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川口総合病院医療ミス訴訟:6800万円支払いで和解 /埼玉(ヤフーニュース(毎日新聞) - 10月11日12時1分更新)

 訴状などによると、女性は99年7月、交通事故のけがの治療で同病院に入院。採血の直後に、しびれや激痛で右腕が動かせなくなった。医師らは「痛みは気のせい」などと無理やり右腕を動かすなどしたが、約2カ月後、別の病院で関節が硬直する「右上肢反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)」と診断された。女性は現在も後遺症に苦しみ、仕事につけないでいるという。
 和解後、会見した女性の親族は「RSDは国の難病に指定されてないことや、後遺障害の認定基準が実態に合っていないなどの問題があり、解決に時間がかかった」と話した。同病院は「当院の採血に過失はないものと考えるが、患者さんにも過失がないことは明らかで、非常にお気の毒であると考えている」とコメントした。

 過失の有無はともかく、「採血の直後に、しびれや激痛で右腕が動かせなくなった。」というのであれば、採血に原因があるとは考えないのでしょうか?

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コメント(141)

事故の後遺症とも考えられなくもないでしょうが、和解金の額から考えると、基本的には病院の過失だと考えて宜しいのでしょうか。

おそらく、この患者さんだと思われます
http://home.att.ne.jp/gold/haruyama/index.htm

そもそもRSDが何故、どのようにして起きるかは不明ですが、もし正中神経損傷としても、
ひじからの採血で正中神経を絶対に損傷しないと保証できる方法はないと思います。
私は今までそういう結果になったことはないですが、ミスがなくてもおきうる合併症でも説明は可能でしょう。

「採血時の神経損傷によってRSDを発症し、後遺障害が残った」というのは、しばしば聞きますね。日赤の献血時にRSDがおきて、裁判になったというのも、報道されていたと思います。

たしかに、患者に責がないのは明らかなのですが、実際問題、神経損傷を予測したり、発症を予防したりすることは不可能だと思います。苦しんでおられる患者さんには気の毒ですが、採血時の偶発症としてある割合で生じる可能性がありますね。「絶対RSDにならないようにしてくれ」などといわれても、それを実現するためには採血をしないことしかないですね。

実は、私の病院でも同じような事例が複数あり、裁判にこそなっていませんが、対応に困っているところです。病院のリスクマネージャは、「採血時にも承諾書を書いてもらおう」と言っています。承諾書を書いたからといってRSDの発症頻度が低下するわけではありませんが、「こんなことになるんだったら採血しなかった」「採血前にRSDに関する話がなかった」という、言った・言わない論争を避けるためとのことです。

いやはや、またまた、承諾書が増えそうです。

>立木さん
病院側の戦術にも問題があるかと思います。RSDが避けられないというのならまだしも、RSDではないと言う主張でしたら、RSDなのかどうかで判決が決まってしまうと思います。

>医療人1号さん
承諾書だけでは言った・言わない論争は防げないと思いますね。取りあえずは、RSDに対する調査から入るべきでしょうか。どのような医療機関でも、どのような医療行為でもRSDの発生率が変わらないというのでしたら、医師の過失が原因という説は採用しにくくなりますよね。

某掲示板で医療業界関係者の圧倒的多数意見は「過失無き合併症 事前に避けることは不可能 ただし事後に星状神経節ブロックを早期に施行することで軽減が図れることが最近分かってきた」
採血にも原因の一部はあるのですが体質的素因もあるし採血の必要性もある。肘部以上に安全性が高い採血部位は無い。これもまた事実です。
こういう事例で医療機関側の責任とすることはこれまた医療関係者の士気崩壊の原因となるでしょう。国が補償すべき事例だと思います。
埼玉地裁がどういう訴訟指揮を行っていたのか強い疑問を持ちます。

>「過失無き合併症 事前に避けることは不可能 ただし事後に星状神経節ブロック
>を早期に施行することで軽減が図れることが最近分かってきた」

すみません,
神経損傷後早期に星状神経節ブロック(SGB)を施行すればCRPS(RSDの現在の正式名称)が軽減できるというのはevidenceなんでしょうか?
Bell麻痺(特発性顔面神経麻痺)などの特殊な場合には効果はあると思いますが,外傷性の神経損傷でそんな話はないと思います.

