観点も含むからこそ、国会等で正面から議論される必要がある題材ではないかと思います。

保険者側にメリットが偏り、医療機関側に負担が偏る。特に小規模な診療所にとって、そうした情報投資を行ない・維持できるだけの診療報酬点数が設定されているのかも疑問ですし。

議論から外れますが、電子化でカルテは改ざんし易くなるのでしょうか？
経理ソフトですが、「勘定奉行」は月毎で一旦締めた帳簿をバックデートで変更できるという素晴らしい機能があるので、このような疑問を思った次第です。
その他に、知り合いの弁護士から、医療過誤の裁判で、①患者が請求して受け取ったカルテ、②弁護士が請求して受け取ったカルテ、③裁判に提出したカルテの３つの内容が異なっているという素晴らしい医者の話を聞いたこともあるのですが。

www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/publication/2007/0622/index.html
規制改革推進のための３か年計画(平成19年6月22日閣議決定)

http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/publication/2007/0622/item070622_02-07.pdf
７ 医療分野
（１）医療のＩＴ化
① レセプトのオンライン請求化の期限内完全実施【平成20 年度から順次義務化、
平成23 年度当初から原則完全オンライン化】
レセプトオンライン請求化に関しては、平成18 年の厚生労働省令により、平成20 年度から順次義務化され、平成23 年度以降、原則全ての医療機関・薬局に関して、義務化されることが規定されている。この省令について厚生労働省は、（ⅰ）オンライン請求化の期限が努力目標ではなく義務であること。（ⅱ）義務化において現行以上の例外規定を設けないこと。（ⅲ）義務化の期限以降、オンライン以外の手法による請求に対して診療報酬が支払われないこと。以上三点を、再度、医療機関・
薬局に周知徹底する。（Ⅲ医療イ②a）

以下略

http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/publication/2007/0622/item070622_03-10.pdf

10 医療関係
イ ＩＴ化、事務効率化

①医療分野ＩＴ化のグランドデザインの推進(厚生労働省)

医療の質の向上と効率化の観点から、医療分野のＩＴ化に関するグランドデザインを推進する支援・助成について、医療費体系の整備の在り方を含め検討し、電子カルテ等、各種ＩＴ化を統合的に推進する。

②電子レセプトによるオンライン請求化の確実な推進（厚生労働省）

ａ レセプトオンライン請求化に関して、平成18 年の厚生労働省令について（ⅰ）オンライ
ン請求化の期限が努力目標ではなく 義務 であること。（ⅱ）義務化において現行以上の例外
規定を設けないこと。（ⅲ）義務化の期限以降、オンライン以外の手法による請求に対して診
療報酬が支払われないことを、医療機関・薬局に周知徹底する。

ｂ レセプトオンライン請求化による診療情報の収集・蓄積に加え、平成20 年度から特定健
康診査の実施により、健康情報についても収集・蓄積されることになるが、これらの収集・
蓄積された膨大な診療・健康情報を相互に関連づけるほか、必要に応じて分析上有用な他のデ
ータベースとリンクさせることにより、データウエアハウス化（ＤＷＨ）が可能となる。
このデータウエアハウスについては、例えば統計法などの取り扱いを参考にしつつ、その恣意的な利用を防ぐとともに、国の独占利用を排除し、民間への開放を前提とした利用ルールを確立し、国民の健康の増進に資する幅広い分野での利用を図る。

③審査支払機関のＩＴ化の推進（厚生労働省）

社会保険診療報酬支払基金など審査支払機関は、電子レセプトに対応した投資を集中的に行い、一連の審査業務全般にわたって電子的手法を活用した方式を開発するなど、審査の質の向上と効率化を図る。

④レセプトのデータベースの構築と利用環境の整備（厚生労働省）

ａ レセプトオンライン請求化に合わせ、平成20 年度末までにレセプトデータの収集・分析体制を構築し、平成23 年度以降は全国のレセプトデータを収集・蓄積・活用できる体制を構築、運用する。

ｂ レセプトオンライン請求化による診療情報の収集・蓄積に加え、平成20 年度から特定健康診査の実施により、健康情報についても収集・蓄積されることになるが、これらの収集・蓄積された膨大な診療・健康情報を相互に関連づけるほか、必要に応じて分析上有用な他のデータベースとリンクさせることにより、データウエアハウス化（ＤＷＨ）が可能となる。このデータウエアハウスについては、例えば統計法などの取り扱いを参考にしつつ、その恣意的な利用を防ぐとともに、国の独占利用を排除し、民間への開放を前提とした利用ルールを確立し、国民の健康の増進に資する幅広い分野
での利用を図る。

以下略

もちぽんさんへ

>オンライン化に反対する理由は以下の内閣府規制改革会議の
>閣議決定が到底承伏できる内容ではないからです．

引用だけでなく、具体的にどの点が問題であるのか示していただければ幸いです。

憶測するならば

>民間への開放を前提とした利用ルールを確立し、
>国民の健康の増進に資する幅広い分野での利用を図る。

という記述を、
最大公約数的な常識の内であろう

「個人の医療情報」＝「最優先に保護されるべき個人情報」

という範疇を逸脱して、

「匿名でない個人情報が、民間への開放を前提とされる」

との解釈をなされているのでしょうか？

G.Foyle さま。

は、どのような感をお持ちなのでしょう。

各医療団体も、勤務医、フリーランス、開業医等の代表意見をしているわけでも無いですから。その各医療団体の意見として見るのがだとうでしょう。　各医療団体としての利害が一致しただけかもしれませんし。

