エントリ

 富山赤十字病院(富山市)は9日、意識不明で入院していた20歳代男性に対し、医師が人工呼吸器を再装着する際にスイッチを入れ忘れ、7〜8分間心肺停止状態になる事故があったと発表した。患者は心臓マッサージで脈拍などが回復したという。

 同病院によると、患者は8月初めに脳炎で入院し、まもなく人工呼吸器をつけた。今月1日、CT検査のため呼吸器をいったん外してから再装着した。その際にスイッチを入れ忘れ、心電図モニターの接続も忘れたため、心肺停止に気づくのが遅れたという。

 患者はいったん呼吸停止、心停止状態となったが、マッサージなどで約5分後に脈拍やわずかな呼吸が戻ったという。その後、病院は富山中央署に事故を届け出て、経緯を説明。家族にも医療ミスを認め、謝罪した。

人工呼吸器スイッチ入れず、意識不明…富山赤十字病院(2006年9月9日20時36分 読売新聞)

 今月1日、患者のコンピューター断層撮影法(CT)検査を行った後、脳外科医(36)は患者に人工呼吸器の管をつないだが、呼吸器のスイッチを入れ忘れた。さらに、女性看護師が心電図モニターのコードをつなぎ忘れたため、異常に気付くのが遅れた。

 脳外科医は、男性が弱いながら自発呼吸し胸が上下していたのを見て、呼吸器が作動していると思い込み、確認を怠ったという。

 青木院長は「作業手順を統一していなかったことや、思いこみが二重のミスの原因。患者さんやご家族には誠意を持って対応したい」と謝罪した。


 過失は明白な事案のようですが、因果関係については問題になる余地があるんでしょうね。

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コメント(31)

「どっちみち意識不明なんだから」とか言われたら家族はめちゃくちゃに怒るでしょうね。

極めてまれなミスが、不幸な偶然で二人分重なり、こうした事態を招いたのか?
規律が緩んでて、ただでさえ多いミスが、不幸な重なり方をしたため、こうした事態を招いたのか?

それによっても対処法が違いますね。

管理人さま

因果関係は、おそらく問題にならないように思います。
他の原因を強いて挙げれば、肺塞栓、心筋梗塞、脳幹部の一過性脳虚血なども突発的な心肺停止を来たしえますが、やはり、「人工呼吸器が外れていたために、低酸素状態に陥り心肺停止を来たした」とするのが自然な解釈と思います。

私的には、「そもそも、なんで人工呼吸器のスイッチが切ってあったの?」というのが疑問です。
というのは、通常、CT検査などで病室を離れる際には、人工呼吸器のスイッチは切らずに、テストバッグと呼ばれる袋を、患者さんの(肺の)代わりに人工呼吸器につないでおくからです。
この袋が膨らんだりへこんだりしていれば人工呼吸器の動作が確認できるし、帰室後に、人工呼吸器から袋につながっていた管をそのまま患者さんに付け替えるだけで済みます。

つまり、私の常識ではCT検査から帰ってきた時には、人工呼吸器のスイッチは当然つけっぱなしであり、管を装着するだけですべて事足ります。
で、もし人工呼吸器のスイッチが切れていたら・・・、何も考えずに管を患者さんにつなぎ、弱いながらも胸郭が上下動していたら、それで動作はO.K.と思いこんでしまう可能性はあるかも、と思いました。

ですので、

1.部屋を離れた間に、人工呼吸器のスイッチが切られていた。
2.帰室後、人工呼吸器をつないだ医師がその動作を確認しなかった。
3.心電図および血中酸素飽和度モニターの接続を、看護師がすぐに行わなかった。

の「3重のミスが重なった」と考えています。
そして、このミスのうちどれか一つでも無ければ(一番重大なのは2だと思いますが)、この事故は起こらなかったと考えています。