あと,肘部の採血部位は下に正中神経が走っていますから「肘部以上に安全性の高い採決部位は無い」というのは正しいでしょうか?そもそも全ての患者さんの採決を同じ部位で行う必然性があるでしょうか?患者さんによって採血しやすい場所は異なっていると思います.我々麻酔科医は点滴ルートが取れないと麻酔がはじめられませんが,ルート確保する静脈はその時最も確保できそうなところを探してから行っています.
それとも外来での採血は場所を決めておかないと時間が掛かって困るとかいったことでもあるんでしょうか?

「医師の非を問うべきではない」「一番安全なのは治療しないこと」というのは、このブログでは既に既定となった見解ですので異論を唱える気はありませんが、

>医師らは「痛みは気のせい」などと無理やり右腕を動かすなどしたが、

医療関係者の皆さんはこの部分についてのコメントはないのでしょうか? やはりクレーマー患者が相手では仕方がないことなのでしょうか。

>>医師らは「痛みは気のせい」などと無理やり右腕を動かすなどしたが、

>医療関係者の皆さんはこの部分についてのコメントはないのでしょうか? やはり
>クレーマー患者が相手では仕方がないことなのでしょうか。

みみみさん,
これが文字通り事実だと仮定すれば問題ありと思えます.ただし,「医師らは無理矢理右腕を動かした」とは患者さんの言葉ですよね.本当に「痛い」かどうか確かめるために他動的に動かして判断することは,一般的に行われることだと思います.一方の言い分だけでは正確なところはわかりません.
現実問題として「痛み」は他人にはわかりませんので,「詐病」を見分けるのは簡単ではありません.また精神神経系疾患がベースにあるような場合にはさらにやっかいです.

そもそもCRPS(RSD)は原因もはっきりしてませんし,確実な治療法も現在のところはありません.そういう病態が存在することだけは事実ですが...

徒手的に関節の可動性を確認するのは整形外科的診察の基本手技です。時としてX線撮影より有用な場合も有ります。
骨折や脱臼の疑いが有る時ですら行います。痛いから診断して欲しくないのならその旨あらかじめ申し出ていただけるとありがたいです。

たいへん気の毒な結果になってしまった事例ですが、日常の業務で採血を行っている医療従事者が通常の方法で肘窩から採血したのであれば、RSDの発生に関しては医療側は回避する方法がありません。
現在のところ、確立された根治療法もありません。
したがって発生時点での法的な「過失」はおそらくないと考えます。
よほど特殊な針の刺し方をしたのでない限り。

現時点では情報がほとんど得られていないため、障害発生後の医療側の対応は別の問題としておいておきます。

それにしても和解金の「6800万円」は高額に過ぎる印象を受けます。

こんにちは、みみみさん。
整形Aです。

No.7 みみみさんのコメントについて

>「医師の非を問うべきではない」「一番安全なのは治療しないこと」というのは、このブログでは既に既定となった見解ですので異論を唱える気はありませんが、

みみみさん。「医師の非を問うべきではない」というのは、規定路線でも何でもありません。医師がおかしいと思ったら、ビシバシ意見を述べたほうがいいと思います。
もちろん医師の立場からさまざまな意見表明はあるとは思いますが、それが絶対に正しいかどうかなんてわからないのです。

突然迷い込んでくる荒らし、煽りの医者もどき(?)はいますが、それには取り合わなければいいだけです。
ここに常駐しているほとんどの医師は、立場の違いはあれど少なくとも、お互い理解しあおう、その努力は続けよう、と考えていると思います。

