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医療ミス:ひざ左右間違え内視鏡 半月板手術で館林の病院 /群馬(ヤフーニュース(毎日新聞) - 10月11日12時1分更新)

 看護師によると、手術は9月21日に行われ、医師が途中で誤認に気づき、右ひざを復元した上で左ひざの手術に移ったという。このため、通常の倍の3時間もの時間を要して手術を終えた。手術後、看護師は両足に不具合を感じ、30日の退院予定を5日間延期。この間、病院側に説明を求めたが「理事長からは『不幸中の幸い』『たいしたことはない』と言われ、後遺症への対応はなかった」としている。
 宇沢理事長は看護師に7日付で謝罪文を送付。「初歩的な人為的ミス」として医療ミスを認めた上で、「障害には最大限対応し、経済的損失にも対応する」と伝えたという。また、10日の毎日新聞の取材に対し、宇沢理事長は「看護師さんにお会いして、誠心誠意話し合いたい」と述べた。

 わかりにくい記事ですが、「看護師」というのが患者さんだと思います。
 ミス自体もさることながら、病院側の対応に相当問題があったのではないでしょうか。
 患者さんが泣き寝入りをすればそれでよし、という姿勢が感じられます。

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コメント(21)

「不幸中の幸い」とか、「たいしたことない」と言うフレーズは、謝罪の際にはNGワードだと思います。

失言で事態を悪くするあたりは、政治家によくいるタイプと推察されます。

この件は医療者側が申し開きできない例だと思います。

ただ、膝の関節鏡手術は普通全身麻酔で行わないはずなので意識は残っていたのではないでしょうか。
にもかかわらず、なぜこのような事故が起こったのか、同病院での手術前の確認手順が気になります。

事後の対応については、クレーマー原告の言い分でしょうから、経緯が真実であるという保障はないというか、たぶん嘘でしょうね。嘘とまでいえないにしても、ものすごく誇張されていることは確かでしょう。

クレーマー原告は、途中でミスに気づいたか、あるいは病院がミスするよう何らかの方法で仕向けた可能性があります。弁護士と結託して、あとで何千万円もふんだくろうという算段があったのかも知れません。今後、ありもしない「障害」をでっち上げて、あるいわ思い切り誇張して提訴する可能性が高いでしょうね。

仮にミスがあったとしても、医師個人を責める、まして法律的なペナルティを科すというのはナンセンスの極みですね。なぜミスが起きたのか、患者側の問題がなかったのかを分析して、同じミスを繰り返さない、または同じ恫喝にあわないよう対策を検討する必要があります。

普通は背中の麻酔でしょうが、患者さんが看護師さんである場合、全身麻酔、あるいは全身麻酔に近い形がとられた可能性がないとは言えないですよね。

意識がしっかりあって、背中の麻酔だとしたら、麻酔する前後から「オペ側はどっち」とかいう会話が何度か飛び交ったはず。なのですが。
会話がなかったとしても、麻酔科医は手術側に麻酔がよくかかるように薬を選んだり体位を工夫したりするのだから、この地点から間違ってたとすると、何重ものブロックをくぐりぬけた上のミスですね。

あらかじめ、皮膚の切開をするところに、患者さんの目の前で、でかくバッテンを書くとかそういう簡単なルールができないのはなぜだろう。

No.3 北の内科医さん

クレーマー原告って、民事訴訟もまだ起してないのでは?

退院の日からすぐに病院は謝罪文を出しているとのことですけど。

そんな「クレーマー原告」が弁護士と相談するヒマもないうちに病院は「司法テロ」に恐れおののいて、白旗を揚げてしまったというわけですか?

思い込みがひどすぎますよ。
本当に医師でそんな調子で診断されていたら、患者はたまったものではないでしょうね。

なんだか、ひどい事件が続いていますねぇ。
>ミス自体もさることながら、病院側の対応に相当問題があったのではないでしょうか。
モトケンさんの仰る通りだと思います。
でも全ての病院、全ての医師がそうではないですからねw

こういう事件があると、また医者の立場が悪くなるんだろうなぁ・・と鬱。

田中辰巳の本も必読ですな
最近必読文献が多くて嬉しいやら困るやら

この件に関しては医療ミスでしょう。クレーマー原告、というのは言いすぎと思いますよ。

こんにちは、整形Aです。

この件に関しては皆さんに同歩、です。

てゆーか、患者の取り違え、患肢の取り違えはどうしたって申し開きできないでしょう。まあせいぜい、忙しかった、寝不足だった、人員が不足していた・・・程度の言い訳は可能でしょうが。

