今年は、裁判員制度をメインテーマにしようと思います。
2006年9月26日
（その３）のコメントが２００を超えましたので、分割することにします。
この続編作成時点での「医療崩壊について考え、語るエントリ（その２）」の最終コメントは、No.222 の 老人の医者さんのコメントです。（期せずして前回と同じでした。）
医療崩壊、医療事故関係の関連エントリは、医療関係特集のページにまとめてあります。
なお、エントリのタイトルについてのご意見がありましたが、医療側の方の心情の吐露なども含めて可能な限り多種多様な意見を特に方向付けせずにお書きいただくことも有益であると考え、特に変更しないことにします。
方向付けはいたしませんが、感情のままのようなコメントは無用の軋轢を生む恐れがありますので、冷静な投稿を希望いたします。
追記
ここに議論のあり方についての有益な意見が述べられていますので紹介します。
Level3さんの例えもわかりやすいのですが、そういえば、以前どなたかが
「ウォーリーを探せ」に例えてたのが秀逸だったと思います。
何人ウォーリーが隠れているわからない、しかも、ウォーリーが隠れていない
場合が多かったりします。その中で全てのウォーリーを探し出すことは
明らかに不可能だと思います。
ただ、
＞一杯飲み屋でフランス料理を要求するようなことに，
＞医師は対応しなければならないのでしょうか？
という例えは、ちょっと非医療者から見るとヒステリックな発言に取られかず、
余計な誤解や反発を招きかねないかと思われ、もう少し表現に工夫が必要
だと思います。（生意気な発言で申し訳ありません）
＞ 元田舎医さん （前エントリNo.124の書き込みについて）
亀レスですみません。自賠責等に関する御理解は、それで正確かと思います。
また、仮に「医療事故保険」のようなものを公的に設けて強制的に保険料を徴収し、そこから先に保険金が出るようになれば、おそらく、医療過誤訴訟における損益相殺の対象になるものと考えます。こちらも御明察のとおりです。
医療事故に遭ったと考えている患者や遺族は、その「事故」についての何らかの「決着」を欲しがっていることが多いと感じます。金銭賠償もさることながら、なぜ亡くなったのか、治療過程に問題があったのかどうかを知りたい、ということです。上記の「保険」が、単に保険金を給付するのみでなく、第三者的観点から結果に至る顛末、機序を説明するような形で一応の「決着」を与えることができれば、民事訴訟の抑制につながることは充分考えられると思います（ただし、民事訴訟を完全に遮断することはできませんので、訴訟に関する改善、対策の必要はなお残ります）。
出産時の事故に関する無過失補償制度が検討されているようですが、単なる金銭給付だけでは期待するほどの効果はないように思われます。特に遺族には、「医療過誤があったのかも知れないのに、原因究明も何もしないのでは亡くなったあの人（子供）に申し訳ない」という心情があることが多いのです。
脱線します。出産時の事故に関する無過失補償制度の問題点は財源でしょうが、今の御時世からすると、全てを国（すなわち、出産と何の接点もない人を含む国民全般）の負担とすることは極めて困難でしょう。妊産婦と産科医が保険料を負担するという形式をいったん採用した上で、前者については「少子化対策」名目で、後者については「地域医療振興」「産科医不足対策」名目で、それぞれ地方公共団体等に相当部分の援助を求めるのが現実的なところではないかと想像しています。まだ構想の構想段階にある制度について、だいぶ先走ったことを書きました。
---------------------------------------------------------------------------前エントリで、大学教授は、（臨床医と立場・経験が違うので）医療訴訟について適切なコメントをできないのではないか、という指摘がありましたので、それに関連して少し。
私のような非医療者からすると、先ず、両者を隔絶と分けて考えるという発想自体が乏しかったのですが、それに加えて、そのような立場の違いがあるにせよ、大学教授が臨床実務の実情に配慮して意見を述べたり、鑑定を行ったりすることは充分可能なのではないか、とも思っています（いました）。
そのような認識が誤りであり、正に臨床医として活躍している医師にしか適切な鑑定はできないのだということであれば、そのことを、臨床医が団体として対外的にアピールする必要があると思います。これまでの不適切な鑑定を批判し、その原因が、鑑定人となった教授が臨床実務を知らないことにあると指摘し、「裁判所は、自分たち臨床医に鑑定人をやらせろ」という声を上げれば、そして、現実に積極的に鑑定を引き受けて頂ければ、だいぶ風向きが変わるのではないかと考えます。
---------------------------------------------------------------------------これからの臨床医は、この「795」センセの親父さんぐらい図太くならなきゃいけないんでしょうか。
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920 名前: 795 Mail: sage 投稿日: 2006/09/23(土) 23:00:42 ID: timdxOXs0
>>909
自分の専門の科は夜間外来で診るけど、それ以外は受けないし、勝手に受けたら速攻
で家に帰るから代理を病院の方で探してね、と宣言しています。それでお咎めがあれば
引き上げになりますし、非常勤でも代理は来ません、それでもいいなら当直を再開すると
伝えてあり、返事待ちです。
母親からは家業を継げば、といわれているのですが、性格的に全く合わない仕事なので、
無理っぽいし、父親も「お前は性格的に優しすぎて無理かな。まだ医者の方が向いてとる
わ」と言っているぐらいです。なにせ、人の気持ちなど考えてはいけない仕事で、「貧乏人
なんか無視、売られた喧嘩は必ず買って、お釣りを返せ、ただし実際に手は出すなよ、出
した方が負けや。大人の喧嘩は、裁判所でするんもんや。弁護士同士で勝手に吠えあっと
る。たまにストレスがたまったら自ら裁判所に行って、相手をぼろ糞に言い負かせたらええ」、
なんて言っていますし。
父親のような豪快な性格になりたいです。脅すところは似たのかもしれませんが、反面教師
として親を見ていたのかな。ちなみに、開業医は事業主として考えたら割に合わないそうで
(この辺は勤務医だとよくわかりませんが、この板を読んでいるとなんとなく分かってきました)、
マネジメントもできないだろうと、反対されています。
952 名前: 795 Mail: sage 投稿日: 2006/09/25(月) 08:13:33 ID: eU1C1yav0
>>935
これは父親と産科壊滅の話をしたときに、訴訟が嫌で逃げ出しているケースもあると答
えたところ、訴訟なんか何故怖がる？ 病院も医者も訴え返さないから舐められるんだ、
というやり取りの一環でした。責任もないのに賠償命令が出るといっても、そんな筈はな
いだろうと、裁判慣れしている父親から見ても理解しがたいようでした。
=====================================
【注意一秒】救急車・急患の断り方２【怪我一生】
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1149129404/
刑事裁判での弁護人の弁護士さんは、確かに「護」って感じがします。
でも、民事裁判で代理人をやってる人は、ありゃ「弁攻士」ですな。
もしくは「法的ゴノレゴ士」とでも言いましょうか。
目的は「敵方当事者の弱点を見つけて法的・言語的・論理的に狙撃する」こと。
あくまでも攻撃対象は「敵方当事者」なのがミソね。
「法的ゴノレゴ士」同士でやり合ってるように見えても。
で、最終的にどっちがより致命的なダメージを受けてるか、裁判官がジャッジするの。
．．．私には慣れそうにないっす。
お金のことを出して恐縮ですが・・・。
整形A先生のところのように読影料１枚２２０円であった場合、２万２０００枚の胸部写真を見て、その中に１例見落としがあり、それが訴訟で今回のような判決が出たとすれば、儲けは差し引き０です。フィルム代などのコストを考慮すれば大赤字です。
２２０円などという読影料がいかに不当かお分かりかと思います。なお、整形A先生のところの読影料は極端すぎだと思います（苦笑）。通常、胸部写真の検査料金は８５０円です（当然読影料込み）。この場合、５０００枚見て１例見落としがあれば・・・になります。先に静脈瘤の例を挙げて説明しましたが、これも日本の医療費がいかに不当に安く抑えられているかの好例でしょう。
--------------------------------------------------------------------------->>FFFさん
回答ありがとうございます。
たいそうスッキリしました。
「決着」の他に、もう一つ重要な要素は「慰撫」ではないかと思っています。
以下、「その3」のNo.42の自分のコメントより恥ずかし気もなく引用します。
>医療事故に対する調査・分析・対策・処分を行う特別なシステムが必要であるのと同等以上に必要なのは、「被害者の心を慰撫するシステム」でしょう。
>可能ならば医療に限らず事故・犯罪被害者全てに対して。
>それを整備しないまま、どんなにいじくっても双方が納得できる制度が出来上がるとは思えません。
＞整形A先生、僻地外科医先生
健診についてのわかりやすいご解説をいただき、ありがとうございます。
ここより以下は整形A先生へとともに僻地外科医先生への質問でもあるのですが、医師の皆さまは「裁判官の過失認定はレトロスペクティブなものであるから実情に合わない。だから臨床医が臨床におけるカンファレンスと同じような姿勢でプロスペクティブに証拠と向き合い、医師の行為の妥当性を検証する制度でなければならない」と仰っておられたように記憶しています。
しかしながら、府中市健康診査事業適正運営調査会において行なわれた判断についても医師の皆さまは「単純に考えて、『異常がある』と思ってみるのと、膨大な正常な写真に埋もれた一枚の１ｃｍの影を見つけるのは全然違う」と仰ったり「単体の写真を見て、かつ、そこに異常があるという状況を知った上で写真を見た場合、『異常なしの判定をすることは適正ではない』という判断をした府中市健康診査事業適正運営調査会の判断は間違っていないでしょう」と仰っておられます。
調査会のメンバー5名のうち4名は医師なのだから、先生方が仰いますように「何百枚もの写真を『そこに異常があるかどうかわからない』状況で写真を見れば、どんな名医であっても見落とすことはある」ということは充分おわかりであるはずです。つまり、「何百枚もの写真を『そこに異常があるかどうかわからない』状況でこの写真を見ていれば、『異常なし』との判定をすることが不適切とは言えない」という結論を出せるはずだったし、そう結論しなかったことについて臨床医の皆さまから「あれは異常があるとわかっていたからだ」と評価されてしまうのなら、「臨床医はプロスペクティブに物を見ることができる。そこが法律家と違う」というのはどうなったの？と思ってしまうのです。
結局、裁判官が審査を行っても臨床医が審査を行っても、臨床医の皆さまからは「あれはレトロスペクティブなものだ」ということになるのなら、臨床医は「後出しジャンケン」で負けることから逃れられないということになり、医師の不満は解消されないのではないですか？それとも同じレトロスペクティブなものであっても、医師仲間からの評価であれば甘んじて受け入れることができるということですか？それならなぜ、医事訴訟における「後出しジャンケン的なトンデモ鑑定」が批判されるのですか？
※実は以前、或る内科医先生から「医師が行っているカンファレンス」についてご説明を受けたものの、上記のような疑問が浮かんで頭から離れず、結局応答文がまとまらずコメントできないまま現在に至っているのです。散漫な質問になってしまい申し訳ありません。
※※＞僻地外科医先生
先生のお考えに同意しますかとのことですが、医賠責にせよ第三者機関にせよ大歓迎です。ただ、それができるまでは司法による紛争処理で我慢していただくしかないのですから、つなぎとして訴訟制度の改善を行う必要がどうしてもあるし、医師の皆さまに訴訟に対する理解を深めていただくしかない、と考えているのです。
＞元田舎医先生
ぜひYosyan先生のところにもコメントをお寄せください。紳士バージョンの私もどうぞ宜しくお願いします。
医療事故関連のコメントを投稿する前は、Yosyan先生のところでのようにキチンと猫をかぶってコメントしていたのです。今後はこちらでも紳士的な姿勢でコメントするよう心がけますが、もっとも、また「第三者機関が活躍すると弁護士や裁判官の権限が減る。ましてや争点をうまく逸らしてトンデモ判決でラッキーということがなくなる。トンデモ裁判官には大活躍して欲しい」などとコメントする方が現れ、他の方々がたしなめようとなさらないときにはその限りではありません。
＞level3先生
この事案で「満点を取れなかったから悪い」なんて誰が言っているのですか？
テスト全体の点数が85点だったか90点だったか95点だったか知りませんが、「この問題を落としたことを適切というのは困難だ」と、医師4名と弁護士1名で構成されている調査会が指摘しているのです。医師主体で構成されている調査会が「適切というのは困難」と言っていることを受けて、非医師が「じゃあ適切じゃなかったのだろうなあ」と考えて何がおかしいのですか。臨床医の判断を尊重すれば当然の帰結でしょう。そもそもlevel3先生は「医師の下した医学的判断よりも自らの頭で考えた筋書きを重視する傾向がある」と裁判所を批判しておられたように記憶していますが、私の記憶違いでしたでしょうか。
level3先生は、実際の写真を見た医師4名を含む5名の合議体が「異常なしの判定をすることが適正であったと認定するには困難があった」と判断しているのに、どうして実際の写真を見ることもなく「そこまで要求される義務はない」と仰るのですか？
＞非医師の方にはあなたが医師の立場ならどう思われるかお答え頂きたい．