この症例についてはまた別に・・・。

No.10 元田舎医さん、

突然迷い込んできたものですが、

>それにしても和解金の「6800万円」は高額に過ぎる印象を受けます。

病院側とすれば、確かに高額過ぎると思います。
というかおっしゃるように私の素人感覚でも過失とはいえないように思います。

しかし、女性から見れば仕事のできないほどの後遺症に悩まさせられることを考えると小額過ぎるようにも思います。

では両者の差を埋めるにはどうすれば良いかというとやはり、国として結果責任を負うべきかなと思います。

予期しない合併症であり、患者さんには運が悪いとしか言いようが無いのですが(過失ではなく、合併症ととらえるべき)、「気のせいでしょう」と本当に言ったのであればそれはちょっとおかしな言葉だと思います。
しかし、医療の世界に良くあるのは「言った言わない」の議論、医師がそういう気で言ったのではないのに患者が違う意味にとらえてしまったというのは良くあります。そして気を悪くし、それが妄想と共にふくれあがり、医師を攻撃すると言うことは頻繁にあります。それにしても、疑わしきは罰せずという原則は法曹界にないのでしょうか?証拠が無いのだから訴訟は成立しないと思うのですが。
また、合併症なので民事で賠償金も何も無いと思います。過失であれば話は別ですが、これは明らかに過失ではありません(勿論、不必要なくらい深く針を刺したとかなら話は別ですがそんなことをする医師は皆無でしょう)。これで賠償金を取るとなると患者が不幸な転帰になればどんな場合においても賠償金を払わなくてはならなくなるのではないでしょうか?医療費が今の数倍に跳ね上がるのなら話は別ですけどね。
従って、6800万円はいくら何でもおかしすぎる。いくら民事訴訟でもこれは医療従事者は許さないでしょう。

>>No.12のクルンテープ さん
およそ同意です。
必要なのは「賠償」ではなく「補償」でしょう。

ただ「仕事に就けなくなった」としても今の日本には最後のセーフティネットとしての生活保護制度があり、いちおう最低限度の生活は保証される建前になっています。
それ以上の補償を求めるなら、個人で生命保険なり傷害保険なりに加入しておくべき、という議論がこの先出てくるかもしれません。
何より医療は従前の身体状況に復することを保証した請負契約ではありませんので。

国が本気になって取り組む気があるならば、予防接種被害救済制度、医薬品被害救済制度の如き制度を他の医療被害についても適用できるように整備すべきでしょう。
それには途方もないコストがかかりますが。
大方の健康な国民は新たな負担に納得しないかもしれません。

日本の医療に関してはパンドラの箱だか、浦島太郎の玉手箱だかはもう開いてしまっています。
次に何をするのか、今まさに医療者側も非医療者側も問われているところです。

No.14 元田舎医さん

>それ以上の補償を求めるなら、個人で生命保険なり傷害保険なりに加入しておくべき、という議論がこの先出てくるかもしれません。

上の方のコメントにあるリンクページを読みますと、保険会社からは医療ミスということで給付が打ち切られたとあります。

給付額の多少はわかりませんが、この不幸な女性は医師の過失無しならば少なくとも保険会社から受け取れたはずの保険金を失っているようです。
ある意味どこからも見放された状態だったのではとも思います。

生活保護があるだろうというのは、その通りですが、自分が同じ不幸に陥ったときのことを考えると胸が詰まりますね。

>大方の健康な国民は新たな負担に納得しないかもしれません。

そうかも知れませんが、可能な負担は受忍すべきのように思います。

>上の方のコメントにあるリンクページを読みますと、保険会社からは医療ミスということで給付が打ち切られたとあります。

給付が打ち切られたのは交通事故保険のことでは?
生命保険・傷害保険で、医療事故の場合に給付されるかどうかは約款次第のような気がしますが、一般的にはどうなのでしょうか>>教えてえろい人

典型的な「脅迫和解」のケースですね。
No.5 いのげ先生は「疑問」と表現されていますが、これは先生流の配慮ある表現で、もちろん疑問でも何でもありません。アホ裁判官が、「この金額をすぐに払わないと、もっと高額の賠償を命じるぞ。すぐ払え」と脅迫したに決まっています。

このように不可避的に生じる症状にまで数千万円の負担を強要されるのでは、医師はやっていけません。また司法テロが起こったとしか言いようがありませんね。

モトケン氏は「採血に原因がある」と示唆されていますが、ミスリーディングですね。言うまでもなく、「採血に原因がある」ことと「採血に過失がある」は全く別次元の問題ですからね。モトケン氏流の議論を突き詰めれば、病院で人が死ぬのは、その人を産んだ母親に「原因がある」とも言えますよね。

それから、詐病の可能性も排除できませんね。本人が痛いと言えば一応そう扱わざるを得ないから、それに気をよくした原告が悪徳弁護士と結託して大金をせしめようとした可能性はかなり高いですね。

>それから、詐病の可能性も排除できませんね。

詐病まで言うのは余計じゃないですか?