　閣議決定で、義務とされた以上は、粛々と従うのは、当然との感をお持ちでしょうか。　表現法が不適切かと存じますが、このようなニュアンスと受け取っていただければ幸いです。

　gate keeperとしての役割は、いかがでしょう、日に10人程度、又そのような設備投資も行えない所は、やはり淘汰されたほうがよいのでしょうか？。　　経営が行き詰っている所は、淘汰もやむなしかと思いますが。

gate keeperとしての役割は、設備コストをかけないほうが、安価ではたされる様にも思えますし。

　これを実行しなければ、保険機構側のコスト（こちらの人件費は非常に高額であると仮定した場合）が削減できないと言うことであれば、やむなし。　　トータルとしては、コストが削減できる。　医療者側は、自腹ですから、こちらの投資分は自由診療で転化すれば可能との論もありますが、自由診療費が増えれば、患者が減るかもの論もありますし（経営者なら心配する）。

>議論から外れますが、電子化でカルテは改ざんし易くなるのでしょうか？

これは電子カルテの話になるので，一点だけ．
どの時点の加筆から改ざんというか　いろいろありましょうが，
通常の意味で加筆，改ざんをさせない作りになっているものを
電子カルテといいます．カルテの真正性の確保　です．
もしかいざんできれば　”電子カルテ”とは云いません．

タスポの二の舞のような気が・・・

>omizo 様

>　閣議決定で、義務とされた以上は、粛々と従うのは、当然との感をお持ちでしょうか。

はっ？、私（わたくし）がそういう人間に思われましたか？
そう思われたならば、私の意思伝達能力が致命的に不足しているが故なのでしょう

しかしながら

>gate keeperとしての役割は、いかがでしょう、日に10人程度、
>又そのような設備投資も行えない所は、やはり淘汰されたほうがよいのでしょうか？。

については「消極的に」淘汰されたほうが良いと思います、心から
本当の非常時、人命が分秒の対処を要される事態に
　gate keeper　さんたちに責を負わせるのは酷でしょう？

ITの普遍化による各地域からの病・傷状の広域ネットへの伝達・共有化は
最適な選択による医療関係者の負荷軽減、及び結果的に全体の医療コストを
低減することに繋げられるのではないかと、はしくれとして希望を持っております
勿論「今すぐ」は困難でしょう

但し、最終戦争が訪れ、国家自体が意味をなさらなくなることでもない限り
いずれにしろ　結果的に　gate keeper　様達は　去られる　事は
「絶対的事実」なのですから．．．

>いずれにしろ　結果的に　gate keeper　様達は　去られる　事は「絶対的事実」なのですから．．．

G.Foyleさんは今の医療の現状をどのようにお考えでしょうか？
確かにgate keeperの先生方は「いずれ」去られることは事実ですが，IT義務化が実施された場合「２年先にすべて」去ることになります．「ヤブでも居なくなったら医療が成り立たなくなる」くらい「医師不足」の状況では，少しでも長くgate keeperの先生方にも助けて頂く必要があるかと思います．新旧交代がどの程度の速度で進むか疑問はありますが，明確に目の前に期限を切られた場合の影響は大きいのではないかと推察されます．

さて，みなさんIT化を礼賛されますがコンピュータの導入にも光と影の部分があります．影の部分に目を瞑ったまま，光ばかりを讃えるのはいかがなものかと思っています．「導入のコスト」，「操作の習熟に要する労力」，「セキュリティの問題」などなど．
また，「情報を握られる」という恐さもあります．
特に前２者を医療側に負担させるだけで，医療側にメリットを与えないまま強引にIT化を推進することに大きな疑問を感じています．政府が本当にIT化を推進したいなら，それ相応の補助を行なうべきでしょう．義務化する一方で，コストのことは無視では筋が通りません．

G.Foyle 様

閣議決定での件は、私の解読力の無さと言う事になります。　誤解が生じたなら、お詫び申し上げます。

gate keeperを利用されている、利用者の方は、一分一秒を争うような事態の場合、かかりつけのgate keeperを、利用なさらないようにも思われます。　日ごろから意思疎通が出来ているとも思われます（医師の力量を甘受されているとも、例外的な方もいらっしゃるでしょうが）。　救急車呼ばれるかと。そのような場合は、gate keeperは、転移の手続きを、なさると思われますし。　かかりつけ医の患者の方でのご高齢の慢性疾患の方は、なんとも申し上げれませんが。　現行制度は各家庭で診ろとの感もうけますし、うまく機能していないようにも見受けれますし。