複数の臨床医が口を揃えて「無理だった」と言えば「無理だったのだから仕方ないなあ」と思うし、「無理じゃなかった」と言えば「無理じゃなかったのなら、してほしかったなあ」と思いますよ。他にどう思えと仰るのですか。
＞卒後15年の内科部長先生
すみません、反発してしまいました。
胸部レントゲンは読影難しいですよね。
あれは、もともと結核検診用の検査なのですから、淡い影が主流の肺がんには向かない。どう考えても、右上の部分（右上肺野）の肋骨のところは病巣があるかどうか、判断不可能。
ＣＴなら読みすぎはあるけど、肺がんのスクリーニングには最適。
そういうことですね。うちの病院では胸部ＣＴ５０００円でオプションでしているけど（通常の半額くらいですね）、早期肺がんが結構見つかっている。レントゲンも参考にとることがあるが当然わからない。そんなものですよ。
今回、検診レントゲンの適応が狭まったのもうなづけますね。
＞ 元行政さん、uchitamaさん （前エントリNo.178、No.182の書き込みについて）
私の書き込みの本音、真意が奈辺にあるかは、ここを御覧になる方の大多数にとって関心のないところかと思いますので、特に弁解することはありません。私としては、多くの方から様々な意見を伺えて大変有意義であったと感謝しております。「工夫の余地」と申し上げたのは、薬の注意書きのような、素人の目に付くような点にさえ（書面化されたものとは異なる）独特の医療慣行があるということですし、医療過誤訴訟の関係者と接していると、「この医師の不用意な一言さえなければ裁判にならなかった」と嘆息することもしばしばなので、もうちょっと何とかできる部分があるのではないかと想像したものです。これ以上工夫の余地がないということであれば、私の考え違いです。素人が生意気なことを申し上げて、まことに恐縮です。
ところで、uchitamaさんの書き込みにある「法律で賠償額に制限が付くと報酬が減るので現行法を希望」という箇所は、おそらく、判決の最後の方に「弁護士費用」として判示される数字（たいてい損害額の１０％なので、損害額が減ればその数字も減る）を念頭に置いてのことかと思いますので、ちょっと説明させて頂きます。判決で認められる「弁護士費用」という項目は、「原告が弁護士に支払う報酬のうち、いくらを被告に負担させるべきか」という意味でして、「弁護士はその金額しか報酬を得られない」というわけではありません。弁護士報酬は、判決で示される金額とは別に取り決められ、その取り決めに従って支払われます。したがって、「法律で賠償額に制限が付くと報酬が減る」というのは誤解ではないかと思います。
---------------------------------------------------------------------------＞ 整形Ａさん （前エントリNo.176の書き込みについて）
御指摘の「ケース」については、そう言われると変ですね、難しい問題ですね、というのが率直な感想です。
現実には、「救命率５０％」という点を過失論と損害論の両面で考慮するのでしょうか。まず、過失なく手術をしたとしても半分しか救命できないという困難な状況であったことを前提に、過失の範囲を限定する。仮に「過失」ありとされても、それが死という結果と因果関係を有するのか、慎重に検討する。これらが肯定されても、損害の範囲を認定するに際し、そもそもの救命率が低い重篤な状態であったことを考慮する（平均寿命まで生存できない可能性、救命できても通常の賃金収入を得られなかった可能性を念頭に置いて逸失利益を算定する）。そんなところかなあ。自信ありませんが。
＞、「何百枚もの写真を『そこに異常があるかどうかわからない』状況でこの写真を見ていれば、『異常なし』との判定をすることが不適切とは言えない」という結論を出せるはずだったし、そう結論しなかったことについて臨床医の皆さまから「あれは異常があるとわかっていたからだ」と評価されてしまうのなら、「臨床医はプロスペクティブに物を見ることができる。そこが法律家と違う」というのはどうなったの？と思ってしまうのです。
裁判所からある胸部写真を見てコメントを求められたら、もし自分が（異常があると思ってこの一枚だけをよくよくみて）異常があると感じたら、異常があるというでしょうね。
何百枚のなかからは〜は現場の実感としての現実です。しかし日常診療でもミスは不可避ですが、だからといって一人一人に適当に対応していいといういい訳や確率論でいうことをよしとしない臨床医が多かったわけです（そこにジレンマがあるわけですが）。また自分が裁判の場でそういいきっていいかというためらいもあったのではないかと思います。
まあ、これからはそうはいかないでしょうね。
ところで胸部Ｘ線のがん検診は対費用効果が悪い、（つまり疾患発見率が悪い）のでやらくてもいいというのを聞いたことがあるのですが。（日本ではそうなっていませんが）。
このような件が訴訟になるのなら、ますますやらないほうがいいでしょうね。
---------------------------------------------------------------------------
>結局、裁判官が審査を行っても臨床医が審査を行っても、臨床医の
>皆さまからは「あれはレトロスペクティブなものだ」ということに
>なるのなら、臨床医は「後出しジャンケン」で負けることから逃れ
>られないということになり、医師の不満は解消されないのではない
>ですか？それとも同じレトロスペクティブなものであっても、医師
>仲間からの評価であれば甘んじて受け入れることができるというこ
>とですか？それならなぜ、医事訴訟における「後出しジャンケン的
>なトンデモ鑑定」が批判されるのですか？
an_accusedさん，
論理的思考はその後の情報がないと仮定してトレースすることが可能
です．これは以前にも書いたと思います．
しかしながら，読影のようにパターンの認識を行うものに関しては一
旦情報が脳にインプットされてしまいますと，それを無いものとして
読影することは不可能です．これは脳のパターン認識機構が意識下で
働くものであるからです．例えば，隠し絵というのがあります．絵の
中によく見ると人の顔だとか，動物だとかの形が隠されている絵のこ
とです．形に気づかない間は見ての通りの絵にしか見えませんが，一
旦その形が認識されてしまうとその隠された絵を意識から消し去るこ
とは困難になります．お分かり頂けたでしょうか？
>＞level3先生
>この事案で「満点を取れなかったから悪い」なんて誰が言っている
>のですか？
何百枚かの読影のうちの１枚の読影で見逃したことを責められている
からです．これは満点を取れと要求していることではないですか？
どなたかが書かれていましたが読影１枚で220円ですか．これで１枚
見逃したら訴訟ですか？
こんな扱いをされたらだれも検診の読影なんか引き受けないですよね．
余りにも割に合わないとは思いませんか？
医師に100%を求めないで下さい．我々医師は100%を目指してがんば
っていますが，現実に100%なんてあり得ないのです．
私はこのように考えています．
人が病気になって助かるのは幸運である．癌になっても助かるのは運
良く直せるうちに見付かったからに過ぎない．
実際のところ多くの病気では医師が直している部分なんてごくわずか
です．（こんなことを書きましたら他の医師の方に怒られるかもしれ
ませんが...）大部分は患者さんが自分で直っているんです．医師の仕
事の大部分はそれを助けているに過ぎない．しょせんそんなもんです．
しかし，どうも非医療者の方々は「医師は病気を直せて当然のように
考えておられる」ように見受けられます．これがベースにあるから少
しでも思ったようにならなかったら不満なんでしょうね．
>整形Ａさん
前スレ��176の問いかけは確かにその通りですね。
医師が訴訟に対して不公平感を持つのがよく分かりました。
流れが速くてすべてを読みきれていませんで、流れを読まずに書かせていただきます。話の流れをさえぎってしまいますが、お許しください。
事あるごとに、患者側の人間として「医療崩壊」のことを周囲に説明していますと、実に見事に患者側の人間は何も知らないことがわかります。「医療崩壊って、具体的に言うとどんなこと?」などという実に素朴な質問が返ってきたりします。
パート2で36時間連続勤務の具体的事例をお教えいただき(その節はありがとうございました)、早速周囲への説明に付け加えさせていただきました。そのときの相手の顔がまた見ものでした。ほとんどの人は絶句してしまいます。
自分の知りえる限り、相手の関心の深さに応じて、このブログや他のサイトなどから知りえて自分の言葉にできる内容を説明していますが、私の理解力不足もあり、説明べたな事もあってか、男性諸氏の関心を引かないようです。女相手ですと、食いついてくるのですが……
なので、最近私はもっぱら、女性陣を相手に「患者側から見た医療崩壊」の説明をさせていただいています。医師の方々が患者の訴えから治療の方針を決めるまでの流れなどは、このブログを拝見して初めて知りました。早速、周囲の女たちに説明したいと思っています。
私にとって、時に難解な説明もあり理解に苦労することもありますが、貴重な情報源となっています。
--------------------------------------------------------------------------- >元研修医さん
横道にそれますが、医療の費用対効果については、一回の検査費用に大きく依存します。たとえば、胃痛を訴える患者に胃内視鏡を行うか、行わずにPPIを投与するのかどちらが経済的効率がよいかという問題について、１回の胃内視鏡が5万円以下であればペイしうるとした論文を見たことがあります。こうした医療経済に関する論文は日本ではあまり読まれない傾向にありますが、みているとたいていの医療技術は日本でなら経済的合理性をもって行えるのではないかと思うぐらい、日本の技術料は安いです。
胸部X線の検診については２２０円のX線であれば費用対効果としては合理的な範囲内と思われます。ただ、２２０円が医師の労働や訴訟リスク込みの値段とは思えませんので、持続可能性があるかどうかは別問題です。
本筋に戻りますと、検診については医師側(というか一部経営側、行政など)が早期発見、早期治療と称してあおってきたことに責任の一端があると思います。呼吸器専門医が読影しないことも多いことや、短時間のうちに数百枚のX線を読んでいること、そもそも肺癌を発見するのに向いた検査ではないことなど、検診施設側にとっては当たり前かもしれませんが、検診を受けるほうからすれば相当意外なことだと思うのは想像に難くありません。検査しておけば安心といって検診の勧誘を行っておきながら、見落としがありましたというのでは納得いかないという心情はもっともです。そういう意味では、胸部X線のような本来の目的(結核)と患者さんの期待するもの(肺癌)とが異なるようなものはもっとしっかり説明する必要はあるでしょうし、間接胃バリウムなぞは熟練した人間でなければまともに読むことすら困難であることを予めはっきりさせておくべきです。検査を受ける前から患者さんの期待するものを見つけるには必ずしも向いていないとのことをはっきりさせておかないから、このような訴訟が生じやすくなると思われます。もっともたいていの方は、会社の検診でただ命令できているだけなので、どう説明したものやら難しいところですが。
>Level3さん
ジャンルは違いますが、↓の問題と根っこは同じみたいですね
http://d.hatena.ne.jp/snakefinger/20060926/p1
確かに、どの程度の精度を要求するべきか。
そのためにはどの程度のコストを容認するべきか、
患者の方も考える必要がありますね
検診に関しては、何歳の人がどのような検査を受ければいいのかと言う疑問は
ありますね。胃の内視鏡検査は何歳から始めた方がいいかとか、大腸内視鏡検査は
何歳から始めた方がいいかとか、ガイドラインがあれば参考にしたいとは思います。
一つ一つの事柄をやった方がいいことを列挙していくとします。
今の医療は同意書の取得から始まってやった方がいいこと、やらなければいけないことがずいぶん
増えました。しかし、やらなければいけないことが数倍になった状態で以前と同じようなマンパワー
しかありません。従ってどんどん一人の負担は増えます。負荷量がある容量を超えた時に間違いをおこしやすくなると思うし、患者さんと向き合う時間すら減っています。そういった状況を根本的に変えずにいくらシステムの改善などといったところでどうにもならないところです。
一枚の胸部X−Pをじっくりみれば、異常陰影に気づくということと1000枚を連続した時に一枚も
見逃さないということは一人の人間の能力として大きく異なります。おそらく、平均的医師で見逃す確率が何百枚かに１枚あってもおかしくはないでしょう。そういって見逃したミスも指摘されればどうして見逃したのか自分でもわからないということもあるでしょう。誰であれ、人間の能力はそんなものです。だから、ミスをすればすべからく刑事で訴えられるというのであれば、それ自体は間違いないかもしれませんが、結果として医者が一人も世の中にいなくなるということもありうるのです。
一つ一つのできごとの是非を論じることも大事ですし、ミスは何らかの罰則があってもしかるべきと思いますが、すべての医師が現在の状況でおかしうるミスに対してミスがあったとしても刑事罰は行き過ぎだと思うのです。
一枚のX−Pを鑑定する時と１００枚連続してみる時の精度は違う、しかし鑑定の場合にじっくりみればミスだとわかる場合は今の医療水準ならわかるはずだと言えるのがつらいとこだと思います。
ミスなくやれというのは我々に神になれ、というように感じます。
こんなこというのもあれですが、国家試験は6割で合格で専門医試験ですら満点でなくても
なれるのですから。
科学的根拠に基づくがん検診 推進のページを読んでみたのですが
http://canscreen.ncc.go.jp/
ざっと読んだ感じ、がんに関しては「何が有効な検診で、何が有効でない検診なのか」
確立されてない印象を受けますね。「見つかれば儲けもの」「受けないよりは受けた方