> クルンテープ さん
詐病の可能性が高いか低いかどうかは別として、排除は出来ないと思いますよ。
実際に詐病で救急外来にかかる人が多いですし、それで難癖つけてくる人も数年に一人くらいはいます。詐病とは違いますが、ある患者は心臓に穴が空いていると信じており、検査をいくらしても納得しませんでした。これは妄想の部類にはいるのでしょうけど、必要な検査を怠ったとして訴えられそうになってあわてたのを覚えています(勿論心臓外科受診まで指示して否定してありますけどね)。難癖つけて来る人はどこにでもいるものです。
10年近く前、研修医だった頃、詐病の患者が来て(私は最初詐病だとは気づかず、オーベンは気づいていたようです)、オーベンが「髄液検査をやろう」と言い出して実際にやってしまいました(頭痛が主訴だったのでそういう検査も有りかなあ、と思うけど、まあ、やりすぎでしょうね)。患者は懲りたのか、次の日はベッドから消えていました。
あとから警察の情報で判明したのですが、この人は食事をとるために詐病で病院にかかっていたのだそうです。

追加ですが、その患者さんは私の練習台になったことは言うまでもありません・・・・。ご愁傷様でした(失敗はしませんでしたけどね)。

No.20 yama さん、

>実際に詐病で救急外来にかかる人が多いですし、それで難癖つけてくる人も数年に一人くらいはいます。

嘘をつく人が存在することは知っていますし、詐病ではないと主張するつもりもありませんが、詐病であると疑うに足る根拠なしに詐病に言及するのは先入観を持って発言しているのではないのかと第三者から疑われると思います。

詐病の医学的な定義を知った上で書いたわけではありませんでしたから、字面で反応して私が誤解しただけかもしれませんが。

No.18 北の内科医さんのコメントは「嘘をついて金を騙し取ろうとしたんじゃないの?」と言っている解釈したのです。
ですからよっぽどの確証を掴んでいない限りは嘘つきや詐欺師呼ばわりは良くないと思ったわけです。

>10年近く前、研修医だった頃、詐病の患者が来て・・・・

こういう証拠があれば「嘘」だと言っても妥当だと思いますが。

北の内科医さんとほぼ同じ感想です。

当事者双方が『ババを引いてしまった』と思っているのでしょうね。

医療ではクレーム内容が人命なので、一番困難なクレームとなります。
特に痛みは客観的に測定できないので、かなりやっかいです。

外食産業などではクレーム対応事例の共有化が進んでいるし、大企業では独自に
クレーム対応のノウハウを蓄積したカスタマーセンターがあります。
また、クレーマー対策を行うセキュリティコンサルタント業種などもあります。
他の業種に比べて、医療業界の対策は10年以上対応が遅れてますよね。

1 クレーマーであるかどうかの識別
2 クレーマー対応の原則の徹底
(早期総力対応、毅然とした態度、先入観を持たない、戦略を持つ、録音録画etc)
3 過失の有無と程度(予見可能性→結果回避義務→期待権の侵害)の検討

といった一般的な留意点のほかに、病院の場合、医療的次善策、代替治療の提供
なども必要かも知れません。

この例のように、一万人に一人の確率で、過失がなくても重大事故が発生し、
医療行為者に責任を問うことを社会が許容するようなら、医療者側は倒産で
対応した方が良いのではないでしょうか?

病院が賠償するのでなく、社会的な保護が妥当なのではないでしょうか?

この患者さんのホームページをちょっと拝見しました。患者さんが病院を訴えようとしたきっかけは、医療事故の可能性が強いという理由で交通事故による保障が受けられなくなったからのようです(ホームページを信じるなら)。交通事故の保険会社が、こっちから金を取らないであっちから取れ、と入れ知恵した形でしょうか。

No.22 クルンテープ さま

No.18コメントに関しては、具体的事案に関する確たる資料もなく「可能性はかなり高い」とまで言い切るのは、このブログに相応しくない下品な発言、ということでよろしいかと思います。