ITの普遍化は、私も良い構想だとは思いますが。　どうなんでしょうね？の部分もございまして。

現行の執行なら、日に10人程度、又は、設備投資不可能な零細開業医は、淘汰されるでしょうね。　各種の思惑が交差しているのは間違いないでしょうが。　歯科医さんの方は、準備が進んでいるのでしょうか？。　現在、経営に行き詰っているとか、公衆衛生をないがしろにしている（多大な被害者を出した）とか、は、淘汰されてもしかるべきとは、思いますが。

　フリーアクセスのフランスでも、健康保健医療に関しては、ある意味のgate keeper制の執行していますし。かかりつけ医とそうでない場合に、保険診療の払戻金の差をもうけていますし。

　厚生労働省＆最高意思決定機関が、gate keeperとしての役割、最低限の設備をどのように捉えているのは、愚考な私では、わかりかねる所がございます。　総合医を養成するとも、言っていたような、どういう形で配置するのかな。　現在、開業も多額の設備投資を必要とされています、そこまで、設備投資をしても開業と、思われない方も多々いらっしゃる状況かとも、新規のgate keeperが望めないかもと、思ったりいたしております。　聴診器と白衣では、開業は無理な状況かともおもいます。

http://www.47news.jp/CN/200903/CN2009032501000996.html

「総合周産期」返上を打診 医師確保困難で愛育病院
　東京都から早産などハイリスクの妊産婦を２４時間体制で受け入れる「総合周産期母子医療センター」に指定されている愛育病院（中林正雄院長）が、複数の医師による当直が困難なことなどから、都に指定の解除を打診したことが２５日、都や病院への取材で分かった。

　愛育病院は必要な医師数が少なくて済む「地域周産期母子医療センター」への指定見直しを希望し２４日、都に意向を伝えた。都は医療体制に大きな影響が出るため、病院側と協議している。

　愛育病院によると、１５人の産科医のうち３人が子育てなどのため夜間勤務ができないという。

　今月中旬、三田労働基準監督署は労働基準法に基づく労使協定（三六協定）を結ばず、医師に長時間労働をさせていたとして、是正を勧告。これを受け病院側は「各医師に法定の労働時間を守らせると、医師２人による当直は難しい」（中林院長）と判断した。

2009/03/25 21:44 【共同通信】

愛育病院でさえも、「総合周産期」返上を非常事態と見るか？。

　このニュースは別エントリにしました。

コンテキストとして、DPCという先例があるから、レセオンラインか化に、拒絶反応が出るのは当然です。
導入コストなど些末な問題なのでしょう。

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So how has all this affected the power of e-mail marketing? Well, firstly there has been a substantial alter in the method that clever marketers are using email. There will always become the spammers, happy to spew out millions of electronic mails every week with utterly non-relevant topics to each potential address on the planet. However, new technologies and greater access to it now allows for everyone the means to harness e-mail accurately used, following that well-worn marketing campaigns mantra of Proper Message – Correct Individual – Right Time.

Zune and iPod: Most people compare the Zune to the Touch, but after seeing how slim and surprisingly small and light it is, I consider it to be a rather unique hybrid that combines qualities of both the Touch and the Nano. It's very colorful and lovely OLED screen is slightly smaller than the touch screen, but the player itself feels quite a bit smaller and lighter. It weighs about 2/3 as much, and is noticeably smaller in width and height, while being just a hair thicker.

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Sorry for the huge review, but I'm really loving the new Zune, and hope this, as well as the excellent reviews some other people have written, will help you decide if it's the right choice for you.

good stuff. Do you have a RSS feed? And also would it be cool if I added your feed to a blog of mine? I have a site which draws content through RSS feeds out of a several websites and I would like to add yours, a lot of folks do not mind since I link back and everything but I like to get authorization first. Anyhow let me know if you could, thanks.

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The power to reduce the resources used for an email marketing campaign will decrease the campaign cost.  If carried out effectively, email marketing may situation your business being in your customers’ minds and lower your general acquisition cost. The bottom-line is Return-on-Investment.

There are a great number different factors that will at the end impact the amount of viewers and subscribers you attract. Certain of those include the standard of your content, how you label your content, and how you promote it. Get these 3 issues correct and you will get hits.

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You can easily achieve a higher rank on YouTube by simply elevating the number of views. However it does not seem real when you have a huge amount of views with no reviews or ratings. To tackle this problem, one can find a few companies on the market who offer approximately a rise in the number of views. They offer packages that include maximizing the amount of views and subscriptions, together with scores and adding comments. When you pay for YouTube views as a component of a complete package, your video's ranking will appear much more authentic.

I just couldnt leave your website before telling you that we really enjoyed the quality information you offer to your visitors… Will be back often to check up on new posts

The most difficult thing is to find a blog with unique and fresh content but your posts are not alike. Bravo.

The Zune concentrates on being a Portable Media Player. Not a web browser. Not a game machine. Maybe in the future it'll do even better in those areas, but for now it's a fantastic way to organize and listen to your music and videos, and is without peer in that regard. The iPod's strengths are its web browsing and apps. If those sound more compelling, perhaps it is your best choice.

Nothing to do make me feel bored everyday. Do you want to help me ?

Do you have another suggestion for my friend blog ?

Thank you. i will wait you come again to my blog dude

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The only place you'll find success before work is in the dictionary