PS. 蛇足ながら、タイトルの「人口」→「人工」です。

>脳外科医(大学助手) さん

>因果関係は、おそらく問題にならないように思います。

 それなら事故解決のため問題が少なくていいんですけど。
 検事的には、人工呼吸器の装着が必要なほど重篤な脳炎との関係が気になりました。

>人口呼吸器

 ご指摘ありがとうございました。
 私がよくやる変換ミスの一つです(^^;
 早速訂正させていただきました。

それから、もう少し状況を補足しておきますと、「人工呼吸器」は検査に連れて行くにはとても大きいので、移動の際は「手動呼吸」、つまりアンビューバッグと呼ばれるボクシングのパンチングボールのような袋を、手で握ったり離したりして呼吸を維持させます。
CT撮影中は、医師はこのバッグを手に持ち、被爆を避けるために鉛のチョッキを着て、患者とともに撮影室に取り残されます(他のスタッフは、被爆を避けるために室外に出ます)。

つまり、移動中・検査中は、患者の呼吸は文字通り「我が手が握っている状態」で、それなりの緊張状態にあります。
検査が終わり、部屋に帰って来た時は、「あとは、機械に任せておけばいいや」と、ホッと一息となりがちな、間の時間帯と言えるかもしれません。

モトケンさま:

>検事的には、人工呼吸器の装着が必要なほど重篤な脳炎との関係が気になりました。

もちろん脳炎が重篤で、呼吸中枢にまで影響を及ぼしているために、人工呼吸器が使用されていたはずです。しかし、「人工呼吸器の装着が必要なほど」の病気であれば、脳炎であれ何であれ、人工呼吸器のスイッチを入れ忘れれば重篤な事態になることは容易に予想されると思います。
そして、「残念ながら、防ぎようの無いミスだった」、とはいえない事例だと思います。


ところで、No.1みみみさんの、「どっちみち意識不明なんだから」というコメントに、少々引っかかる部分があります(不謹慎、という意味ではありません)。
重篤な脳炎の場合はしばしば予後は不良で、このような事故が起こらなかったとしても回復の見込みが無い(死亡するか、植物状態になるか)という例も多くあります。
もし、この例が、もともと回復困難であり、人工呼吸器のスイッチ入れ忘れによって「心肺停止」に陥ったという重大な過誤があったとしても、結果的にこの患者の予後にまったく影響を与えなかったと考えられたとしたら、検事的にはどの程度の罪を問うべきと考えられるでしょうか?
患者さん側との和解があった場合にも、起訴となりえますでしょうか?

>私的には、「そもそも、なんで人工呼吸器のスイッチが切って
>あったの?」というのが疑問です。
>というのは、通常、CT検査などで病室を離れる際には、人工呼
>吸器のスイッチは切らずに、テストバッグと呼ばれる袋を、患者
>さんの(肺の)代わりに人工呼吸器につないでおくからです。

確かにテストバッグを付けて動かしておけば人工呼吸器のアラーム
も鳴りませんし,動いているのもわかります.しかしながらその間
ずっと酸素は流れっぱなしです.いつもこれをやっていると,その
分のコストはばかにならないです.
基本は,人工呼吸器に接続したら患者の呼吸音を聴診し,人工呼吸
器のパネルをみて設定値および気道内圧などの測定値が正常である
かを確認することを毎回きちんと行うことです.

帰室時に心電図などのモニター類を装着していなかったことも致命
的です.ルーチンの作業が当たり前のように行われていれば避けら
れた事例です.手抜きによる不幸な事故と言われれば反論の余地は
ないでしょう.