私の感覚では、
詐病で請求をしようと考える人が居るのは事実ですが、実際にその請求がうまく通って大金をせしめたという事例はほとんど無いと思います。
痛み、しびれ等のいわゆる不定愁訴による請求は立証困難な損害の代表格です。保険会社はもとより裁判所も非常にシビアで、医師の診断書で<病変のあること>を書いてもらわなければ損害アリと認められませんが、一般的にそれが困難なことは言うまでもありません。
また、痛み・しびれが残ったことが後遺症と認定されたとしても、それだけでは損害額としての金銭評価はそう高くはありません。
(本件では運動麻痺があるので、単なる痛み・しびれより大きな損害が生じています。)

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No.17 北の内科医さま
> 典型的な「脅迫和解」のケースですね。

手続的には、和解は強制ではありませんから、不合理だと思われる和解案を提示されたら拒否して判決を求めることができるし、たとえ一審で敗訴しても上訴して争う権利もあります。
その上で、本件被告は和解を受け容れたのですから、和解するほうがよいと思える何らかの事情があったわけで、
不当な和解であると決め付けるのはいかがなものか。

> モトケン氏は「採血に原因がある」と示唆されていますが、ミスリーディングですね。言うまでもなく、「採血に原因がある」ことと「採血に過失がある」は全く別次元の問題ですからね。

モトケン様の記事では、「過失がある」ということと、「原因がある」(因果関係がある)ということの、2種類の表現を意識して使い分けることによって、むしろ両者の区別を明確にしています。
北の内科医さまが誤解されたのは、法律用語に慣れておられないためかと拝察いたしますが、
ミスリーディングにはなっておりませんので、ご安心ください。

裁判所の和解の実態について述べますと、
民事訴訟では裁判官がどの程度主導的に働きかけ強く説得するかは、事案にもより、また裁判官の性格にもよります。こういう和解案でどうかと積極的に提案する場合もあり、当事者の応酬を見守るだけの場合もあり。
本件でどんなだったかは、当事者に聞かない限り分かりませんので、結果から憶測することは無意味です。

裁判官が説得をする場合には、各当事者に対して「あんたの弱いところはこれこれだから、この程度で我慢しときなさい」と言うのは常套手段であるので、
それを一々脅迫と受け取るのは神経過敏で被害妄想的でしょう。
裁判官の言葉の意味が理解できなければ、ご自分の弁護士によくご相談ください。そのためにこそ、高い費用を払って弁護士を雇われたのでしょうから。

突然迷い込んできたもの(その2)です。

生活保護を受けることの困難さは報道されてもいるし,周囲にも経験者もいるのだが…それはでっち上げなのだろうか?

それから,患者や報道にはほとんど必ず疑いの目を向けるが,医師や病院側にそれを向けることはない,というのがここでの基本姿勢のように感じる。

yama さん
>オーベンが「髄液検査をやろう」と言い出して実際にやってしまいました

不要と知っていてやったら,傷害罪になるのでは? それとも,患者の意思だからならない?

No.25 YUNYUNさん、

>このブログに相応しくない下品な発言、ということでよろしいかと思います。

ですが、北の内科医氏の書き込みは座位臥位立位さんも同じ感想とのことですし、別エントリーでは産科医−1さんは氏をまじめな医師と評されています。

思い込みに基づく下品な発言は別エントリーの「●「不幸中の幸い」はないでしょう。」でも見受けますが、医師の方々からは別段異論も無いようです。

医師から見ると彼は本音をはっきり言う普通の医師なのでしょうか。
そうではないことを祈っています。

いのげさん、クルンテープさん、元田舎医さん

国が補償するというより、やはり保険で対処すべき問題だと思います。患者側も医療のリスクというか、生命そのものの危うさというものをもっと知り、引き受けるべきです。

仮に無過失補償制度ができるとしても、医療を受ける側の拠出金もあるべきと思います。
(そうしないと、費用的にも無理だろうし。)

>生活保護を受けることの困難さは報道されてもいるし,周囲にも経験者もいるのだ
>が…それはでっち上げなのだろうか?

TuHさん,
私はでっち上げとは思っていませんが,これは行政の問題ですよね.