がいい」位の心構えで検診を受けるべきだと言うことなのでしょうか。
＞an_accused様
＞調査会のメンバー5名のうち4名は医師なのだから〜（中略）〜「臨床医はプロスペクティブに物を見ることができる。そこが法律家と違う」というのはどうなったの？と思ってしまうのです。
おそらくですが、鑑定意見というものの問われ方の問題ではないかと思います。
鑑定者への設問として「当該写真に付き、これは正常と認めるべきか、正常と認めてもやむを得ないか、異常と判断するに矛盾はない所見か」と言う問われ方をした場合、医師は基本的に科学者ですので、「異常と判断せざるを得ない」という回答を出すと思います。その判定に医師の状況、prospectiveな判断云々、情勢判断云々の入り込む余地がないわけです。
一方で、「これは一日１００枚の胸部写真をチェックしてその中にこの写真があった場合、これを見逃すことはやむを得ないと言えるかどうか？」という問われ方をした場合、自信を持って「私ならこれは見逃さない」と言い切れる医師はいないと思います。もしそう言う回答を出す医師がいるとすれば、それが「トンデモ鑑定」だろうと言うことです。典型例がよくやり玉に挙がる「心筋炎訴訟」です。
たとえば、これが直径３ｃｍの異常影だとすれば、医師のうち７〜８割が「私は１０中８，９見逃さないだろう」と鑑定するかも知れません。５ｃｍならば９割以上が「まず見逃さない」と鑑定すると思います。
＞テスト全体の点数が85点だったか90点だったか95点だったか知りませんが、「この問題を落としたことを適切というのは困難だ」と、医師4名と弁護士1名で構成されている調査会が指摘しているのです。
これについてもすでに述べていますように、設問が「この写真を見て異常を指摘せよ」もしくは「異常を指摘できるか」という問い方であれば、呼吸器内科専門医はほぼ全員が異常を指摘するでしょうし、一般医も７割以上が異常を指摘できると回答すると思います。ですが、「１００枚の中にこの写真が紛れている場合、あなたは確実に異常を指摘できますか？」という設問であれば、「１００％指摘できる自信はない。見逃す確率は○○％だと思う」という回答になったかと思います。
このような回答でご理解いただけるでしょうか？
--------------------------------------------------------------------------->FFFさま
>『医療事故に遭ったと考えている患者や遺族は、その「事故」についての何らかの「決着」を欲しがっていることが多いと感じます。金銭賠償もさることながら、なぜ亡くなったのか、治療過程に問題があったのかどうかを知りたい、ということです。』
>『医療過誤訴訟の関係者と接していると、「この医師の不用意な一言さえなければ裁判にならなかった」』
法曹の方の生の声と申しましょうか、医事紛争の核心をついていると思います。自分はたまたま医者ですが、医者という職業に就いていなかったかもしれませんし、患者側の立場になりますと、上記のようなコメントに思いを巡らします。
余談ですが、先日NNNドキュメント'06「消える産声 産科病棟で何が起きているのか」という番組を観まして、あらためて愕然としましてねぇ。最前線の病院で、５年間も新人産科医が入職していないようです。産科部長の先生や２９歳若手の産科の先生の生活は、健全な人間の生活ではありませんでした。（誤解のないように、医師のみが健全な生活を営めないのではなく、同様の職業が世の中には多数存在することは言うまでもありません。）臨床医は体力が必要です。
元田舎医様
遅い話で恐縮ですが、
前エントリーNo.206の
＞「お医者様」と言う言葉は慇懃無礼を感じて非常に不快です。
患者、医療関係者、法曹がそれぞれに対等だと思っている方は使わない言葉でしょうね。
申し訳ありません。
決して悪意があって使っていたわけではないのですが、ご不快な思いをさせてしまったとしたら、お詫びする以外にありません。今後気をつけますのでお許しください。
ｌｅｖｅｌ3様
我々素人には、読影力の標準が分かりませんので、医師の方々にどのレベルを望むのが適当かは分かりません。何百枚も見る正常な写真の中で、あるかないか分からない薄く写る小さな異常を見つけることの難しさは理解できます。ウォーリーがいないことがほとんどの「ウォーリーを探せ」を何百枚もやって、一枚も見落とさない自信は私にはありません。
＞私はこのように考えています．
人が病気になって助かるのは幸運である．癌になっても助かるのは運
良く直せるうちに見付かったからに過ぎない．
先だってのコメントにも書きましたように全く同感です。
本人はもとより医師も看護師も家族もベストを尽くしても治らないこともあります。
私は、患者ないしは家族の立場ですが、各々が「置かれた状況の中で」ベストを尽くしたという過程さえあれば、後は運次第というところで十分だと思っています。
もちろん普遍的なベストではありません。（それを常に人間に求めるのは無理というものです。）極めて短時間に判断しなければならないときなど、一か八かで判断を誤ることも想定の範囲内です（＾＾）
---------------------------------------------------------------------------このブログを読んでいるといろいろ思い出し考えさせられます。
産科、小児科の入局者が減ってきていると思い始めたのは約10年以上前の入局先を決める時でした。かなりやばいなと感じはじめたのは約7-8年くらい前でしょうか？その頃思っていたのは、勤務がハードであり、クレームが多いということでした（逮捕や訴訟という考えではなかったと記憶しています）。
医局制度が崩壊する前は、医師同士で”もしも病院辞めるならその前に教えてね”と話をすることなんて考えたこともありませんでした。医局をやめるということはそれくらい大変なことでした。
今と以前と何が違うかと考えるとほとんどの医師がそうだと考えると思いますが、モチベーションだと思います。患者さんを治療するということでいえば、少々徹夜しても、2-3日病院泊まってもそれ程苦にはなっていませんでした。しかし、最近では訴訟という言葉が常に頭につきまとい、万全の体制でない限り手は出さない方向になってきています。家族が大きい病院を希望されれば、紹介先の先生に申し訳ないと思いながらも紹介状を書いています。どなたかが書かれていましたが、言葉は悪いですが、同じ亡くなるなら何もせずに亡くなったほうが訴えられないということです。ただ何もしない訳ではありません。いろいろな治療法は提案していますし、そのために国内、海外の論文やガイドラインもできるだけ勉強しています。ただし、昔と違うことはきちんと危険性をすべてお話します。そうしますと、当然ですが多くの場合、今より改善する可能性もあるが積極的で侵襲をともなう方法は拒否されます。何もしないからといって、患者さんのために徹夜したり、病院に泊まったりしなくなったかというと今でもしています。それは、家族とのコミニュケーションのためです。何もしなくても病室へたびたび顔を出しています。診察をして少しづつ状態が悪くなっていることを説明しています。ただ、こういう医療が本当に良いものかと言われれば”否”と思いますし、勉強も防衛医療のためのようでモチベーションも上がりません。これを続けるくらいなら今の僻地公立病院をドロッポしようかなと思いますが、辞めると崩壊の引き金を引くこととなりそうですので、このブログの意図とはずれてくるなーと考える今日この頃です。
今日は珍しく暇な当直なのでだらだらとチラシの裏に書けばいいことを書いてしまいました。
---------------------------------------------------------------------------ほんの少し、「検査の性能」について>>非医療者の方+眠れない方
※最近はベイズの定理で説明するようですが、なにぶん古いアタマですのでこちらで。式的には等価ですし
病気あり 病気なし
検査陽性 a b
検査陰性 c d
感度(sensitivity)：a/(a+c) ※真の患者をどれだけ「陽性」としたか
特異度(specificity)：d/(b+d) ※健康な人をどれだけ「陰性」としたか
オッズ(odds)：病気あり/病気なし ※健康な人1人に対し患者が何人いるか
オッズ=確率/(1-確率)、確率=オッズ/(1+オッズ)
事前：検査前
事後：検査後
尤(ゆう)度比(likelihood ratio, LR)：「検査の性能」を表す指標(後述)
陽性尤度比=感度/(1-特異度) ※検査が陽性のときに使う指標
陰性尤度比=(1-感度)/特異度 ※検査が陰性のときに使う指標
↓
****************************
事後オッズ=尤度比×事前オッズ
****************************
上の式の解釈の一例：
患者と健康な人が同じ人数ずついる集団(事前確率50%=事前オッズ1)に陽性尤度比が10の検査をしたとき、検査陽性組の内訳は患者：健康な人=10:1になっている。
尤度比を計算するときに用いた「感度」「特異度」は、病気の頻度とは全く関係のない数字ですので、尤度比は検査自体の性能を表していると考えられます。
全く見当がついてないときの事前確率は、目の前の患者さんが一般的にその病気を持つとする確率(=有病率)と同じです。
普通、疑う程度によって事前確率は「3割ぐらい(≒オッズ1/2)」とか、「9割ぐらい(=オッズ9)」のように変化します。
それでも基本的に主観そのものの数字です。
一般に事前と事後でオッズを1ケタ変える検査、つまり尤度比が10を越えるとか、0.1未満である検査は優秀と言われています。
例：急性虫垂炎(いわゆる盲腸)を疑うとき、右下腹部痛がある→尤度比8
尤度比が1の検査はやってもやらなくても意味がありません。
ここで感度99%(=100人の患者のうち99人が検査陽性)、特異度99%(=100人の健康な人のうち99人が検査陰性)という「素晴らしい」検査があったとします。
陽性尤度比=0.99/(1-0.99)=99
陰性尤度比=(1-0.99)/0.99=1/99
です。
この検査を有病率40%(=10人に4人が患者)の集団10万人に行ったときと、有病率0.4%(=1000人に4人が患者)の集団10万人に行ったときとでは、偽陽性(病気でないのに検査が陽性。一番上の2×2表の「b」)と偽陰性(病気なのに検査が陰性。同「c」)は一体どんな人数になるのでしょうか。
驚愕の答えは↓を参照下さい。(計算してもいいですw)
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n1997dir/n2257dir/n2257_05.htm
こちら↓の「図2」や「図6」もわかりやすいです。
http://www.jscp.org/booklet/gl05_06/288.pdf#search=%22LR%E3%80%80%E6%84%9F%E5%BA%A6%E3%80%80%E7%89%B9%E7%95%B0%E5%BA%A6%22
臨床医が普段ネチネチとこんな計算をしているわけではありませんが、定性的にはこれに近い感覚で検査をオーダーし、解釈しているわけです。
医学の「いい加減さ」「あやふやさ」を少しでも感じ取っていただければ幸いです。
じじいさま
いつも我々に優しい言葉をかけていただき感謝いたしております。
毎日・毎日、一日でも早く医療崩壊してくれないかな〜と思っておりますが、
そのお言葉で明日もなんとかやっていけそうな気がしました（笑）。
地方医師＠当直中さま
当直お疲れ様です。新聞報道などを見るたびにモチベーション下がりますねー。
あと、自分は以前より体力が落ちました（笑）。
自分の専門範囲内に関しては、ほとんど訴訟など考えていませんが、ものすごく雑用が増えまして・・。
うぅ せめて人並みの休みが欲しい・・・。
>>No.24のじじいさん
あ、そう言えば、じじいさんもたまに使ってらっしゃいましたねぇ。
失敬失敬。
でもやっぱり「対等」の方がすっきりしてて良くありません？
じじいさんはたぶん私の出来ないことをたくさんお出来になる。
私は私でじじいさんのお出来にならないことがおそらく出来る。
尊敬はしていますが、不必要にへりくだる必要もないかと。
血液内科さん
＞当直お疲れ様です。
ありがとうございます。
自分も体力は年々落ちてまして、当直月5回程度ですがだんだん疲れがとれなくなってます。
血液内科の先生方は、M3のDICだろうが血小板が少なかろうがいつものことだから関係ないよというような涼しい顔で中心静脈カテーテルを挿入されるイメージです。
---------------------------------------------------------------------------血液内科様
過分なお言葉、大変恐縮しております・
私も、仕事で徹夜すると疲れが取れない年齢になり、体力と精神力の衰えをひしひしと感じています（＾＾）
元田舎医様
＞でもやっぱり「対等」の方がすっきりしてて良くありません？
そうですね。昔から私だけでなく私の両親も何度か病院で命を救ってもらいましたので、つい。各々ブログの中の匿名コメントですし、そうした方が話がしやすいかもしれませんね。
多分、私にできて、元田舎医様にできないことは極めて少ないかもしれません。自動小銃での射撃と分解整備くらいでしょうか（＾＾）昔お仕事でやっておりましたので。
尊敬すべき医師の方が多いことは事実ですし、医師としてだけではなく、人格面も含めて個人的に大変尊敬している先生もおります。が、反対に、どうしようもない悪友も数名おります（＾＾）
No.21僻地外科医さま
> 鑑定意見というものの問われ方の問題ではないかと思います。
> 鑑定者への設問として「当該写真に付き、これは正常と認めるべきか、正常と認めてもやむを得ないか、異常と判断するに矛盾はない所見か」と言う問われ方をした場合、医師は基本的に科学者ですので、「異常と判断せざるを得ない」という回答を出すと思います。その判定に医師の状況、prospectiveな判断云々、情勢判断云々の入り込む余地がないわけです。
