新しい救急病院を建てると既存の医療機関が崩壊する（地元医師会）

今の診療報酬が安すぎることで薄利多売でないと病院が赤字になって潰れるということでしょう。
新しい病院ができてそっちに患者が行けば現存の病院は潰れかねないけど、薄利多売で病床利用率を高く保つと今回みたいに受けられない日が出てしまう。
受け入れ不能が発生していながらも、たぶん平均すると患者数は減少していると思います。
不景気で休めない、受診できない人が増えています。
また後期高齢者医療制度が始まったときは老人の受診が減りました。
この辺は私の感覚であり統計がどうなってるかは知りませんが。
病院の機能をきっちりわけて運用すれば新しい病院とも共存できると思いますが、今の診療報酬だと患者さんは軽症でも新しくてきれいな病院に集まります。
そして既存の病院が潰れれば新しい病院も満床になってあふれる。
病気の種類、重症度でアクセス制限できるといいと思うんですが.....

おそらく大部分を占める零細な開業医にとって、近くに大病院ができるというのは脅威なんでしょうね。しかし、大病院というのは外来患者があふれかえっていて大変なことになっているはずです。私なら大病院の門前で開業してコバンザメのごとく営業してみようと考えるんですけどね。

しかしながら、自分たちで救急を引き受ける体力も能力もやる気もないのに、「計画は既存の医療機関の崩壊を招く」などといってはいけません。だいたい、今日日救急病院の建物を作っても医者が集まらずに頓挫することくらい分かりそうなものですがwww　およそ時代認識がずれてます。

御幣を招く書き方のようですね。故意かな。

過去に色々あるようですが。
　
http://blog.goo.ne.jp/ikomanomirai/e/0c4390b2a09e031a459e99f8fc93863d

を、読むと。推進派の側の方のようですが。
抜粋

平成20年7月9日　7月4日付けの“生駒市立病院建設についての生駒市医師会の意見”が全市議会議員に届く
---事前協議書に示されている市立病院の構想では市内の診療所や病院で十分機能している診療設備が多々見受けられ---この計画が実現しますと、現存する生駒市内の医療機関の混乱を招き、地域医療の崩壊が起こる可能性が大きいと考えます。---混乱が起こらないようにご検討をお願いします。
１． ---市内の病院が生駒市内の医療体制を憂慮し、奈良県に対し増床計画を提出しています。既存の医療機関の民間活力を最大限活用することが先決と考えます。
２． ---地方独立行政法人により市立病院を運営するべきであり、長期間拘束される民間との委託契約による市立病院の運営には同意できません。
３． ---市立病院の新規建設運営には多大な財政負担となることは明白であり、生駒市民の過重な負担にならない様十分留意されることを希望します。

抜粋終了

医師会側が“民間医療機関を指定管理者とすることは認められない”

　に、あるようです

http://iseki77.blog65.fc2.com/?q=%C0%B8%B6%F0%BB%D4%BF%B7%C9%C2%B1%A1+

伊関友伸　氏も書かれておられるようです。

＞新病院の建設計画

　ひっかかったのはここです。財政難と予算の効率化（行政では予算効果測定ともいふｗ）が至上命題なので、既存施設の改修による延命とするのが普通なのに、なぜ新病院建設なのか、施設の老朽化も分かるけど、ここ数年租税収入が激減するのは目に見えているに。そういえば土建業者の地方自治体官制談合体質判決が続いて（以下略。

公設民営で受託者が徳州会なんですねー
理解できました。徳州会ひとつできると、地域の
小さな保険組合は破産するというくらいえげつなく
収入を上げようとしますからねー
開業医のほとんどは反対すると思いますよ。

徳州会は極端な営業第一主義で、不採算部門は
間違いなく切り捨てるでしょう。
何しろ営業成績下位の病院の院長と事務長は
他の病院の幹部の前で、つるしあげられ、さらしものに
されるということですから。