>それから,患者や報道にはほとんど必ず疑いの目を向けるが,医師や病院側
>にそれを向けることはない,というのがここでの基本姿勢のように感じる。

医師は自分の知識と経験に基づいて判断しています.おかしなことがあれば大抵気付くでしょう.どこかで辻褄のあわないところが出てくるものです.医療とはそういうものです.医師も決して他の医師や病院側に疑いの目を向けないわけではありませんし,色眼鏡でみているわけでもありません.

詐病の患者さんは決して稀ではありません.特に労災がからんだような場合は要注意です.大抵はどこかで気付くものなんですが...
人間誰しも「働かなくてもお金が貰える経験をする」ともう一度働こうという意欲が沸かなくなるものです.整形外科の先生ならよく知っておられると思います.

もっと悪質だったのは例のカレー事件の主人の方でしたね.

うーー、びっくり。
採血で、そんな永続的な後遺障害にまでなってしまうのか。。
ほとんど毎日、採血している身としては大変勉強になりました。
明日も採血しなきゃいけないから、寝ます。

>患者や報道にはほとんど必ず疑いの目を向けるが,医師や病院側にそれを向けることはない,というのがここでの基本姿勢のように感じる。

まあこれは、世間一般というかマスコミで逆の扱いをされていることへの反発かなと思います。すなわち、かわいそうな患者のいうことは嘘のはずがなく、医者はろくでもない奴ばかりである、と喧伝されている気がするのですね。
実際に救急病院で仕事をしていると、そうじゃないこともかなり多いので、どうしても報道には疑いの目でみてしまいます。。。

しかし、報道に嘘が多い、というか嘘だらけ、というのは、責任ある仕事をしている人たちの共通認識だと思っていますが。
(特に取材を受けたことのある人は、できた記事に唖然とした経験が必ずあるのでは?と思いますが。)
報道を鵜呑みにすることのほうがよほど危険なことじゃないでしょうか?

上はTuHさんへの返事ですが、
TuHさんが責任ある仕事をしていない人であるというつもりはまったくありませんので、誤解を招いたならばお詫びします。
ただ、報道を疑うのは当然では?といいたいだけです。

>>オーベンが「髄液検査をやろう」と言い出して実際にやってしまいました

>不要と知っていてやったら,傷害罪になるのでは? それとも,患者の意思だからならない?

これもTuHさんへですが、これに対しては、
詐病ですら、prospectiveに断定するのは難しい、ということだけ指摘しておきます。

「右上肢反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)」という病名を初めて聞きました。かなり頻度の少ない病気なのでしょうか?詐病の患者さんなら何十人も診ましたけど。
この文章だけからじゃ分かりにくいけど、やっぱり小生も詐病を疑うんじゃないかなぁ?それにこのご時勢に働かないというのも詐病や精神疾患を疑う根拠です。
小生の場合、(詐病が)疑わしい患者さんにはまずトレッドミル運動負荷をかけます。ちょっと厳しめに。そうすると懲りて病院には(少なくとも小生の外来には)来なくなります。この対処法は前述のyamaさんのオーベンと同じような感じですね(笑)。
それにしても病気の原因や病態すら解明されていないのに、採血との因果関係があるのでしょうか??

なんか、このスレッドでは患者さんは詐病認定されてしまいそうですね。循内勤務医さんがおっしゃるように不当なバイアス記事に悩まされている反動だとは思うのですが、植草問題であれだけ客観性の維持にこだわる一方で、こういう流れになってしまうのはいかがなものかと思ってしまいます。もちろん、まず医療側を色眼鏡で見ない、というのが大前提ですが。

別に医療関係者の皆さんに喧嘩を売るつもりはないし、医療問題スレッドの議論にはいちいちうなずかされてはいるんですが・・・。
正直なところ、最近の医療関係スレッドは専門知識のないド素人にとっては「物言えば唇寒し・・・」に近いものを感じてしまいます。