> 一方で、「これは一日１００枚の胸部写真をチェックしてその中にこの写真があった場合、これを見逃すことはやむを得ないと言えるかどうか？」という問われ方をした場合、自信を持って「私ならこれは見逃さない」と言い切れる医師はいないと思います。
この説明は非常に分かりやすく説得力があります。
裁判所が鑑定を依頼する嘱託書には、実際はどのように書かれていたのでしょうか？
訴訟では診断できなかった、あるいは治療できなかったという医師の行為には過失があったか否かを判断してもらいたいのですが、鑑定人の側でそのことをよく理解していたかどうか？
鑑定人が裁判や鑑定の制度に十分慣れていないと、裁判所が求めることと噛み合わない意見を出してしまったり、表現がまずくて鑑定人の真意が裁判所に伝わらなかったりということは、ありそうです。
こういうことは、訴訟代理人となる弁護士も見落としがちだと思います。
訴訟戦術的には、鑑定事項の文言を吟味し、鑑定人尋問において鑑定人の真意をチェックすべきだということになりますね。
あと、医療側にお願いしたいことは、トンデモ鑑定を出さないために、
訴訟では何が問われているのかという点をきっちり認識した上で、鑑定していただきたいということです。
鑑定を引き受けておきながら、裁判の何たるかを知らずに、間違った鑑定意見を出してしまいました、というのでは無責任です。
鑑定人に臨床医を選任すべきだということについては、
> 「裁判所は、自分たち臨床医に鑑定人をやらせろ」という声を上げれば、そして、現実に積極的に鑑定を引き受けて頂ければ、だいぶ風向きが変わるのではないかと考えます。（No.4FFFさま）
この意見に賛成です。
医師の社会的責任として、年に１〜２件は鑑定を引き受けるべし、というような取り決めを、されてはいかがでしょうか。
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前エントリNo.206元田舎医さま
> 「お医者様」と言う言葉は慇懃無礼を感じて非常に不快です。
> 患者、医療関係者、法曹がそれぞれに対等だと思っている方は使わない言葉でしょうね。
ええ？？ と思ってしまいました。
私の周辺では普通に、「早くお医者様に行きなさい」「お医者様に聞いてみましょう」という言い方をします。悪い意味は全然ありません。
専門職に対する尊敬の心は、当然に含まれていると思いますが。
方言なのでしょうか、、、、
本当に、他意はありませんので、悪く取らないでください。
敬称も問題になっていましたが、
私が趣味で覗いている某掲示板では、ハンドルに「様」付けで呼び合うことがデフォとされています。
立場は誰かがエライということなく、みな対等です。
そのサイトはいわば消費者運動系で、要求を掲げてネット署名を集め、企業に送ろうというので、運動方針をめぐっては侃々諤々の大議論をしましたが（プロ市民ではなく素人市民の集まりです）、
煽り文句を書こうにも、「○○様、氏ね」では笑えるだけなので、自然と言葉遣いが丁寧になり、平穏が保たれました。
様付けにそのような効能もあるということで。
すみません、一点だけ。
元田舎医先生は、私のコメントにおける「お医者様」という言葉の使われ方を、その文意と文脈をお汲み取りになった上で不快感をお示しになったのでして、決してじじい様やYUNYUN先生、他の方々が日常的に「お医者様」と仰ることに不快感をお示しになったわけではないと理解しています。
無用の混乱を招いたことをお詫びいたします。
---------------------------------------------------------------------------No.24 Posted by: 地方医師＠当直中 さん
＞これを続けるくらいなら今の僻地公立病院をドロッポしようかなと思いますが、辞めると崩壊の引き金を引くこととなりそうですので、このブログの意図とはずれてくるなーと考える今日この頃です。
辞めてもいいのではないですか？
もう、医師の善意に頼る時代ではないと思います。それだけの仕打ちを国もマスコミも国民もしてきたのですから。反対にそんなに善意に頼りたいのならそれなりの態度で臨んでほしいものですが、今の「空気」が急に変わることは考えられません。
.........これも煽りになりますか？でも、無理に無理を重ねてきている現状では致し方ないと思います。
---------------------------------------------------------------------------こんにちは、僻地外科医さん（Ｎｏ．6の書き込みについて）
整形Ａです。
お久しぶりです。以前先生の掲示板に何度かお邪魔させていただきました。
最近はお見限りになってしまいましたが・・・。
当市の結核肺がん健診（以下、健診と略す）について説明します。
健診を行なう主体は市町村ですが、実施するのは市町村から委託された健診センターです。センターでは検診車を出し、いくつかの地区ごとに間接撮影による集団検診を行ないます。
さらにその写真の読影を当医師会が1枚当たり220円で受託しているのです。
おそらく近隣の市町村も似たようなものだと思います。受託料も安いところで120円（これもすごいですが）、高いところで330円といったところです。
また問題をちょっと複雑化しているのは、結核予防法との絡みです。
同じ胸部レントゲン撮影なんですが、結核健診だと法律に基づく国の事業なので受診者の自己負担はありません。肺がん健診だと当市の場合1000円の自己負担を徴収します。
市町村も苦しい台所事情であります。国から来る補助金の額は決まっているので、その範囲内で健診センターや医師会への委託料を捻出しなければならないので・・・。
ちなみに、間接撮影の写真は僕は直接見ることはないのですが、縮小されたロール上のフィルムです（多分）。昔の（今もあるけど）カメラのフィルムみたいなものですね。これを拡大して読影するのです。
うちの検診委員会ではこれを1度ＰＣに落として、jpegじゃないなんとかという画像にして過去画像としてファイルしています。
僻地外科医さんのおっしゃる850円というのはおそらくトータルの料金ですね。そのうちのドクターフィーがいくらか、という話だと思います。
見逃しがあって裁判に負けた場合、医師にせよ検診を行なう主体の地方自治体にせよ、とてもペイできる予算規模ではないのです。
議論の中で、胸部X線検診が話題になっているようなので、自分の実体験と私見を少し述べます。
検診に義務としてどっぷり漬かっていたのは、医師になって3年目の時でした。田舎の町立病院に赴任し、町の住民検診の胸部X線の読影を上の先生としていました。私の担当枚数は1500枚ほどで、締め切りは2週間後だったので、通常の勤務の後に21-22時ごろから1-2時間かけて一日100-200枚ほど一次読影をしていました。二次読影を上の先生にしていただいたのですが、1-2cmの結節影のある写真を2枚見落としていたのを覚えています。上の先生に「これ何か影ない？」と見落とした写真を見せてもらうと、自分で病変部を指摘できる陰影で、「検診の怖さ」に気付いたのはこの時が初めてでした。ブログで挙げられた例も、自分の感覚では、「運が悪かった」という言葉が最初に想起されます(実際のフィルムは見ていないのですが)。
それから10年近くが経過し、呼吸器専門医となり、色々と知識がついてくると、胸部X線検診については疑問点が多いことに気付きます。まず、結核の検出目的での検診ですが、これは、臨床研究の一貫した結論から、1980年代後半には「住民検診としては奨められない」との見解が世界で一致したものとなりました(WHOやFDA(アメリカ食品医薬品局)の推奨)。この流れを受けて、日本では胸部Ｘ線検診の目的を結核検診から肺癌検診に切り替えて、検診を続行したのですが、実は肺癌検診による肺癌死亡減少効果は認められていません。これは、アメリカのメイヨークリニックという、世界でも超一流といわれる病院が主体で行われた厳密な臨床研究で、検診群と対象群の肺癌死亡率が同程度(少し検診群が多い)というデータが得られたのが大きな理由です。ヨーロッパで行われた数件の臨床研究でも結果は同様であり、これらの研究から、日本以外で胸部Ｘ線を住民検診でルーチンに行っている国は無いのが実情です。このことは、ほとんどの呼吸器専門医は認識していることです。「見逃しによる訴訟のリスクだけ抱えて、検診を受けた方の寿命延長に役立たないＸ線検診はしたくない」というのが正直なところです。実際、検診業務に携わるような医療機関への転勤の話が出たら断る積りです。
すいません。その3に間違って入れたので、改めてここに投稿します。
--------------------------------------------------------------------------->ざっと読んだ感じ、がんに関しては「何が有効な検診で、何が有効で
>ない検診なのか」確立されてない印象を受けますね。「見つかれば儲
>けもの」「受けないよりは受けた方がいい」位の心構えで検診を受け
>るべきだと言うことなのでしょうか。
しまさん，
その通りだと思います．毎年胃透視を受けていながら胃癌で無くなる方
がある一方で，たまたま調子が悪いとかいった理由で受診したら早期胃
癌が見付かった，（調子が悪かったことは胃癌とは関係なかった）とい
ような方もおられるのです．
私自身も勤務先の健康診断で胃透視が項目に挙げられる年齢になってお
りますが，正直申しますと毎年受けようとは思いません．よくないこと
かもしれませんが，検診に対する期待度とはその程度です．
検診で見落とされたから訴訟なんて考えようとも思いません．（もちろ
ん得られたデータは自分自身で見るでしょうが...）
No.30 YUNYUN先生
＞裁判所が鑑定を依頼する嘱託書には、実際はどのように書かれていたのでしょうか？
私も同感で、これを是非知りたいと思います。以前ＦＦＦ先生との話で出てきた過失かどうか判断するのは裁判所だという話からは、裁判所に総合的な判断をするのは自分たちだという意識があって、過失かどうかを鑑定人に尋ねたりしない気がするのですがどうでしょうか。（ＦＦＦ先生は裁判官ではありませんが、法曹の共通する意識としてそんなことはありませんかね）
裁判所の質問の仕方にも問題があると思いますが、鑑定文の書き方にも問題があると思います。近く話題になった判例では、適切でないという表現が使われていたようですが、どの程度の過失なのかはよく伝わっていないのではないでしょうか。言葉の摺り寄せのためのマニュアルを作ったり、微妙なニュアンスを伝えるための工夫を検討することが、正確な裁判、正確な鑑定のために必要だと思います。
例えば、臨床でやっていることですが、患者さんに痛みの程度を表現してもらうために、今まで経験した最大の痛みを１０として何点くらいの痛みか教えてもらっています。こんな感じで工夫できないものかと。
私見ですが、鑑定医の問題の多くは、今書いたシステム的なものだと思っています。臨床分野、研究分野を問わず、トンデモ医が跋扈しているのは、原告意見書（議論の上で混同されていることが多い）と原告協力医の分野でしょう。ＹＵＮＹＵＮ先生が以前書かれた、さもありなんという話は、たいへん納得のいく話でした。
---------------------------------------------------------------------------＞整形Ａ先生
その節は大変お世話になりました。
＞最近はお見限りになってしまいましたが・・・。
実のところ、向こうの掲示板にも書きましたが、あの掲示板自体がすでに役割を終えていると感じています。こちらでの議論の方が特に一般の方や法曹の方も多く参加され、内容的に遙かに質の高いものになっておりますので、現在私自身が向こうで議論されていた方々をこちらへ誘導するよう動いています。
私としては「どこで議論するか」より「どんな議論をするか」の方がはるかに重要だと考えておりますので、向こうが廃れていくのは「発展的解消」だと考えています。もちろん、向こうでの議論は大変貴重なものですので、ログ・掲示板を温存するつもりです。
今後医療問題がどの方向に向かうか分かりませんが、「あのときはこんな議論をしてたんだ」という資料としても大変貴重だと思います。
さて、健診の件ですがやっと分かりました（笑）。確かに読影料２２０円なら現在の「保険診療の価格から見ると」不当ではないですね。私の挙げた850円は健康保険における胸部レントゲン検査費用（８５点）です。ただ、この検査費用自体は不当に安いレベルだと思いますが・・・。
---------------------------------------------------------------------------たとえば・・・・、ですが、
今回の鑑定方法が医師１０人ないし２０人ぐらいを集め、正常レントゲン９９枚と１枚の該当写真を混ぜ、異常影を指摘できるか・・・と言う形にすれば、答えはずいぶん変わっていたのではないかと思います。コストも手間もかかる方法ですが・・・。
--------------------------------------------------------------------------->まず、結核の検出目的での検診ですが、これは、臨床研究の一貫した
>結論から、1980年代後半には「住民検診としては奨められない」との
>見解が世界で一致したものとなりました(WHOやFDA(アメリカ食品医
>薬品局)の推奨)。この流れを受けて、日本では胸部Ｘ線検診の目的を結
>核検診から肺癌検診に切り替えて、検診を続行したのですが、実は肺癌
>検診による肺癌死亡減少効果は認められていません。
一呼吸器内科医先生，
詳細なコメントありがとうございました．
「肺癌に関して言えば検診の効果はない」というのは私も聞いておりま
したが，世界的な情勢もふくめよく解りました．
ところで本題から外れますがお教え下さい．結核に関しては，諸外国(先進国)では結核の有病率が日本より低く患者の発生地域も比較的限局して
いる点が日本とは異なるため同一には考えられないと思われますが如何
でしょうか？特に私の住んでいる地域は日本全国平均よりもかなり発症
率が高い（こんなことを書きますと場所が特定されそうですが）ので，
気になるんですが...