ハスカップさま。

土木業、建設業は、あまり関係ないかも（どうなんだろう）。
近大と折り合いがつかなかった方が問題かも。用地でも難航しているようですし。

＞不採算部門は間違いなく切り捨てるでしょう。

とすると、はじめから救急医療は申し訳程度にしかやらないということですね。

http://blog.goo.ne.jp/ikomanomirai/m/200810

意見書

生駒市医師会会長　梅川　智三郎
生駒地区医師会会長　大塚　晨

生駒市が建設を進めようとしてる生駒市立病院に関して、現状を勘案し意見書を提出する。

１．病院開設に関して生駒市が県へ提出した書類において日付を改竄したことにより、市議会との間で混乱が生じている点はきわめて遺憾であり、市の責任は大きいといわざるを得ない。
２．生駒市の医療の現状は、生駒総合病院閉院後３年半を経て当時に比較し状況が一変している。
３．現在、早急に構築が必要な医療は小児救急であり、たとえ病院開設が見送られたとしても我々は関係機関と協議の上、相当の協力体制を組む用意がある。
４．以上を勘案し、一旦、病院建設の現計画を白紙に戻し、関係者すべてによる話し合いの場を求めるものである。

2008年10月23日。

３ですが、

http://blog.goo.ne.jp/ikomanomirai/e/fe87e259a482e7638fd1a7a667f1f6bf

で、検証されているようですが。

２：生駒市の地域医療の現状と将来の展望について
今回、一般質問の前に、小児科入院の実態を知るために、生駒市消防、メディカルセンター、市外の５病院に問い合わせをした。

まず、小児救急について
メディカルセンターを受診した子供（0~15才）のうち二次病院に紹介または搬送された子供の数は、平成18年は、小児科患者総数5,218人中、63人、　63人中、市内民間3病院が受け入れた数2人、近大奈良病院は4人、57人は市外へ紹介
　　平成19年は、小児科患者総数4,706人中、70人、　70人中、市内民間3病院が受け入れた数1人、近大奈良病院は3人、66人は市外へ紹介

生駒市消防が搬送した小児（0~17才）については
　　平成18年は、全搬送人員287人（うち入院の必要な重症・中等症は108人）
　　　このうち市外の病院に搬送された小児は、154人
　　平成19年は、全搬送人員269人（うち入院の必要な重症・中等症は106人）
　　　このうち市外の病院に搬送された小児は、145人
　　平成20年は11月末まで、全搬送人員256人（入院の必要な重症・中等症は77人）このうち市外の病院に搬送された小児は、144人

救急患者だけでなく診療所に通院していて紹介を受け入院した子ども達も含む小児科入院について
入院市外の病院に生駒市在住の子供(0~15才)が入院した数（年間入院患者数）
　市立なら病院　18年　24人 19年24人
　県立三室病院　18年27人、19年40人
　済生会奈良病院18年15人、19年12人
　奈良社会保険病院（郡山）　18年2人、19年4人 （一般質問の後、回答が届く）
　最も入院が多かったと思われる県立奈良病院は“推定できるが正確な数は不明”とのこ　と。集計にいれることができなかった。
上記、4病院を集計すると、18年68人、19年80人。県立奈良病院を入れるとおそらく年間100人以上の子供が市外の病院に入院していると思われる。

現在、近大奈良病院を除くと、市内で子供が入院出来る病院はゼロ。生駒市立病院の小児科病床は20床を予定している。
20床あればどれだけ入院できるか？
平均入院期間が14日とした場合、１月に同じベッドに２人の子供が入院できることになる。単純に計算すれば１月40人の子供が入院できる事になる。年間であれば、480人。
１ヶ月入院する子もあれば、入院患者とても少ない月もある。この計算はあまりにおおざっぱであるが、少なくとも身近な病気については、この２，３年、市外の病院に入院した子ども達と同数以上の子供は生駒市立病院に入院できると思われる。