どんな医療事故であっても、「医療崩壊」の言葉を出されるとぐうの根も出ません。たとえ凡ミスやルーティンの無視などが原因であっても、背景に人手不足や過重労働があると言われてしまうと、あとは「悪いのは社会」という結論しかないんですよね。
それから、技術論の話になると、これはもう、皆さんがそうおっしゃるから医師の責任ではないんだろうな、不可抗力なんだろうな、とうなずくしかありません。
これは嫌味でもなんでもなく、ここに来ておられる皆さんが経験と知識を持ち寄って真摯に判例の不備を突いておられるのは百も承知しています。
しかし、実際に事故が生じて患者が医療側の説明を受ける時、相手が本当に真摯な姿勢で免責や不可抗力を主張しているのか、あるいは保身や隠蔽のために煙に巻こうとしているのか、専門知識がない患者には全く見分ける術がないんですよね。そこまで疑われては話にならない、と言われたら返す言葉もないんですが。
ただ、患者にとっては「理解できないこと」それ自体が不安や不信の原因になりうるように思います。医療側が医療事故を審査することへの不信感も、そういう感覚が根底にあるのではないでしょうか。いずれにせよ、第三者機関の公正さの確保には相当気を遣う必要があるとは思います。

それはそれとして、素人は素人なりに皆さんの議論を拝読して並以上の問題意識を持つことができたとは思います。ただそれでも、たとえば愛媛の臓器売買や、東京の新生児取り違えや、京都の肺移植事故などは、どんなに先入観を廃して記事を読んでも、医療側が医療崩壊の純粋な犠牲者とは思えないのです。やはりまだマスコミのバイアスに染まっているのでしょうか(新生児の件は時代が違いますが)。

このブログ全体で非常に高度な議論が続いていて、それ自体は本当に有意義なことだとは思いますが、取り立てて専門知識のない非医療者も大勢いることも覚えておいていただきたいと思います。まあ、そういう人々には今後の医療崩壊で思い知らせて再教育するしかないという結論になっているようですが。

念のため付け加えますが、医療崩壊の現状認識に関しては全く異論はありません。上記の意見は完全に心情的なものですので、不愉快に思われたらお詫びします。

循内勤務医さん(No.31について)

報道に対して,頭から信じてはいけないということは理解しています。
しかし,(少なくともこのスレッドでは)患者の言葉やHP記載事項にも疑いを掛けているのはお一人ではありません。一方で,「勿論、不必要なくらい深く針を刺したとかなら話は別ですがそんなことをする医師は皆無でしょう(No.13 yama さん)」という意見があります。こちらのほうは,どのようにお考えでしょう?


循内勤務医さん(No.33について)

元ネタのNo.20 yama さんのコメントをあたってください。

>詐病ですら、prospectiveに断定するのは難しい、ということだけ指摘しておきます。

↑これが見当ハズレな指摘であることがご理解いただけましょうか? それとも詳しく説明しましょうか?

伝聞ですから断定はしませんが詐病じゃない可能性は相当有るでしょう
やっぱり針が正中神経に当ったということだと思います.まれにありえる状態です.
で,これはだれがやっても生じうる問題で過失とは言えんでしょう,というのが私の見解です.(法学でいう予見可能性と結果回避可能性の話です)
この患者さんはそういう考えではないようです.
で,それはそれとして患者さんが補償されるにには私は異存ないです.問題は誰が補償するかということでしょう.

>みみみさま

短い記事を読み、直感でコメントをしてしまい、非医療者の方を傷つけたのでしたら、申し訳ありません。
ただ、採血が原因で7年間も仕事につけないというのはちょっと信じられない事態だと思うのですが?
詐病でなければうつ病や神経症というような精神疾患を考えてしまいますが。あるいは交通事故後のPTSD?

>患者の言葉やHP記載事項にも疑いを掛けているのはお一人ではありません。

一方当事者の一方的な主張にすぎないわけですから、疑いをかけて当たり前じゃないですか?無条件に信じるべきですか?

>これが見当ハズレな指摘

そんなことないですよ。
詐病でない可能性が完全には否定できないからこそ、無駄かもしれないと思いつつも髄液検査をしたということだと思います。

>オーベンは気づいていたようです
>あとから警察の情報で判明したのですが

オーベンの先生も警察の情報がわかるまでは100%は確信していなかっただろう、ということです。
詐病ですら、prospectiveに断定するのは難しい、のです。

>みみみさん
>「悪いのは社会」という結論しかないんですよね

世界中どこでもあることだと考えると楽になりますよ。

逃散だって日本に限った現象でもないようですし、
医療訴訟の問題だって十数年前から世界では叫ばれている

そろそろ、このブログでも「誰かが誰かのせいにする」と言うのは止めて
どのような医療を望んでいるのか、そのためには何をするのがいいのか
お互い言い合う方が建設的な気はします