X線写真の読影について、私はやはり見逃しは過失だと思います・・が、万一訴訟になったときに鑑定官の考えがどうだったか、ということの方が大きいのではないでしょうか？
まず、見逃しのない様なシステム作りが必要です。市町村レベルの健診では予算も少なく、明らかに金をかけていないなあ、と感じます。ひどいときには「病院にかかっている人は検診を受けるな」とさえ言われます。
間接撮影は見るのに大変苦労が伴います。2人か3人のダブルチェックあるいはトリプルチェックは必須です。一人だけのチェックでは見逃しは出ます。2人でも出ることがあります。出ない方がおかしいです（決して見逃しは仕方がないと言っているわけではありません）。トリプルチェックくらいは欲しいところです。
つまり、健診にはお金がかかると言うことです。その財源は言うまでもなく税金です。ここから考えなくてはなりません。
それから、鑑定官は後から見て「もしかしたらこれが初期像なのかも」とレトロスペクティブに見る考えを改めることです。あのとき読んでいたら見逃していたかも、と考えることが大切です。
初めに結果ありきではなく、いきなり一枚の写真を見させられたときにどういう対応をしたであろうか、と考えるべきです。こういう考えがないから日本全国の医師から反発を食らうのだと思います。勿論5cmの肺野にくっきり浮かぶような明らかな陰を見落としていたとかでしたら言語道断ですが、2cm以下で縦隔にかかっていたとか、old TBと区別が付きにくい陰影とかなら仕方がないでしょう、と鑑定を下すことが大切だと思います。
何しろすべての小さな異常を引っかけていたらおそらく3割はCTが必要となるかもしれません。しかし、被爆の問題、予算の問題全員再検査やCTをやるのは非現実的でしょう（大体スクリーニングの意味が無くなってしまいますし）。
つまり、鑑定官は現場を知ることが大切です。それが足りないのではないでしょうか？ミスはミスとして認める、しかし、仕方がないことであった、という考えがこの国にはありません。ミスと認めたらたちまち被告になってしまうからです。そこから是正すべきではないでしょうか？
---------------------------------------------------------------------------No.38 Posted by: 僻地外科医 さん
＞今回の鑑定方法が医師１０人ないし２０人ぐらいを集め、正常レントゲン９９枚と１枚の該当写真を混ぜ、異常影を指摘できるか・・・と言う形にすれば、答えはずいぶん変わっていたのではないかと思います。コストも手間もかかる方法ですが・・・。
確かに単に一枚を見て判断するよりいいですが、「集めた」時点ですでにバイアスがかかっていると思います。
いっそのこと、何処かの検診（あるいは大学の放射線科読影室）の胸部写真の中にそーっと忍ばせておいたほうが有効かと思います。
level3さんへ
>結核に関しては，諸外国(先進国)では結核の有病率が日本より低く患者の発生地域も比較的限局している点が日本とは異なるため同一には考えられないと思われますが如何でしょうか？
厳密には大規模なＲＣＴを日本で行い、その結果を踏まえて方向を決めれば良いと思います(検診有効の結果が出れば、「これだけきっちりとした根拠があるから、日本は堂々と検診を続ける」と言えば良い事です)。残念ながら、日本でしっかりとしたエビデンスが得られる可能性は限りなく0に近く、欧米のエビデンスを参考に進むしかありません。
成壮年期の患者さんは減少傾向です。それにも関わらず、結核患者が多い理由は2点あると思います。
一つは、人口の高齢化です。高齢者は過去に結核の感染歴や発病歴のある方が多く、化学予防や化学療法を受けていない人も多く、糖尿病・癌・免疫機能障害などのリスクファクターの合併率も高いため、結核の再燃、発症が容易に起こります。また、リスクの高い人は往々にして、気軽に検診を受けるような機動力を有しません。
2つ目は、都市型の結核ですが、結核の多い地区というのは、大阪の某地区のように日雇い労働者の多い地区に重なります。これは、米で治安の悪いダウンタウンに結核患者さんが多いのと同じ理由だと思います。結核を高率に発症する集団は、生活習慣が崩れた方が多く、めちゃめちゃなコントロールの糖尿病を合併した患者さんを多く認めます。こういった方は、検診の受診率が低く、引っかかったとしても病院に受診されません。人手とコストをかけても、検診による発病率低下の効果は、あったとしても低いと思います。
こんにちは、an_accused師匠（Ｎｏ．8の書き込みについて）
整形Ａです。
まあ、他の医師の方がコメントしたことに繰り返しになるのですが・・・。
問題の写真1枚だけを見せられて、異常があるかどうかを判定させられれば、調査会の委員（専門医非専門医問わず）はおろか、実際に見逃した医師だって、まず間違いなく「異常ありといわざるを得ない」というでしょうね。
僕だって・・・うーん、ちと自信ないが・・・見つけられるかもしれない。
なんて、普段胸部レントゲン写真は右左くらいしかわからないと豪語（笑）している自分なので、まあ僕は措いておきましょうか。
もしかするとan_accusedさんだって、そばに医師がついていて彼に「これ？これ？これ？」とたずねながらたどっていけば、見つけられるでしょう。
つまり、あらかじめあるとわかっていれば見つけるのはかなり容易です。
さて医療過誤の鑑定の難しさは、過誤を起こした「過程の再現」が難しいことにあると思います。完全に同じシチェーションはありえないわけですし、カルテや看護記録を基にしても、どの程度「過程の再現」に近づいているかわかりません。
ただ、今回のような胸部レントゲン健診における過誤の「過程の再現」はある程度可能と思われます。
それは委員の先生方に、問題の写真が入った健診シリーズの写真すべてをみてもらうのです。これは別に誰の体に侵襲を加えるわけでもないので、倫理的にも問題ないでしょう。
そのときすべての医師が問題の写真をピックアップするようであれば、これは本当に見逃してはいけない写真を見逃したんだな、と判断可能でしょう。
いや、これでも不十分かもしれません。1回だけだと、このシリーズに見逃しやすい写真があるんだな、という予断がはいるので、目を皿のようにしてみるでしょう。
より正確を期すならば、少なくとも1年にわたって、彼が読影していたのと同じシリーズを、同じような環境（日常勤務が終わったあとの夜の9時とか10時であるとか、当直開けの32時間連続勤務後とか）で読影してもらう。
そしてもちろんどこのシリーズに問題の写真があるかはわからないようにします。
これで1年後に、やはり全員が問題の写真を見つけられたら、これは正真正銘の過誤と判断してもいいんじゃないですかね。
もっとも、こんな再現テストをやってくれる医師がいるかどうかは知りませんが。
一応健診結果がでている写真を、医療過誤の再現を検証するためだけに1年間見続けるのは、かなりモチベーションが下がる作業です。
調査会の医師の方の見逃しの方が、圧倒的に多くなる可能性大ですな（笑）。
いやあ、府中市、ここまでやって欲しかったなー。
＞元研修医先生（No.12）、level3先生（No.13）、僻地外科医先生（No.21）
詳細かつわかりやすいご解説をいただき、まことにありがとうございます。
私は医師の診断に100％を求めているわけではないのです（医師の皆さまからはそう受け取っていただけないようですが）。
「当該医師が担当した何百枚かのレントゲン写真の中にこの写真が紛れていた場合に、確実に異常を発見することを期待できましたか？」という問いに、例えば「確実に発見することは期待できない」とお答えいただければ充分なのです。
僻地外科医先生が「これが直径3cmの異常影ならば7〜8割が『私は十中八九見逃さないだろう』と鑑定するかも知れません」とコメントしておられますが、異常影の大きさだけでなく、その影が写真のどこにあるかとかどの程度くっきりした輪郭を有しているかなどによって識別率が当然異なることになるのでしょうから、やはり実際に臨床医の皆さまに写真を診て頂かなければならないわけです。
パターン認識機構が働いてしまうことは臨床医の皆さまにとっては常識なのでしょうから、それをご考慮いただいたうえで「自分なら健診業務の中でこの写真に当たったらどうだろうか」あるいは「当該医師のキャリアならどうだっただろうか」ということを鑑定で仰っていただきたいのです。
＞YUNYUN先生（No.30）、元行政先生（No.36）
本件において「異常なしの判定をすることが適正であったと認定するには困難があった」という判断を示したのは、「府中市健康診査事業適正運営調査会」であって「裁判所が選任した鑑定人」ではないという点を考慮する必要があると思います。ですので、調査会報告は裁判所の嘱託書の質問事項に対応して作成されたものではありません。またこのことは、「適正と認めるには困難」という結論が、「一人の医師が何百枚も読影する健康診査事業における判断として適正であったかどうか」に対する回答であるということを推測させます。そうでなければ、府中市の選任した複数の臨床医を含む合議体が、健診担当医師に対して、短時間に大量の読影を行うという事情を度外視して100％の正答率を求めたということになってしまいます。
＞暇人28号先生（No.41）
現在でも、他の相当数の患者のレントゲン写真を入れて、いずれかのレントゲン写真に異常が認められるか、認められるとしたらどの部分かという点について、5人の医師にアンケート式で鑑定をお願いするという方式をとったことがありますが、確かに先生がご提案の方法（何処かの健診の胸部写真の中にそっと紛れ込ませる）というほうがよりバイアスを排除できますね。
「問題となっている胸部写真を何箇所かで行われた健診の中にそれぞれ紛れ込ませたら、どの程度の確率で当該胸部写真から異常影が見つけられるか」を、例えば調査嘱託と言う形で病院に調べてもらうということはできないでしょうか？＞モトケン先生、YUNYUN先生、FFF先生
---------------------------------------------------------------------------＞an_accused さん
＞例えば調査嘱託と言う形で病院に調べてもらうということはできないでしょうか？
このような調査は有益だと思いますが、民事訴訟手続または警察捜査を念頭においた手段となりますといろいろ制約があるように思います。
第三者機関による調査の一環として位置づけるのが一番よいように思うのですが、現行制度の中でどの程度できるかについては回答に自信がありません。
民事立証の問題は他の先生のほうが適任です。
---------------------------------------------------------------------------
>>No.44のan_accusedさん
ただ難しいのは、当の先生だって、別の日だったらおそらく見逃してなかっただろうな、ってことです。
後から見れば「ある」とわかるレベルであれば、10人で別個に読影したとしても読影医はたぶん9人または10人全員が引っ掛けます。
そのかわり、各医師毎に異なる100枚程度の通常検診フィルムに混ぜて読影したのであれば、1枚ぐらいは誰かが別の病変を見逃しているはずです。
(ダブルチェックまたはトリプルチェック体制はそのためにあります)
やはり、見逃しがやむを得なかったかどうかの判定は難しいです。
---------------------------------------------------------------------------No.44 an_accused先生
私の勘違いの修正ありがとうございました。（ただ知りたいというのは、この裁判に限定された話ではなくて、一般的な裁判の場合どんなものかというところであります）
しかしながら、「短時間に大量の読影」まで考慮したかどうかは、より分からないと言ってよいと思います。裁判に利用されることを想定しなければ、むしろ厳しい判定になるとは思いませんか？
似たような話で、例の大野事件があります。逮捕の前に事故調査委員会のようなものが過失ありとしているんですよね。（保険会社から遺族に金がいくように、そのようにしたと推測（憶測？）されています。内容がトンデモであることも多くの医師に検証されています）ですから、先生の説明を聞いて、ここに書き込んでいる医師が納得することはないと思います。（大野事件についてはみんな相当詳しいですからね）
an_accused 様
>健診担当医師に対して、短時間に大量の読影を行うという事情を度外視して100％の正答率を求めたということになってしまいます。
an_accused 様の書き込みからの引用ですが、