ところが、この患肢の取り違え手術って時々見聞きするんですよね。自分の知り合いの医者にもやっちゃった人がいます。
人間は間違いを犯すものだと言うことからすれば、やはりチェックシステムの問題と言えなくもないです。

関節鏡は腰椎麻酔でも可能ですが、腰麻の欠点は麻酔が効いている時間に制約がある、という点です。特に脚の付け根に巻く駆血帯(出血を押さえて手術をやりやすくするため空気圧を加える道具)のところの痛みが次第に強くなり、患者が耐えられなくなります。
ですから単なる検査でなく、手術など長引くことが予想されるのであれば、全麻のほうがいいのは申すまでもありません。

ところで取り違えを「やっちゃった」と他人事のように書きましたが、実は僕も近いことを「やっちゃった」ことがあります。
やはり関節鏡なんですが、腰麻のときに患側を上にして麻酔剤を入れてしまったんです。
見ていた看護師たちは、「おかしいなとは思ったが、患側を上にすることもあるので、今回はそうなのかなーと思って・・・」ということでした。

これには伏線があって、膝の人工関節など長くなりそうな手術の時には、0.5%のマーカインを使った腰麻で対応していたのですが、これは普通の腰麻で使うペルカミンと逆で患側が上なんですね。そんなんで混乱していたというのです。
やはり看護師との意思疎通にかけていた、というシステム上の問題といえないこともないですね。
まあ、いい訳にならないですが・・・。

それでどうしたかというと、もう1度ルンバールするわけにもいかず、駆血帯を使った局所麻酔剤による静脈麻酔をしました。
これは上肢の手術で、全麻ができない整形外科医の間では腋窩神経ブロックと並んでよく行なわれる麻酔方法です。
問題は、駆血帯を解いた時に局所麻酔剤が還流し、一時的に局麻剤中毒に陥ることです。

上肢の場合はさほど問題にならないのですが、下肢は上肢に比べてボリュームが圧倒的に多いので、局麻剤を大量に静注しなければ麻酔の効果が得られず、そうすると駆血帯解除後の局麻剤中毒もシビアなものとなります。
ですから、下肢の場合は用いないのが普通です。

僕の症例の場合、結果的には解除後の中毒も一時的なものですみ特に問題は生じませんでしたが、気道確保をして1時間くらいはアンビューを押し続ける覚悟でした。

なんか、だんだん懺悔のエントリーになってきましたが(笑)。

>この件に関しては皆さんに同歩、です。

将棋をやらない人にはわかりにくい表現じゃないかなー

小生の以前働いていた病院で、カルテの病名に右左を間違えて書いた外科の研修医が上級医(オーベン)から殴られているところを見ました。痛みで身体に覚えこませるというのはいかにも外科系らしいなと思いました(笑)。

奇妙なニュースです.
文脈上女性看護師=患者らしいのですが,女性看護師が記者会見を開いた,とあり,内部告発かな,と思ったら,どうも看護師が自分のことを話しているような内容です.
しかし,この記事中どこにも,手術を受けたのが誰なのか,明白に示されていません.
こういう曖昧な表現は医療の現場では「患者取り違え」のもとですが,新聞社は許されるのでしょうね.


『この間、病院側に説明を求めたが「理事長からは『不幸中の幸い』『たいしたことはない』と言われ、後遺症への対応はなかった」としている。』
「説明を求めたが」ときたらその後ろは「明確な回答はなかった」となるのが,助詞の「が」の使い方のはずです.
でも,稚拙ながらも説明していますよねぇ.
佐藤貢さん,助詞の使い方,勉強し直してください.

病院側の説明が全文入っていないので想像するしかなくなってしまいますが,

21日手術,30日退院予定を5日間延期…….
本人の現在の障害は記載がない.

という状態であれば
『不幸中の幸い』『たいしたことはない』という部分も理解できます.
術直後では後遺症の対応を具体的にいえる状態ではないでしょう.
それともすでに確定した後遺症があるのでしょうか>毎日新聞社さん.

患者さんの説明の一部を都合よく切り取って解釈して診療を進めると,とんでもない勘違いをしてしまうことがあり得るから要注意,は,かつとしが診療を行う上での心得です.

まぁ,新聞記者には関係ないことでしょう.

この記事全体で,看護師が記者会見を開いた目的が不明です.
この記事は,カルテでいえば,現病歴は拙く書いてありますが,「主訴」がない記載になっています.
もし,研修医がこんな問診をしていたら,内科診断学でなにを教わってきたのか,と怒ってしまいますが,学生だって,もっとましな「主訴」を書くでしょう.



医療事故報道の本来の目的は「再発防止」でなければならないはずですが,病院名を具体的に出してのこの報道は「再発防止」でなく,ただの「いじめ」です.