>脳外科医(大学助手)
私の表現に問題があったようです。
最初のコメントは、もし病院関係者がこういう言葉を言い訳に使ったり、周囲が慰めのつもりでこういう言葉を使ったら、家族は激怒するだろうなと思った、という主旨です。
私自身がそう感じたわけではありません。

ただ、もしこの患者さんが助からなかったら、たとえそれが本当に脳炎による死だったとしても、家族としては心情的に「あのミスがなければ、ひょってして助かったかも」と悔やみ続けるのではないかと思い、それがちょっと切ないです。

心電図も 人工呼吸器をはずしたということは 意識障害はあっても 呼吸循環は そんなに状態が悪くなかったということなのでしょうか。
経皮的酸素飽和度モニターもしていなかったのであろうか? というのが最大の疑問です。
心電図モニターは 不整脈がない患者さんでは 行わないことも多いのですが、呼吸器を使用するからには と思いました。

ちなみに 
心電図モニターもはずしたのは 胸部CTであったのでしょうか。

CTであって、MRIではないので、頭部CTならば、電極はそのままでもよかったはず。

CT室に人工呼吸器を持ち込むことも よくします。

>脳外科医(大学助手)さん

>重篤な脳炎の場合はしばしば予後は不良で、このような事故が起こらなかったとしても回復の見込みが無い(死亡するか、植物状態になるか)という例も多くあります。
>もし、この例が、もともと回復困難であり、人工呼吸器のスイッチ入れ忘れによって「心肺停止」に陥ったという重大な過誤があったとしても、結果的にこの患者の予後にまったく影響を与えなかったと考えられたとしたら、検事的にはどの程度の罪を問うべきと考えられるでしょうか?
>患者さん側との和解があった場合にも、起訴となりえますでしょうか?

 私が因果関係の問題として気にしたのは、実はこの点なのです。

 読売の記事によれば、患者さんは「現在も意識不明の状態」とのことですが、もし人工呼吸器のスイッチの入れ忘れがなかったとしたら、「現在も意識不明の状態」にならなかったという関係が認められれば、スイッチの入れ忘れと意識不明状態との間に因果関係があるということになるのですが、人工呼吸器のスイッチの入れ忘れがあってもなかっても重篤な脳炎によって「現在も意識不明の状態」になっていたと認められれば、因果関係がないことになってしまいます。

 過失と結果との間に因果関係がないということは、過失によってその結果が生じたとは言えないわけですから、そのような場合は業務上過失致傷罪は成立しません。

 そうなりますと和解の有無にかかわりなく起訴はできません。

 但し、因果関係の有無の判断は困難な場合が多いのではないかと想像しています。
 だから和解の余地が大きくなるとも言えます。

>読売の記事によれば、患者さんは「現在も意識不明の状態」との
>ことですが、もし人工呼吸器のスイッチの入れ忘れがなかったと
>したら、「現在も意識不明の状態」にならなかったという関係が
>認められれば、スイッチの入れ忘れと意識不明状態との間に因果
>関係があるということになるのですが、人工呼吸器のスイッチの
>入れ忘れがあってもなかっても重篤な脳炎によって「現在も意識
>不明の状態」になっていたと認められれば、因果関係がないこと
>になってしまいます。

新聞の記事がほぼ状況を正確であるという仮定の元で考えますと,
今回のケースではこのトラブルがどの程度患者さんにダメージを
与えたのか誰にも判定できないと考えられます.つまり,「因果
関係の有無を示すことが不可能です.」
従って,和解するにしても慰謝料の決めようがないのではないで
しょうか?もし仮にこれが裁判になって,医療側にxxx万円支払え
と判決が出たら「どうして?」と思えてしまいます.

すみません.追加です.
7,8分心停止ということですから,このトラブルで相当のダメージを
与えた可能性は高いですが,元の脳炎の重症度と予後が推定できませ
んので明確に示せないと言わざるを得ないのです.

>Level3 さん

>従って,和解するにしても慰謝料の決めようがないのではないで
しょうか?