小児救急て、医師を確保する事の方が、最大の問題のような。　生駒市立病院は本当に増やせるでしょうか？。

生駒市医師さんは、徳州会は、反対のようです。

具体的なこと知らないで一般論でコメしてました。
公設民営で公設民営で受託者が徳州会がやるんですか〜。
それはまたややこしそうですね。

でも徳州会って救急は断らないんじゃありませんでしたっけ？

小児科救急で採算が取れるように、多額の補助金を
要求するんじゃないかと思います。
　小児救急は絶対にペイしませんから。
　徳州会が進出すると、必ず現地の医師会ともめる羽目に
なります。ぬるま湯に安住している医師会が悪いという
見方もありますが、商売を成立させてしまうためには
かなり強引なことを行っていることは事実でしょう。
[少なくとも当地近くの徳州会を見ると]
　救急を断らないといってもその質の問題も生じるかも
しれませんが。

生駒の住人のブログでこの件に対するものの一つを見つけました。
　５０億の建設費[税金投入]で、約２００床ということです。当地の公設民営の施設よりは圧倒的に安上がりのようです。
　しかし、今後の補助金も含めて考えると、生駒市の規模で支えられるんでしょうか？当地では、今後の補助金問題ですったもんだしてます。
　
http://ikoma.cocolog-nifty.com/sannpo/2008/12/post-c5ee.html

　公立病院の問題は、建設費よりも、ご指摘のように多額の補助金を要する慢性赤字による膨大な累積債務です（補助金をつぎ込んでも赤字）。
　それに、累積債務は税金を投入していずれは全額補てんしないと、累積赤字が赤字利息を産み続け（福利ならぬ複利で）、最後は中小自治体を赤字再建団体に追い込みます。もちろん、そのはるか前に他の行政サービス予算が枯渇してしまいます。
　そのため、経費削減の名目のもと、公立病院の医師の人件費や福利厚生費が削減され、地方公務員医師の執務生活環境が悪化の一途をたどり、ただでさえ劣悪な執務環境・医療環境なのに、「やってられるか」と思う医師の先生方が続出する構造となってしまいます。＿|￣|Ｏ

>徳州会は極端な営業第一主義で、不採算部門は間違いなく切り捨てるでしょう。

営業は確かに厳しくいわれますが、「第一主義」ではないですよ。不採算部門も切り捨てるのではなく、いかに収益を上げるかを迫られます。
僻地・離島医療と救急は普通は不採算部門の最たるものでしょうが、それを切り捨てることは徳洲会ではありえません（てかそれがRaison d'etreですもの）。

>何しろ営業成績下位の病院の院長と事務長は
他の病院の幹部の前で、つるしあげられ、さらしものにされるということですから。

さすがに院長がつるしあげられ、さらしものにされることはありません。
ただ救急を断ったり患者さんから物を貰ったりした時は院長も申し訳なさそうにしています。
その分事務方の苦労は大変です。仕入れ部門は「半値八掛け」から交渉をはじめるのが常識です。
ただし僻地・離島の病院は成績が悪くてもあまり怒られません。むしろ都会の病院に「サポートが足りない」と矛先が向きます。

>かなり強引なことを行っていることは事実でしょう。

医療講演会と称して人を集めて「友の会」に入会させ会員には特別割引価格で人間ドックを受けさせたり（見つかった病気の治療は定額ですが）、地元の企業の朝礼に行ってあいさつして社長さんを籠絡したり、夕方から夜にかけて時間外ではない外来を開けたりしてますけど、これって強引かしら。

徳州会の病院が救急を断らないのは素晴らしいのですが、以下の点を質問したいです。
1)　宿直許可に該当する医師が救急対応しているのか？
2)　夜間診療体制は3交代か？
3)　残業代はキチンと支払われているか？
4)　36協定を順守しているか？(ないことはないよね？)

私が勤めていた田舎のノンビリ病院ですら労基法の遵守が難しいと感じたものですから、救急を断らず、労基法を守れるウルトラCがあるのかと、感心することしきりです

是非、ご指南の上、日本の医療をお救いくださいませ

No.8 omizo さんより引用（医師会の意見書）
３．現在、早急に構築が必要な医療は小児救急であり、たとえ病院開設が見送られたとしても我々は関係機関と協議の上、相当の協力体制を組む用意がある。