>委員全員で詳細に観察し意見を交換した結果、『異常なしの判定をすることが適正であったと認定するには困難があった』と報告した。
という表現からも一枚のX−p写真を詳細に観察した事、多数の中からの見つけるべき事案であったのかを検討していなかったという事が推認されます。
そして何より、Level3さまをはじめ何人かの医師が指摘しているとおり、、この委員会の出した答えが現実的に不可能な事を要求しています。この事からも、「短時間に大量の読影を行なう事情」を度外視しているのは十二分に推認されます。
医療事故は、システムの問題から起こるものも多数あります。
臨床医に「短時間に大量の読影を行なう事情」というシステム上の問題を、すぐ結びつけて考えられる人は少ないです。
「府中市健康診査事業適正運営調査会」に医師と弁護士はいましたが、システムの問題を扱う専門家がいませんでした。
医療事故の調査機関には、臨床医だけでは不十分と考えます。システム工学、人間工学の専門家がはいるべきかと考えております。
最近の新聞報道をみていて妙な損害賠償が認容されていることが多いと思うのですが、法曹関係の方はどう考えておられますでしょうか。以前こちらのブログでも取り上げられていた奥入瀬渓流内で生じた事故に対する賠償訴訟や、公園のベンチから転落した際に枝が突き刺さったことで自治体が管理責任を問われた事件などはどう考えても異常です。一言で言えば過保護というか、出せるところから出してあげてくださいという雰囲気の判決です。
最近の賠償訴訟については負担能力にのみ着目したと思われる判決が目立ちます。到底結果に対する責任に応じた負担や、過失に応じた按分という発想に立っているとは思われません。
B型肝炎に伴う肝癌の訴訟で、鑑定などからdoubling time(癌の大きさが倍になる速度)を10-15日程度と計算し、慢性B型肝炎患者に3ヵ月ごとに超音波検査をしていないのが過失とされたものがありました。裁判所が勝手にガイドラインを作成することはさておき、この癌のdoubling timeでは3ヵ月ごとにechoをしても癌死を防ぐのは困難です。少し計算すればわかることです。にも関わらず医療側に過失ありとなるのですから、鑑定を使っても何ほどのこともないという感想はぬぐえません。B型肝炎の場合1ヶ月前のechoで何もなくても巨大な癌を形成していることがあり得ます。そのような臨床的な常識をdoubling timeという形で認識できているはずなのに、この結論になるというのは負担能力のみに着目して論理構成を行っていると疑われてもやむをえないところがあると思います。
＞整形A先生（No.43）、元田舎医先生（No.46）
懇切にご解説をいただき、ありがとうございます。
皆さま同じことを仰いますね。嫌味のつもりではありません。本当に臨床医の先生方にとっては常識中の常識なのだなあということがよくわかって有難いと思っているのです。ただ、おそらく調査会のメンバーである4名の医師もこの「常識中の常識」を共有していたはずなのです。ではなぜ、調査会のメンバーは皆さまが仰いますように「これは見つけられなかったかも知れない」と言わなかったのか（言えなかったのか）、というのが私の疑問なのです。
自らの臨床経験に照らして、当該医師が当時置かれていた状況を思い描き、その上で「この写真を診て異常なしの判定をすることが適正であったかどうか」が判定できなければ、何のために複数の臨床医で議論する必要があるのでしょう。これでは臨床から離れて久しい大学教授や研究医による判定と何ら変わらないわけで、結局臨床医の皆さんは「後出しジャンケン」に負け続けなければならないということになってしまいませんか。
＞オダさま（No.48）
コメントをいただき、ありがとうございます。
＞「臨床医に『短時間に大量の読影を行う事情』というシステムの問題を、すぐに結びつけて考えられる人は少ないです。」
とのことですが、例えばこちらにコメントをお寄せになる医師の皆さまが、すぐさま本件見落としの原因に短時間大量読影による精度低下があることを一様に指摘しておられるところを鑑みれば、私にはそうは思えません。
また、「委員全員で詳細に観察し意見を交換した結果」という記述からは、「実際に相当数の写真に当該写真を混入させて検証するなどの手順を踏まず、問題となっているレントゲン写真のみを観察した」ということは推測できますが、「意見交換の際に『短時間に大量の読影を行う事情』について言及されなかった」ということについては推測することができません。短時間大量読影という事情については、「考慮されたかも知れないしされなかったかも知れない」としか言えず、「度外視しているのは十二分に推認される」などとはいえないと考えます。これについては調査会報告原文や議事録にあたらなければわからないでしょう。もっとも、本件健診に全くかかわりのない大学教授などによる一般的な読影技術に関する議論ならともかく、「健診の実施主体が設置する、健診事業の適正運営について調査する機関で行われた議論」が本件健診の事情を度外視していたのだとすれば、一体何のための調査会なのかと思ってしまいます。
--------------------------------------------------------------------------->>No.50のan_accusedさん
>もっとも、本件健診に全くかかわりのない大学教授などによる一般的な読影技術に関する議論ならともかく、「健診の実施主体が設置する、健診事業の適正運営について調査する機関で行われた議論」が本件健診の事情を度外視していたのだとすれば、一体何のための調査会なのかと思ってしまいます。
禿同。
法律的な「過失」の意味を理解していなかった可能性もゼロではないでしょうね。
そうでなくとも、最終的に「見逃したのは確かなんだしなぁ。とりあえずアイツが悪いことにして謝っとくか。そうすりゃ丸く収まるだろ」レベルの議論で結論を出したのではないことを祈ります。
問われ方の問題ではないでしょうか。
健診における胸部X-Pの読影には1/Xで異常陰影を見逃す可能性があります。これを是認した上で健診を受けるべきだ、健診で異常が見つからないことはあなたが正常だと保証する訳ではない。というのが本来の前提ではないでしょうか。もし、そうでない理解があるとしたらそれは健診業務自体の周知の間違いだと思います。
従って僕は間違いが３ｃｍだとか、そういうことは本来的な問題ではないと思います。もし、健診が罰則を受けたりするのであれば、通常の医師が間違える確率よりもずっと高い場合ではないでしょうか。
一枚の写真の判断ミスそのものを問われれば私が委員でも現在の医師に要求される水準としてはミスである、と答えると思います。
問われ方の問題ではないでしょうか。
健診における胸部X-Pの読影には1/Xで異常陰影を見逃す可能性があります。これを是認した上で健診を受けるべきだ、健診で異常が見つからないことはあなたが正常だと保証する訳ではない。というのが本来の前提ではないでしょうか。もし、そうでない理解があるとしたらそれは健診業務自体の周知の間違いだと思います。
従って僕は間違いが３ｃｍだとか、そういうことは本来的な問題ではないと思います。もし、健診が罰則を受けたりするのであれば、通常の医師が間違える確率よりもずっと高い場合ではないでしょうか。
一枚の写真の判断ミスそのものを問われれば私が委員でも現在の医師に要求される水準としてはミスである、と答えると思います。
＞an_accused様
鑑定を依頼した側が回答の自由度をどう設定したか、と言う問題を解決しない限り、この件は永遠に堂々巡りになると思います。
＞健診の実施主体が設置する、健診事業の適正運営について調査する機関で行われた議論」が本件健診の事情を度外視していたのだとすれば、一体何のための調査会なのかと思ってしまいます。
これはご指摘の通りですが、回答した側は「この写真は異常と判定してしかるべき」・・・以外のことを回答していないように思えます。もっと問題なのは医師自体が「これは見つけても不思議はない」と思える写真であれば、「見つけることは可能である。異常と言って差し支えない」と言う回答を常に出す性質にあると言うことです。科学者の本質的習性だと思います。
ですから、本気で医療を取り巻く社会情勢を考慮する裁判官であれば、「一日これだけの枚数を見て、見逃す可能性はどのぐらいあるか」という鑑定を依頼すべきなのだと思います。見逃す確率が４０％以下ならば大きな過失がある、６０％以上ならば過失とするには酷であるという判定を下すべきなのでしょう。
現行の裁判システムの問題点は基本的に「白か黒か」を問うもので、中間色がないものだと思います。そして医療というのは本質的に「白か黒か」で問われるものではないということを、裁判官は理解していないのだと思います。
---------------------------------------------------------------------------管理人から報告
ここ３日間、「語るエントリ」のページビューが８００を超えています。
植草問題で訪問された方がついでに読まれているという感じですが（エントリ本文だけという人も多いと思いますが）、そして８００という数字が多いか少ないか問題ですが、増えています。
植草問題の影響を差し引いても、コンスタントに５００前後のPVはあります。（関連エントリを含めればもっと多いです。）
たとえわずかずつでも、この問題に関心を持つ人が増えれば、このブログに皆さんが費やされた時間や皆さんの大量のコメントは決して無駄にはならないと思っています。
---------------------------------------------------------------------------元行政さんのNo.47を読んで知ったのですが、大野病院事件では患者の家族に保険金が支払われていたのですか？
ブログ「ある産婦人科のひとりごと（2006/03/16）」にある朝日新聞の記事によれば、
「県病院局が、０５年１月に事故調査委員会を設置したのは、「原因を調べて再発防止に役立てるため」（秋山時夫局長）だった。２カ月後に公表した報告書は、「無理に胎盤をはがした」点などについて医療過誤を認めた。」
とのことですが、これが保険金を支払うための報告書であったのでしょうか？
保険は自分自身を守るために加入するものであり、医療賠償の保険であれば、医療提供者である病院、医師、看護士・・・を守るものでなくてはならない。保険が逆に医師を刑事告発するように働いたのであれば、何のための保険だろうと思ってしまいます。
保険は不可抗力によるミスを助けるものであると思います。本来なら、有効に働いて、集団検診のX線写真が意味がないなら中止する方向に働く。読影を、一人の医師に頼るよりは、バックアップの方法を保険が提案する。そいうのが本来の保険であろうと思うのです。
集団検診のX線写真にしても政府補助金が関係し、単純には行かないことはよく解るのですが。政府・厚生労働省に任しておいても、医療崩壊が進む危険性が相当ある。でも、政府予算というお金なしで色々やろうとすると限度がある。実体を解った人を少しでも増やしていく。取りあえずは、そんな取り組みになるのでしょうか？
---------------------------------------------------------------------------こんにちは、健診スレッド（いつそんなのできたんだ？）の皆さん。
整形Ａです。
実は今まで医師会仲間の飲み会でして、隣の席の結核肺がん健診委員会の先生に聞いてみました。
前にも述べましたが、当地区の委員会は精度管理もかなりしっかりしていまして、全国平均を上まわっているはずです。
彼によりますと、委員会では年間約４万例の読影を行なっております。
そのうち、肺がんが見つかるのは３０例前後であろう。しかしながら、見つかったところで予後に関係しそうなのは１０数例であろう、ということでした。
つまり健診で肺がんが見つかったところで、半分以上は手遅れで、救命までは至らない。健診でみつかったゆえに生命予後が大きく改善されたという症例は、１０／４万くらいなものだろう。
これでも全国平均を上回っているんだそうです。
そうそう、彼によりますと、その外に平均すると年３人くらいの結核患者も見つかるそうです。
また、医師会の受託料とは別に、純粋たる医師の報酬は１件当たり５０円（！）だそうです。
今のところ、健診ではっきりコストパフォーマンスがいいとされているのは、乳がんのマンモグラフィー、大腸がんの便潜血、あとは子宮頸がん（体がんはのぞかれる）あたりのようです。
---------------------------------------------------------------------------No.44 an_accused様