 和解というのは、当事者双方がそれなりに納得できる又は我慢できる条件で折り合いがつけばそれでよいという話し合い解決です。
 つまり双方が裁判に持ち込んだ場合の勝訴または敗訴の見込みを勝手に考えて条件を出し合って妥協点を探すようなことをしますので、事実関係が必ずしも明確でない場合でも慰謝料の額はそれなりに決めることは可能です。
 
 訴訟提起した場合の判決予想は、報道の情報だけでは困難だと思います。

>心電図モニターもはずしたのは 胸部CTであったのでしょうか。

>CTであって、MRIではないので、頭部CTならば、電極はそのままでもよかったはず。


私の場合 ついでに胸部X線を撮影するような事はよくしますです

もともと重篤だった今回のケースはともかく、一般的な見解としてこれと同じミスを犯した場合、患者に致命的なダメージを負わせる可能性は高いのでしょうか?
私は、システムエラーでないミス(ヘボでなおかつ結果が重大)については、裁判などに関わりなく医療側が自律的に厳しく処断すべきだという考えなのですが、こういう「重大な凡ミスだけど患者への影響が定かでない」というケースはどう判断すべきなのでしょうか? 
たとえ因果関係が立証されなかったとしても、現実にミスを犯した点はある意味で「士道不心得」であることは確かだと思うのです。因果関係がなければ訴訟にはならないでしょうが、行政処分も同じ考え方なのでしょうか。
もちろん、再発防止策は別途講じられるべきでしょうが、単なるヒヤリハットで片づけるのもいかがなものかと思ってしまいます。
こういう考え方は医療関係者の方に厳しすぎるでしょうか。

確かに、7,8分の心停止は患者の生命余後に直接影響を与えるくらいの長時間だと思います。

しかし、ちょっとお待ちください。この時間の見積もりは正確なのでしょうか?

新聞記事では、看護師は心電図モニターのコードをつなぎ忘れていたと報道されています。心電図モニターがされていなかったわけですから、心停止の始まりがいつかはわからないと思います。「7,8分の心停止」の根拠は、なんでしょう?

この事件は担当医のうっかりと看護師のうっかりなどが重なって生じた事案だと思います。なにか、このようなうっかりを招くような環境がなかったのでしょうか? 注意力を維持できる十分な休息が、担当医のあったのでしょうか。まさか、36時間不眠で働きづめの結果だとしたら...

私としては、労基法は遵守されていたのか、興味があります。

>「7,8分の心停止」の根拠は、なんでしょう?

新聞記事からの推測ですと、「マッサージなどで約5分後に脈拍やわずかな呼吸が戻ったという。」ことですので、マッサージ等の回復措置が5分、後は、家族か誰かが「息をしていない」ことに気付いて、えらいこっちゃと先生を呼びにいき、回復措置が始まるまでの時間というところでしょうか?

作業手順が統一化されていなかったということは、組織の問題が大きそうです。

この病院は私も検査の為に受診する機会がありました。
私の症状は喉に狭窄感があり、常時腫れを感じたので色々な検査をし、
最終的にはCTスキャンで喉の1部分が3分の2ほどに狭くなつて居る場所がありました。担当医に何故この部分が狭くなつて居るのでしょうか?と聞くと。
担当医・・・どうしてなんでしょうね?  と逆に言われてしまい、この人医者なの・と思いました。
この病院の医者のレベルがこの程度なのではないかとも思いますが、お気の毒な事故でした。
とりあえず生活には困りませんけど、イライラ感は持続してますが・・・。

みみみ さん

No.8
>私の表現に問題があったようです
>最初のコメントは、もし病院関係者がこういう言葉を言い訳に使ったり、周囲が慰めのつもりでこういう言葉を使ったら、家族は激怒するだろうなと思った、という主旨です。
>私自身がそう感じたわけではありません。

もちろん私自身も、みみみさんが、このような意見をお持ちだとは捉えていません。
問題点が一行に集約されている、非常に鋭い指摘だったと思いますが。
(おかげでNo.11のモトケンさんの意見を聞くことができました。)

もし、私の引用の仕方が、みみみさん、また他の方々にとってみみみさんの人格を疑わせるような捉えられ方をされたとすれば、それは私の方に問題があります。
お気を悪くされたとしたら、本当に申し訳ありません。