　10万の交通利便の都市にあえて50億円を投入して、200床規模の総合病院を立てる必要があるのかが問題だと思います。この規模、この地域の地域医療に必要なのは夜間の小児救急の一次二次医療機関でしょう。10万都市の200床規模の総合病院の小児科が、そのスタッフだけで小児の夜間救急に対応することが可能とはとても計算できないのではないでしょうか？（小児科医を月7-8回当直させればいいかもしれませんが）
　結局、なぜ、公的医療機関の赤字が問題になるかというと、医者以外の職員を法律にもとづいた労働をさせるからなので、徳州会がそのような順法精神にもとづいた職員管理を行っていて利益をあげていられるならたいしたものですが。
　そして、もう一点徳州会には”営業のノルマ”は存在していないと言い切れるのですか？少なくとも、ある、チェーン病院の内部の方は達成困難な月に事務方から検査の数を増やすように命ぜられたことを私に話していましたが、、、、

徳洲会といっても、病院によってホントにピンからキリまでで、一概には言えませんが、たくさん医者がいる病院では宿直と夜間救急は別です。そうでない病院はそれなりの方法でやっているようです。たいてい院長がものすごい数の当直をやったり。あと当直開けは完全休みにしているところもあったかも。ただ医者は「労働基準法？　何それ食べられるの？」状態ですよね。
残業代は出てますよ。あんまり出してると本部からプレッシャーがかけられますが、残業を減らせ、という方向であって残業代を出さないということはありません。内部告発が日常茶飯事なので労基関係のトラブルにはかなり敏感です。
医者のオンコール、呼び出しの手当もしっかりつきます。手当の水増しが問題となったこともあるくらい。
生駒に小児科が出来るかどうかはわかりません。いくら徳洲会だって小児科医がいなければ小児科はひらけませんもの。ですから小児科なしでスタートした場合、小児の救急については「小児科医はいませんので初期対応しか出来ませんが、それでよろしければ診ます」という対応になると思います。２次救急以降が必要な場合は搬送先を探すことになるでしょう。
どうしても見つからなかったら、あの辺だったら野崎徳洲会病院か八尾徳洲会病院で受けることになるんだと思います。３月21日にあった生駒市の「受け入れ拒否」の患者さんが最終的に亡くなったのは野崎徳洲会病院だったはずです。野崎、八尾でだめなら岸和田かな。

>なぜ、公的医療機関の赤字が問題になるかというと、医者以外の職員を法律にもとづいた労働をさせるからなので、徳州会がそのような順法精神にもとづいた職員管理を行っていて利益をあげていられるならたいしたものですが。

労務管理については、少なくとも労基署に内部告発されても大丈夫な程度は遵法してると思いますよ。ずいぶん訴訟を起こされてきたから。
あと公立病院の赤字は、「医者以外の職員を法律にもとづいた労働をさせるから」なのじゃなくて、単純に事務の給料が高すぎるせいじゃないですかね。
徳洲会の事務方の給料は基本給からしてとても低いんですよ。だからどんどん辞めちゃう。辞めて内部告発するのね。辞めない人は目が燃えている人。トクダトラオと徳洲会の理念に惚れた人ね。

>徳州会には”営業のノルマ”は存在していないと言い切れるのですか？

営業のノルマというか、経営計画は立てさせられて、本部が毎月チェックします。計画未達だとヒアリングが行われ、場合によっては経営指導が入ることもあります。
でも「検査の数を増やせ」というのはナンセンスな指示で、患者数（入院、外来）を増やせば自然に検査は増えていきます。だから患者数を増やすための営業に力を入れてますよね。営業の基本は医療講演会で、その数は毎週発行される新聞に公表されていますので、一目瞭然です。
ちょっとしゃべりすぎたかな。あれ、誰だろ、こんな時間に…