で,蛇足ですが,この程度の記事を書いていても,それが新聞という公器に載って,怒られもせず給料が貰えるのだから新聞記者って楽ですね.

No.5 クルンテープ さんのコメント

訴訟については勘違いがありました。申し訳ありません。

ただ、この「女性看護師」は、わざわざ記者会見を開いて自分の一方的な主張をマスコミに流しているわけですね。病院は、何らかの落ち度があったことは認めて、しかも「看護師さんにお会いして、誠心誠意話し合いたい」とまで述べて話し合いを求めているのに、それを通り越して大本営発表をしている辺りに、「こちらに有利な情報を宣伝して交渉を有利に進めよう」という意図がありありと見えますよね。この後どれだけ高額の慰謝料とやらを吹っかけられるのか、あるいは裁判でどれだけ過大な賠償が命じられるのか、いずれにせよ医師と病院は大変だと思います。純粋な善意で治療してあげたのにね。本件が仮に医療ミスだったとしても、また医師個人に責任を負わせようとするバッシングが始まるのかと思うと暗澹たる気分ですね。

>病院は、何らかの落ち度があったことは認めて、しかも「看護師さんにお会いして、誠心誠意話し合いたい」とまで述べて話し合いを求めているのに

記事のこの部分を読んだときの私の感想は、医療行為では大失敗であったが、それに対するリカバリーは早いし、納得できるというものです。

あとは、「障害には最大限対応し、経済的損失にも対応する」の内容を見守って、どういう対応だったかの評価するというところです。

>ただ、この「女性看護師」は、わざわざ記者会見を開いて自分の一方的な主張をマスコミに流しているわけですね。(中略)それを通り越して大本営発表をしている辺りに、「こちらに有利な情報を宣伝して交渉を有利に進めよう」という意図がありありと見えますよね。この後どれだけ高額の慰謝料とやらを吹っかけられるのか、あるいは裁判でどれだけ過大な賠償が命じられるのか、(後略)
この場合、被害を受けたと称する女性は、医療現場の現状を知っているわけですから、誤謬を自分から手術前・中に、宣言することは可能であると考えます。そこで、この女性が医療従事者の本分である倫理内容を認識していたか(または意識的に逸脱していたか)が、かなり疑問だと思います。いわゆる「プロないしはプロとみなされる方」に属する(しかも、この書き方では現在にいたるまで継続的に業務に携わっている)ことになりますから。
あと医師のリカバリーは可及的速やかに、情報公開をしたという意味で説明責任として評価できると考えます。表現内容は末節事項だと考えます。

No.15 デハボ1000 さん

>この場合、被害を受けたと称する女性は、医療現場の現状を知っているわけですから、誤謬を自分から手術前・中に、宣言することは可能であると考えます。

開業医のアシスタントのような看護婦であっても、現状を知っていると言えるでしょうか?
悪くない膝の手術をやり始められたとしても、麻酔がかかっていたらわからないことも十分ありえそうですが。

患者として鎖骨骨折の手術を受けたときの感想はいつ手術が始まったのか気が付きませんでした。
痛くなって気が付いたのは骨に穴を開けられた時か単に麻酔切れになったとかで、それで既に始まっていたことがわかったのでした。

右ひざに麻酔注射されたのなら、そのときにわかったのではないかと思いますが、膝じゃなければ私はどっちを麻酔したのかそして医師が勘違いしていることまではわからないと思います。

私は抜歯術の際、麻酔の位置がおかしいということで、抜く予定の歯が違うと指摘したことがあります。
忘れていたけど、これも経験した歯科医師の過失でした。 賠償請求したりはしませんでしたが。(笑) 
信頼していた歯科医師だったので、人間誰しも勘違いはあるさで、気にしませんでしたね。

右と左って意外に間違えやすいですね。
漢字で書くときに、字が汚い人だと、左という文字が、右という風に見える場合があるのと。かといって、英語で書いても、右は、rt.左はlt.と書くことが多く、rとlでこれも字が汚い人が書けば、どちらか区別できない。
手術する場所は、あらかじめ、意識のあるときに体にマーキングしておくしか、対応がないと思いますね。

『後遺症がない』とか術後に何の問題が生じる事もなく、一切の責任を病院側がとるにしても左右間違えた事事態が大問題でしょう

No.12かつとしさんに同意です。

ソースが毎日ですから。。。。

もっと信用できる情報を待って議論したほうがよいのでは?
原告がクレーマーかどうかの判断については。

 2年近く前の記事ですよ。

>20 モトケンさま

失礼いたしました。気がつきませんでした。

P R

ブログタイムズ

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