そして、No.16のみみみさんの
>システムエラーでないミス(ヘボでなおかつ結果が重大)については、裁判などに関わりなく医療側が自律的に厳しく処断すべき
>単なるヒヤリハットで片づけるのもいかがなものか

ですが、きわめて常識的と思います。
私自身は、世間から常にこのような視線を向けられていることを実感しています。

>富山赤十字病院(富山市)は9日、意識不明で入院していた20歳
>代男性に対し、医師が人工呼吸器を再装着する際にスイッチを入れ
>忘れ、7〜8分間心肺停止状態になる事故があったと発表した。患
>者は心臓マッサージで脈拍などが回復したという。
>
>同病院によると、患者は8月初めに脳炎で入院し、まもなく人工呼
>吸器をつけた。今月1日、CT検査のため呼吸器をいったん外して
>から再装着した。その際にスイッチを入れ忘れ、心電図モニターの
>接続も忘れたため、心肺停止に気づくのが遅れたという。

>患者はいったん呼吸停止、心停止状態となったが、マッサージなど
>で約5分後に脈拍やわずかな呼吸が戻ったという。その後、病院は
>富山中央署に事故を届け出て、経緯を説明。家族にも医療ミスを認
>め、謝罪した。

朝日新聞の記事ですが,先には「7〜8分間心肺停止状態」と書かれ
ていたのを見てそう書きました.
しかしその下を見ますと,「約5分後に脈拍やわずかな呼吸が戻った」
となっています.見落としていました.
実際のところは,この記事ではわからないですね.

モトケンさん

遅れましたが、丁寧に回答いただき、ありがとうございました。

この件で業務上過失致傷罪が成立するかどうかは「『最終的に』病状に与えた影響」で判断されるという理解でよろしいのですね。
素人的には、スイッチを入れ忘れて「心肺停止」という状況を作り出した時点で、業務上過失致傷罪が適用されるのかと思いこんでいました。

心停止が何分であったかは脳にどの程度の傷害をあたえたかの決定的な因子ですが、事後にこれが何分であったかを推測することは非常に困難なように思います。もし裁判になればこれについて延々と論争が続くのでしょうか?

社会全体からみたらこの事件について脳障害の因果関係を解明したり誰にどの程度責任があるのかを裁判で明らかにすることにそれほど意義があるとは思えません。(こういうふうに考えること自体が法曹関係者からひんしゅくをかうのでしょうが。)

それでもこういう事故が発生した後に大事なことは、人工呼吸器装着中の患者を検査にだすときの手順をきちんとマニュアル化し遵守させることをすべての病院に徹底することが一番大事なことだと考えます。こうしたマニュアルを作るために裁判が役に立つのならば理想的だと思いますが、実際のところは裁判の具体的な内容を知ることすら難しいのが現状ではないでしょうか。

>じじいさま
>私の症状は喉に狭窄感があり、常時腫れを感じたので色々な検査をし、
最終的にはCTスキャンで喉の1部分が3分の2ほどに狭くなつて居る場所がありました。担当医に何故この部分が狭くなつて居るのでしょうか?と聞くと。
担当医・・・どうしてなんでしょうね?  と逆に言われてしまい、この人医者なの・と思いました。
この病院の医者のレベルがこの程度なのではないかとも思いますが、お気の毒な事故でした。

全ての症状に対して全て診断がつくわけではありません(と私は思っています)。大事なのはそれがさらに詳しい検査をすすめたり治療をする必要があるのか、または経過を見るだけでよいのかを判断することです。じじい様の担当医は、CTまで撮影したが治療を要するような異常はなくこのまま経過観察でよいと判断されたのだと思いますよ。わかりません、と患者さんに言うのは勇気が要ります。正直な先生なのでは?