市立病院を建てるのに医師会の許可が必要なのでしょうか？行政（県・市）がその気になればすぐできそうに思いますが。

生駒市長のブログによると、

http://www.city.ikoma.lg.jp/blog/2008/10/post_148.html
今回の計画も、土地と建物は市で用意するものの、経営は指定管理者である徳洲会の独立採算でやってもらい、市は一切赤字補填をしないことになっています。また、建物の建設費についても、建設のための借入金の元本相当額を毎年度徳洲会に分割納付してもらうことになっています。このような計画で、開業3年目から市の資金収支は黒字となることを想定しています。

ということです。これを信用するかしないかは住民が決めればよろしい。うまくいかなかった場合も尻ぬぐいは自分達でしてもらう。で良いのでは？

最後に、

＞小児救急は絶対にペイしませんから。

という意見がありましたが、はっきりいって今は医者さえ確保できれば小児救急は儲かります。

当地の公的病院では小児科を集約するという点では一致しましたが、どこに集約するかで各病院が譲らずいつまで経ってもまとまりません。医師会立夜間小児診療所は毎年多額の黒字を出しています。

＞医師会立夜間小児診療所は毎年多額の黒字を出しています。
　問題はそれから入院を送り込むところ、さらに深夜の小児救急をを成り立たせることです。
ゲートキーパーとしての一次で、投薬と医師だけなら、(おそらく10時までで終了なんではないですか？)
市からの補助金と（ないわけないでしょう）医師会の先生の夜勤料を払えば成り立ちます。
　一次の後の入院を受けるところが割り食ってるんではないんですか？
　医師会の夜間の小児診療所にもいろいろあります。ただの発熱、下痢嘔吐だけならいいんですが、必ず地雷が混じってます。そちらの地の医師会立夜間診療所のバックアップはどこの施設がしてるんですか？バックアップする施設の当てがなければ、外来だけでろくな検査もできない夜間診療所なんて怖くてできません。（実は、私は今までに2箇所の医師会立診療所で夜間救急を担当したことがあります。ひとつは医師会病院の外来を手伝う形で病院の検査施設と薬局が利用できもちろん入院と病院勤務医のバックアップが可能でしたが、総合すると低額の医師報酬（小児科担当の先生はほかの外来担当の科の先生に文句言ってました）と補助金なしでは成り立ちませんでした。もうひとつはホントに聴診器と薬局のみで、検査が必要な方や重症そうな方は受付の段階で周辺の市の大学病院や市立病院、日赤病院などにいってもらってましたがこちらは補助金もらって悠々とやってました。

　＞トクダトラオと徳洲会の理念に惚れた人ね。

　洗脳が解けるか、つかれきるかまではそうでしょうね。

　、私の目の前に、徳州会から離脱しようとして応募してきた方の履歴書があります。感想としては、ずいぶんすごい転勤をさせるんだなと思いました。（これ家庭生活に目覚めたらぜったいやってけませんね：飛行機での引越しですから）
　これだけのことすれば、ある一定の期間勤務して、スキルがついた医者は辞めてきますし、給料が上がらず、もちろん退職金も要りませんね。

　トクダトラオと徳洲会の理念　どうも選挙違反と政治への発言”確か総理大臣になるということを徳田虎雄理事長は発言されたことはありませんでしたでしょうか？”徳州会は徳田虎雄の権力への道具のように見えてしまうのは私の偏見でしょうか？

連投失礼します。

開業医の先生方と病院管理側の温度差はここにあります。今の救急医療の崩壊は２次以降が疲弊しきっていることにより起こっています。ついいつもの病院側と開業医側の問題意識の差でやや失礼な書き方をしてすみません。

>徳州会は徳田虎雄の権力への道具のように見えてしまうのは私の偏見でしょうか？

偏見というか、無知？
http://www.shikoku-np.co.jp/national/social/print.aspx?id=20061130000024