> 本件において「異常なしの判定をすることが適正であったと認定するには困難があった」という判断を示したのは、「府中市健康診査事業適正運営調査会」であって「裁判所が選任した鑑定人」ではない
おひゃ!? 前エントリの事案説明をよく読んでおらず、失礼いたしました。
んでも、そうすると、an_accused様のご指摘の通り、
> 府中市の選任した複数の臨床医を含む合議体が、健診担当医師に対して、短時間に大量の読影を行うという事情を度外視して100％の正答率を求めたということになってしまいます
医学的に正しい結論が出せない専門審査会て何じゃい、というのが法曹側としての素朴な疑問です。
> 「問題となっている胸部写真を何箇所かで行われた健診の中にそれぞれ紛れ込ませたら、どの程度の確率で当該胸部写真から異常影が見つけられるか」を、例えば調査嘱託と言う形で病院に調べてもらうということはできないでしょうか？
うーん、そのような再現実験は、民事訴訟法による調査嘱託とはちょっと違う気がします。調査嘱託とは、個別事件に関して、既に世の中のどこかに存在する資料を、裁判所に取ってくるという手続きではないでしょうか。
刑事事件では、例えば、放火犯について、被疑者が自白した方法で火を点けると本当に燃え上がるかどうか燃焼実験をするというような捜査手法がありますから、可能性はあるかもしれません。
もっとも、本件のようなケースで刑法上の過失を問うのは、全く不当なことと思います。念のため。
これまでお医者様のご意見を伺っておりますと、検診見落とし問題は伝統的な過失賠償論は通用しない領域であると思われます。
ただ、たとえ医療行為としての過失が認定されないとしても、何らかの補償がされなければ、気の毒なケースではあります。
そこで、損害賠償ではなく、損失補償的な発想はどうでしょうか。
集団健康診断という全体的な福祉システムにおいて、構造上エラーが避けられないことを前提に、運悪く当たってしまった一個人が受けた損失を、国民全体で分担する（税金から補償する）という方式で救済を図ることには、国民の理解が得られるのではないでしょうか。
cf．予防接種の副作用被害の救済制度
---------
No.47元行政さま
> 裁判に利用されることを想定しなければ、むしろ厳しい判定になるとは思いませんか？
調査目的を、医療技術の向上（みんな、この点を注意せいよというインフォメーション）に重きを置くことにするならば、必然的に要求レベルが次第に高くなっていくものと思います。
ただし、その場合でも、
・当該事故については、医師に過失があったとは言えない
・将来の改善提言として、今後は注意すべきことである
という判定の仕方はアリだと思います。
裁判でも、行政の判断が拙かったことを指摘した上で、「本件については、国家賠償法上の違法となる過失はない」等として、損害賠償を認めないスタイルがあります。
つまり、今後に同様の判断ミスをしたら、その時は許さないという警告になります。
> 例の大野事件があります。逮捕の前に事故調査委員会のようなものが過失ありとしているんですよね。
あれはヘンな報告書です。
あれで、「過失あり」という意味に受け取るべきなのでしょうかね？「過失」という用語自体は使っていません。
結果的に何が悪かったという原因分析が書かれていますが、それはまさに、医師のみなさんが嫌う、レトロスペクティブで現場の実情を無視した分析手法でしょう。
「今後の対策」も、ほとんど精神論のような文言ばかりで、具体的に実施可能な改善手法が指示されておらず、リップサービス的な印象を受けました。
---------
No.49mktaxi73様
> 最近の新聞報道をみていて妙な損害賠償が認容されていることが多いと思うのですが、法曹関係の方はどう考えておられますでしょうか。
留保を付けたいです。
新聞報道では事実関係及び裁判所の下した法的判断について、正確な報道されているかどうかが、甚だ疑問だからです。マスコミ報道ではえてして、大衆のセンセーショナルな関心を惹くように、重要な事実がカットされていたり、ニュアンスが変えられていたりします。
医療者の皆さんは、あらゆる医療事故について、過失が有るのも無いのも十把一絡げに「医療過誤」「医療ミス」と連呼される現状にウンザリしておられるでしょうから、その点はおわかりいただけることと思います。
裁判報道の場合も、最低限、判決全文を見なければ、厳密に言えば準備書面・鑑定書・証人尋問調書等の全ての記録を読んだ上でなければ、
本当にトンデモ判決なのか、確定的なことは言えないというのが、法曹側の立場です。
お医者様が、カルテを見ずに、報道だけに頼って正確な診断をできないのと、同じ事です。
もし仮に、個別の事件報道が正確であるとしても、訴訟の全体的な傾向としては、実務法曹の間では最近特に珍奇な判決が増えたという感覚はないと思います。
医療訴訟にしても、行政相手の取消訴訟や国賠請求にしても、「原告勝訴率が低い訴訟類型」という点では、昔と変わっていないという認識です。
（個別には、裁判所の判断がおかしいと思う判決を受けることは、皆無ではありません。）
だからこそ、印象のみで語るのではなく、具体的にこの判決のここがトンデモ〜という実証的な研究を行ってほしいと思っています。また、トンデモな判断に至った原因は何か。
その積み重ねにより、訴訟全体の傾向も判明するでしょう。
医師のみなさんの不安感（あえて申しますが、「感」）を払拭できるような結果が出ることを期待しています。結果が実証されるのと、医師の撤退・医療崩壊の速度と、どちらが早いかは、、、、全く楽観を許さない状況ですが。
しかし、ブログの新サブタイ．．．なんかハイジャックに成功した気分w
ってか、ブログじゃなくって、もはや掲示板だしwww
---------------------------------------------------------------------------この胸部レントゲンの部分を読まれた一般・法曹の方は、医療裁判の何が問題かの一端がよくお分かりになったのではないかと思います。
つまり一般・法曹の方は医療にグレーゾーンがあることを実感としてわからない。もっと問題なのは鑑定する医師も法律上の過誤の概念がわかっていない。簡単にいうと、自分のその症例検討会レベルのコメントで、たまたまあたってしまった人を罪人にしている自覚が無い。
やはり現行の白黒つけようとするシステム自体が医療を裁くのに適さないのではないのでしょうか。
医学上の過失と、司法上の過失は大きく異なるもの。そして司法上の過失ということになれば非常に広い範囲のグレーゾーンが存在します。どこに線引きするかは非常に難しい問題で、厳しく過失を認定するとロシアンルーレットのようになってしまいます。（特に重症患者を断らず、頑張っている人があたる傾向にあります）。
民事・刑事訴訟が増加すれば、院内症例検討会も開かれなくなるかもしれません。なぜなら医学上の過失と司法上の過失の区別がついていないため、これが過失の証拠として使われてしまうかもしれないからです。
事故・過誤を隠すのではなく、事故・過誤だと思わないけど、つつかれるようなことは証拠に残さないことにしようということです。
これは非常に大きな損失だと思いませんか。可能かどうかはさておき、厳しく経過を検証することで、その患者さんの事例を教訓とし再発防止や医学の発展に役立ててきましたが、それができなくなるのです。
社会が「医療事故・過誤を０にしよう」というスローガンを掲げているうちはだめだと思います。「医療事故・過誤はおこるもの。それをどれだけ少なくするか考えよう」とするべきではないのでしょうか。そこには人間工学的な考え方も必要だし、個人を罰するのではなくシステムを改善するという考え方も必要です。
---------------------------------------------------------------------------No.56 売れない経営コンサルタント様
大野事件については、ご自身でもっと調べていただきたいと思いますが、
事実関係を若干の説明をいたしますと、
> 患者の家族に保険金が支払われていたのですか？
福島県側は賠償責任保険を出してもらうことを前提に、遺族に対して補償を申し入れた（どの程度熱心に働きかけたかは不明）が、遺族は応じなかったそうです。
現在は刑事事件のほうが進行中なので、たぶん、まだ応じないままでしょう。
賠償責任保険では、示談が成立して「本和解条項に定めるほか、債権債務がないことを互いに確認する」という書面を交わさなければ、保険金を支払いませんので、
保険金は実際には支払われていないものと思います。
> これが保険金を支払うための報告書であったのでしょうか？
県は公式にはそのようなことは認めませんが、その疑いがあるということです。
日本産婦人科学会・平成１７年度第９回常務理事会議事録（平成１８年３月１０日）
佐藤章幹事の説明
「･･･調査委員会を立ち上げた。その冒頭に、委員長と病院局の担当者がこれは今後こういう事件が再び起きないようにすること、非を認めて家族に対する補償の開始を早くしたいということが目的であるので、そのつもりで報告書を書いてくれとのことであった。」
www.jsog.or.jp/about_us/minutes/pdf/GIJIROKU/h17_09joumu.pdf
>謹慎明けさん
>健診における胸部X-Pの読影には1/Xで異常陰影を見逃す可能性があります。
>これを是認した上で健診を受けるべきだ、健診で異常が見つからないことは
>あなたが正常だと保証する訳ではない。というのが本来の前提ではないでしょうか。
「正常だと保証する訳ではない」と言うのはおそらく頭の中では分かっていると
思います。問題なのは、Ｘがはっきりしてない事だと思うのです。
整形Ａさんの掲示されたようなデータを公開して、検診の必要性を問いかけた方が
よろしいかと存じます。昨日も書きましたが、がん検診ガイドラインを観てちょっと
おどろきました。根拠無く行われている検診がいかに多いのかを知ったのです。
＞売れない経営コンサルタント様
＞元行政さんのNo.47を読んで知ったのですが、大野病院事件では患者の家族に保険金が支払われていたのですか？
私の記憶が間違っていなければ、遺族は保険金の受け取りを拒否したはずです。
＞「県病院局が、０５年１月に事故調査委員会を設置したのは、「原因を調べて再発防止に役立てるため」（秋山時夫局長）だった。２カ月後に公表した報告書は、「無理に胎盤をはがした」点などについて医療過誤を認めた。」
とのことですが、これが保険金を支払うための報告書であったのでしょうか？
この件ですが、医師側の調査委員の本旨としては「再発防止に役立てるため」だったんだと思います。が、県当局は「医療過誤であると認定されないと補償金が下りない」ため、「医療過誤を認めるような報告書にした」ということです。
この辺の経緯は日本産婦人科学会理事会議事録が詳しいので是非お読み下さい。
http://www.jsog.or.jp/about_us/minutes/pdf/GIJIROKU/h17_09joumu.pdf
あちゃ・・・。YUNYUN様と完璧にかぶってしまいました・・・
---------------------------------------------------------------------------ん〜宝くじでも買いに行った方がいいんだろか……
健診の件については既におおよそのところは出そろっているように思いますが、普段から感じているのは実施する医療者側と受診する患者側の感覚があまりに違いすぎることです。精度の件などもそうですが任意の追加項目の選択など見ておりますと「おい、誰か突っ込んでやれよ」と思わず言いたくなるようなものが多すぎると感じますね。受付窓口にいる者も医療素人であるのだから文書で説明を用意すべきなんでしょうが、正直ああいう項目それぞれの意味、あるいは相互の関連など素人に簡潔に説明する自信はありません。
特に実質生活習慣病健診に過ぎないものを「引っかからなかったから健康には何も問題がないのだ」というふうにとられる人が多いと言う点は特に悪性疾患の見落とし問題とも絡めて後々トラブりやすいところです。臨床医は健診にあまり関わりたがらない傾向がありますので、疫学的背景も持ち臨床の側面も知るスペシャリストにそのあたりのインフォーメーションについて協力願えればいいのですが…
あと福島事件については怪情報が多々乱れ飛んでおりどこまで真実かは判りませんが、単純な医療過誤といったレベルの話ではなさそうな印象は受けています。知事がああいうことになったのでどこかのマスコミがついでにそちらも突っ込まないものかと期待しているのですがどうでしょうか？