>じじいさま
>私の症状は喉に狭窄感があり、常時腫れを感じたので色々な検査をし、
最終的にはCTスキャンで喉の1部分が3分の2ほどに狭くなつて居る場所がありました。担当医に何故この部分が狭くなつて居るのでしょうか?と聞くと。
担当医・・・どうしてなんでしょうね?  と逆に言われてしまい、この人医者なの・と思いました。
この病院の医者のレベルがこの程度なのではないかとも思いますが、お気の毒な事故でした。

全ての症状に対して全て診断がつくわけではありません(と私は思っています)。大事なのはそれがさらに詳しい検査をすすめたり治療をする必要があるのか、または経過を見るだけでよいのかを判断することです。じじい様の担当医は、CTまで撮影したが治療を要するような異常はなくこのまま経過観察でよいと判断されたのだと思いますよ。わかりません、と患者さんに言うのは勇気が要ります。正直な先生なのでは?

>じじいさま
>私の症状は喉に狭窄感があり、常時腫れを感じたので色々な検査をし、
最終的にはCTスキャンで喉の1部分が3分の2ほどに狭くなつて居る場所がありました。担当医に何故この部分が狭くなつて居るのでしょうか?と聞くと。
担当医・・・どうしてなんでしょうね?  と逆に言われてしまい、この人医者なの・と思いました。
この病院の医者のレベルがこの程度なのではないかとも思いますが、お気の毒な事故でした。

全ての症状に対して全て診断がつくわけではありません(と私は思っています)。大事なのはそれがさらに詳しい検査をすすめたり治療をする必要があるのか、または経過を見るだけでよいのかを判断することです。じじい様の担当医は、CTまで撮影したが治療を要するような異常はなくこのまま経過観察でよいと判断されたのだと思いますよ。わかりません、と患者さんに言うのは勇気が要ります。正直な先生なのでは?

気道狭窄は所見にしかすぎませんが
所見=診断と思ってる患者は多い
医者は八卦見ではないので一つの所見だけからは
確定的なことは何もわからない,が正解ですが
素人の理解を超える現実なのでしょう
そういう患者には喉頭炎とか腫瘍とか鑑別診断を
並べ立ててあげる必要があるのかもしれません
気道狭窄の患者は一般に不安感が強いのですが
並べ立てる方が不安を煽ると判断することもあるでしょう
細木数子みたいに
「咽頭癌になるわよ!」
とか根拠レスな断言をするわけにはいかないのが医者の立場です

不幸なミスが重なったためとは思いますが、そのようなミスを起こさないようなシステムであったか、との議論も必要です。呼吸器始動時にダブルチェックをする規則があったのか、担当の医師、看護士の労働条件は守られていたのか、などです。人間はミスを犯すものであり、ミスを少なくするシステムを作り上げることが重要です。トカゲの尻尾きりのように、現場の責任を追及しても、また同じことの繰り返しとなるでしょう。

通りすがりの医者様

癸横粥腺横兇蓮△劼腓辰箸靴董↓癸隠垢 m67878374様のコメントのことではないでしょうか?

実に奇遇ですが、私も昨日来の飲みすぎが祟ったのか、扁桃腺がはれており、若干の狭窄感と痛みがありますが、今のところ医者にはかかっておりません。(というか、仕事の関係で行けてません。)

ご心配をおかけしました(^^)

いのげ先生

私も、細木数子氏にみてもらうのは、いきなりガン告知又は地獄行き告知を受けそうで恐ろしいと思っております。

医者より細木数子やみのもんたの方を信頼するオバハンが
ウヨウヨそこらじゅうに存在するのも事実 otz

しかし あらためて事件をふりかえると
レスピの患者から長時間目を離すのはコワイと
医者もナースも自覚を持たんといかんですな
離れる時には一度振り返る,と
効果あるかどうかは分かりませんが心得になるのかな
36にもなったらレジデントや研修医でもないでしょうから
えらそーなこと言うわけにもいかんし
確実な事故予防って難しい

P R

ブログタイムズ