　失礼いたしました。不勉強でした。すでに過去形ですね。しかし、徳州会はこの政治団体に72億円も投入していたんですね。元気であったらこの公約を果たさんがために活躍していたことでしょう。

http://www.jiyuren.or.jp/manifesto/index.html

息子さんが議員の後を継いだのですね。
息子さんは徳州会の理事のままで朝礼もなさっているようですね。

http://www.tokuda-takeshi.net/

どうも政治家が大嫌いなものですみません。

でも　先生。

心中に色々おありでございましょうが。あまり特定個人へのご意見は、いかがでしょう。善処よろしくお願いいたします。

　http://mainichi.jp/area/nara/news/20090325ddlk29010492000c.html

県医師会：生駒新病院の病床配分巡り、産業医推薦など保留　／奈良

　生駒市と県医療審議会　もめているようですね。　

すみません。当地の医師会での不毛な話し合いに疲れてました。自重いたします。失礼な発言で気分を害された方にお詫びいたします。

＞低額の医師報酬と補助金なしでは成り立ちませんでした。

補助金はゼロです。医師の出務手当が高すぎると言われたことはあります（民間病院常勤医の泊まりより高いのではないでしょうか）。

＞医師会立夜間診療所のバックアップはどこの施設がしてるんですか？

公的病院が輪番制でやっています。風邪の流行期には午後７時から１１時までに１００人を超える患児が夜間診療所を受診することもあります。同じ建物に検査センターがありますので血液検査はすぐに結果が出ます。入院が必要な患者は当番病院が必ず受けてくれます。

＞一次の後の入院を受けるところが割り食ってるんではないんですか？

小児科のベッドを持っている病院はすべて輪番に入っていますので多少のでこぼこはあってもお互い様でしょう。それよりも７時から１１時まで外来をしなくてすむメリットの方が大きいと思います。とはいえ、病院勤務医に全く不満がないとは思っていませんが・・

＞失礼な発言で気分を害された方にお詫びいたします

私でしたら、全然気にしておりませんのでお気遣いなく。

現在、徳洲会病院は６７病院まで増えているが、
その３５年の歴史の中で、つぶした病院はない。
本当ならつぶれる病院も、グループで支えている。
不採算部門の最たるものであり、
かつしんどい救急医療を中心とし、
僻地離島に不釣合いな大病院を作りながら、
ギリギリの経営努力で生き残っている。
生駒の場合は、市民が病院を欲しがっており、
さらに公設民営へのチャレンジであり、
グループの全力を挙げて経営していくだろう。
生駒市民に少し考えてもらいたいのは、
「近くに病院が出来たら良いよね」だけでなく、
その病院を自分たちがどう育てて行くかだ。
次失敗したら、生駒に３度目はないよ。

> 本当ならつぶれる病院も、グループで支えている。

　対して、自治体病院は自治体本体の財政が支えているわけです。この指定管理者を引き受けると言うことは、地域有力者からの干渉を覚悟する必要があります。

　生駒市のケースはこれまでの徳洲会の在り方を変えるきっかけとなりかねないもので、今後を注目しています。

>生駒市のケースはこれまでの徳洲会の在り方を変えるきっかけとなりかねないもので、今後を注目しています。

ですよねー。
これまで大学病院や公立病院を引き取ってくれというオファーはかなりあったのですが、全部断ってきたそうです。
そういうところってたいてい経営・人事がフリーハンドでないから。
生駒はどうして引き受けたんでしょう。職員全員の辞表を取り付けたのかしら。

>地域有力者からの干渉を覚悟する必要があります。
人事の干渉ですかね？　そりゃ困るなあ。
医師会との協定で夕診はやらないとか、インフルの予防接種は3500円以下にはしないとか、患者送迎バスのルートは医師会の承認が要る、とか、医療講演はしないとか、人間ドックの値段は他の病院との兼ね合いで決めるとか、そういうやつですかねえ。
全部断ってきましたけどねえ（だから医師会から嫌われるんですが）。

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