ところで、府中市の見落とし事件の件ですが、集団検診を前提にして語られている
ように思いますが、これは個別検診です。集団と個別との間に差はないのかも
知れませんが、一応は区別した方がいいような気がします。
>原告は，平成１４年９月１１日，医療センターで個別の有料健康診断（総
>合健康診査）を受診した。医療センターでは，同日，原告の胸部Xp を撮影
>したところ，肺に直径約１センチメートルの異常陰影が存在していたが，Ａ
>医師は，同月２５日，原告に対し，胸部Xp には異常がないと判断しその旨
>説明した。
ただし、今話されている話が集団検診ではなく、個別検診にも通じるというので
あれば、よけいなお節介ですね。
YUNYUNさん、 僻地外科医さん
ありがとうございます。
日本産婦人科学会の平成18年3月10日常務理事会議事録を読みました。
---------------------------------------------------------------------------集団検診も個別健診もドックも項目や受診の仕方などは違いますが大多数の医者にとってはやることにあまり違いがありません（少なくとも自分の知っている範囲では）。診て読影し所見をつけるという作業の繰り返しです。それも一度に数十人〜数百人という単位を相手に。経験上（レトロスペクティブに見ての）見落としというのは必ずある程度の割合で存在します。
そもそも集団検診とは集団に対する寿命延長等の効果を期待するものであって費用対効果の面からも個々の事例で100%の見落としなしを求める性質のものではありません（「医者にもここを勘違いしている人が多いんです」と偉い人が講演で力説してました（苦笑）。患者さんにそう言ってくれと思いますが）。肺癌のリスク回避を目的に個別健診を受診するなら胸写よりCTを選択すべきではなかったかと思います。
今回の件は個別なのでそうではないと思いますが結核検診の間接撮影の小さな写真で肺癌を見逃したと言われるのはつらいですね。元々の目的が違うものを目的外の領域において何かしら過失があったと賠償請求するというのは釈然としないのですが司法的にはそういうものなのか、あるいは何かしら免責のための手段があるのか気になるところです。
---------------------------------------------------------------------------コメントの流れとは関係ありませんが、今月発売された中公新書の『ドキュメント検察官―揺れ動く「正義」 』にも、福島事件を含めて医療事件と検察権のことについて若干触れられています（本当に若干ですが。）。
これですね。
ドキュメント検察官―揺れ動く「正義」
『ドキュメント検察官』早速、当ブログ経由でアマゾンに入って購入します。
『ドキュメント弁護士』もありますね。
同じシリーズで、『ドキュメント裁判官 人が人をどう裁くのか』も面白かったです。
---------------------------------------------------------------------------エントリ本文にも追記しましたが
ここに議論のあり方についての有益な意見が述べられていますので紹介します。
---------------------------------------------------------------------------流れが早すぎて２〜３日アクセスしないと浦島太郎になりますね(笑)
�癸横押＾燭詁皺憤紊気�
私も先生と同様の考えをもっています。
事故を起こした事よりも、事故の事実を隠したりごまかしたりが患者さんやご家族との関係を悪化させ、訴訟問題に発展するのでしょう。
法曹関係の皆さんに伺いたいのですが、理由にもよるでしょうが裁判官の忌避はどの程度の率で認められているのでしょうか？
裁判官が裁判官を裁くとなると、同業のよしみで判断が甘くなったりはしないのでしょうか？
昨今では医療裁判の鑑定も引き受ける医師が増える傾向にあり、過失が認められる場合は同業であっても医師側に厳しい判断をする鑑定医が増えてきました。
どうも恣意的で問題のある裁判官が目につくのですが、処分をされたとか忌避が認められたなんて話を聞いたことがありません。
＞モトケン様
ご指摘のブログは読んでますが・・・。
民事訴訟の話はどうすればよりまともな判決へ持っていけるのかという考察は可能だと思います。ただ、刑事訴訟については・・・。少なくとも重過失以外刑事訴訟では扱わないという形にならない限り、医療崩壊は加速する一方になると思います。
現状では明らかな重過失と思われない事例で刑事訴訟が起きています（福島に限らず）。となると、「そのような危険行為（手術・分娩など）を行うことには法的に責任を持てない」として、そう言う行為をやめるか、別の職業を選ぶか以外に自衛手段はないです。いままで、私や他の先生も含め、さんざん言っているように医学に１００％はあり得ないからです。こればかりは譲りたくても譲りようがありません。民事と異なり、刑事訴訟ではダメージが大きすぎます。仮に杏林割り箸事件のように無罪になっても判決が出るまでに１０年では医師が主戦力として働ける時期（約２０年）の半分を費やすことになります。
民事においては鑑定の様式を変更するなどの対応が現時点ではよりよいのではないかと思います。
FFF様やan_accused様のご指摘のように年に１〜２回の鑑定を義務づける、と言うのも一つの手です。私のように田舎の一人外科の場合や開業医院の先生の場合にはその補償や代診の用意をどうするかという問題が残ると思いますが、これは解決の道はあるでしょう。
鑑定の仕方についても、鑑定意見の問い方を変えることで手は打てると思います。
＞僻地外科医先生（No.54）
先生が仰いますとおり、調査会の議事録でも見ない限り堂々巡りだと思います。
ただ、前にも申し述べましたように、私は本件における調査会報告とその報告に対する皆さまの受け止めを拝見して、本当に医療崩壊が「無理やり白黒をつけようとする司法」のせいで促進されているのか、また、医療崩壊の進行が臨床医主体の医療事故調査機関の設立によって遅れさせることができるのか、疑問に感じております。
「府中市異常影見落とし訴訟」は、過失の有無についてはほとんど争いがなく、専ら損害の評価とそれに基づく賠償額の多寡について争われたものです。過失の有無について争いがないとされたのは、この調査会が「医師の判断が不適正だった」と判断し、被告である府中市がその判断に基づき訴訟で過失の有無を争わなかったからです。つまり、過失の有無という点は訴訟が提起される前に「白黒つけられていた」のです。それがいつのまにか医師掲示板では「裁判所が読影のような白黒つけられない問題にまで無理やり白黒つけようとした」という例として取り上げられ、「裁判官は後出しジャンケンで『こんなものも見つけられないのか』といってるんでしょうね」と裁判官批判の材料にされてしまうようです。本件で「白黒つけた」のが医師主体で構成された合議体であったにもかかわらず。
「白黒つけようとする」のが裁判所や法律家の問題であるとしても、それが臨床医主体の調査機関であっても同様なのだとしたら、結局「跳散」は食い止められないのではないか、と危惧する次第です。
＞モトケン先生（No.45）、YUNYUN先生（No.58）
懇切なお答えをいただき、まことにありがとうございます。
「調査嘱託」につきましては、YUNYUN先生にご教示いただきましたように「既に世の中のどこかに存在する資料を、裁判所に取ってくる」という手続なのですが（基本書などでは、例えば気象庁に過去のある場所の天気を調べてもらう、といったものが挙げられています）、「以前東京地裁の医療集中部である薬が胃の中でどのくらいの時間で溶けるのかについて、調査嘱託を使ってある公的機関に実験してもらった」という話が判例タイムズの座談会でありましたので、そのような実験的な調査嘱託が可能ならば、「問題となっている胸部Xpの異常影は通常の健診の場合どの程度の確率で発見されるか」についても調査嘱託を使って調べてもらうことが可能かも知れないと考えた次第です。
※医師の皆さまには内心申し訳ないと思っているのですが（本当です）、医師の皆さまがいくら「現行の司法システム自体が医療を裁くのに適さない」と仰っても、「新たな医事紛争処理システム」が出来ない限り、医事紛争は司法が引き受け続けざるを得ないことは事実なので、だからこそ私は「医師にも患者にもある程度納得してもらえる（納得せざるを得ない）判決」を裁判官に導き出させるために今ある手続がどこまで活用できるか模索し、上手く使えば現状を少しでも改善させる可能性のある手続があれば積極的にアイデアとして提案していきたいと思っていますし、そのための議論はきっと「新たな医療事故調査機関における審理のあり方」を考える上でも有効であると考えています。
---------------------------------------------------------------------------＞an_accused様
＞「府中市異常影見落とし訴訟」は、過失の有無についてはほとんど争いがなく、専ら損害の評価とそれに基づく賠償額の多寡について争われたものです。
そもそも当の被告医師が過失を認めているのですから、争いがないのは当然だと思います。
ですから
＞過失の有無について争いがないとされたのは、この調査会が「医師の判断が不適正だった」と判断し、被告である府中市がその判断に基づき訴訟で過失の有無を争わなかったからです。
これは調査会の判断だけとは言えないでしょう。
＞それがいつのまにか医師掲示板では「裁判所が読影のような白黒つけられない問題にまで無理やり白黒つけようとした」という例として取り上げられ、「裁判官は後出しジャンケンで『こんなものも見つけられないのか』といってるんでしょうね」と裁判官批判の材料にされてしまうようです。本件で「白黒つけた」のが医師主体で構成された合議体であったにもかかわらず。
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No.1 Level3さん | 2006年9月26日 18:11 | CID 12567 （Top）
>問題は何１００枚もの写真を「そこに異常があるか無いか分からない」
>状況で写真を見て、その中で見落としがあったケースだということで、
>これはどんな名医でも見落とし０とするのは不可能だと言うことはお分
>かりいただけるかと思います。「直径１ｃｍで血管影にかかる癌の胸部
>写真」を１０００枚見て５枚見落としがない（正診率99.5％）医師がい
>れば、それはもはや、ものすごい名医、スーパードクターと言っていい
>レベルだと思います。
医師の方々なら，胸部レントゲンの読影の難しさはお分かりだと思います
が，一般の方には分かりにくいと思われます．そこでもっと身近な例とし
て，左右の図の違いを探す間違い探しを考えてみましょう．
ただし，間違いの数は不明かつ間違いがないこともあるとしましょう．
これを単純化のために10組だけということにしましょう．
さてどれだけの方が満点（すべての間違いを的確に指摘する）を取れる
でしょうか？
満点を取れなかった人間は非難されるべきなんでしょうか？
裁判に訴えられるべきなんでしょうか？
私は麻酔科医として毎日自分の担当患者（およびその日の手術患者さん
たち）の胸部レントゲンを自分なりに読影しています（肺癌，肺結核な
どにも注意しています）．すでにCT等で診断の付いている肺癌であって
も胸部レントゲンではそのCT画像を見るまで分からないこともしばしば
です．中にはCT画像を見てた後でも分からないものもありますが．上記
の間違い探しもそうですが，一旦解答が分かってしまえば何ということ
はありません．知らないで見た場合にどのくらいまで異常に気がつくか
というのは名医であっても100%ではありません．
先の事例では，「実際に後からみたら見落としだ」と本人も納得したと
いうことですが，病変の有無を知らせないで読影させた場合にどのくら
いの医師がその病変を発見できたか？ということも重要だと思います．
その辺りのことは文書だけからでは推量できません．
また，僻地外科医先生が書かれていますように何百枚ものレントゲンを
１枚も見逃さないように読影することを要求するのは適切なんでしょう
か？
そこまで要求される義務があるのでしょうか？
一杯飲み屋でフランス料理を要求するようなことに，医師は対応しなけ
ればならないのでしょうか？
非医師の方にはあなたが医師の立場ならどう思われるかお答え頂きたい．
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