>循内勤務医さん
>詐病でない可能性が完全には否定できないからこそ、
>無駄かもしれないと思いつつも髄液検査をしたということだと思います。

オーベンの先生が直接髄液検査をされたというのなら分かりますが、
yamaさんの練習台になったと言うことですから
詐病だと確信していたのではと思います

詐病は検査もせずには断定できませんわな

なお私はこの件については、(ホームページを仔細に読んだわけではないですが)詐病でない可能性は高いと思います。
がしかし、不可抗力ではないかと思います。

>,「勿論、不必要なくらい深く針を刺したとかなら話は別ですがそんなことをする医師は皆無でしょう(No.13 yama さん)」という意見があります。こちらのほうは,どのようにお考えでしょう?

質問の趣旨がよくわかりませんが。
手技的に明らかにおかしいことをしたのでなければ、過失があるとは考えにくい、という見解で、同意です。

No.41しまさん

まず、yamaさんは、髄液検査をした時点で詐病だとは思っていなかったわけです。
yamaさんのオーベンもその時点では100%確信はできていなかったであろう。もし確信していたならば、髄液検査をyamaさんに指示はしなかっただろう、というのが私の考えです。

Prospectiveに考えることの難しさを実感してもらえれば、と思います。

Level3さん(No.29)
>私はでっち上げとは思っていませんが,これは行政の問題ですよね.

もちろん,生活保護を受けることの困難さ等は行政の問題ですよ。それを問題にしているのではなく,そのような問題があるのに,(「いちおう」「建前」等とありますが)以下のような意見が出てくること,それを他のほとんどの人は何とも思っていないことを指摘しています。障害者年金とかいうならまだしも,生活保護を出すとは…そういうことです。

>ただ「仕事に就けなくなった」としても今の日本には最後のセーフティネットとしての生活保護制度があり、いちおう最低限度の生活は保証される建前になっています。(No.14 元田舎医さん)


それはまあ,ひとつの意見として…件の患者の生活は誰が補償すべきかについて,以下のような意見が出ています。
私は,神経損傷の原因が採血であったか否かよりも,元々が交通事故であり,その治療の一環なのですから,交通事故の保険会社が保険金を払っていれば裁判にならなかっただろうと思います。
なお,「痛みは気のせい」と言ったか否かについては別な問題でしょう。

交通事故の保険会社:「自分のところではない」
元田舎医さん: 行政(No.14)
座位臥位立位さん: 社会的な保護(No.23)
循内勤務医さん: 保険(No.28)

保険会社は自社の利益を追求する責任が(株主に対して)有るからそうそう簡単に補償を認めるわけにもいかんでしょう
これってだれが判断する問題なんでしょうか?

>循内勤務医さん

なるほど、そのような解釈ですね。では、恥をさらす事になりますが、私の解釈を言ってみます。

yamaさんが「練習台」と言う言葉を使っておられますので、当時のyamaさんは髄液検査に対して経験が浅いか、未経験かと判断しました。

オーベンの先生としては、相手が本物の患者さんならば、(経験が浅いであろう)yamaさんには(リスクが高いであろう)髄液検査は指示せずに自分で行うだろうと思いました。

にも関わらず、yamaさんに髄液検査を指示したと言うことは、オーベンの先生は「実験台としてちょうどいいな」と思ったからでしょうし、詐病患者と確信していたのではないかと思いました。ちょっと捻くれた考えでしたね。申し訳ありません。

循内勤務医さん

>頭痛が主訴だったのでそういう検査も有りかなあ、と思うけど、まあ、やりすぎでしょうね

都合良く,上記を読み飛ばしましたね。
また,yamaさんやオーベンの(警察も?)の言葉は疑問の余地は全く無いのですか?

>いのげさん
アメリカで言うところの、スクリーン・パネルを日本でも導入するべきでしょうか

↓の8ページにありますね
http://www.ndl.go.jp/jp/data/publication/issue/0433.pdf

スクリーニング・パネルでした。

アメリカはなんというか、医師と患者は紛争して当たり前という前提で
制度設計がされているみたいですね。

>TuHさん
>また,yamaさんやオーベンの(警察も?)の言葉は
>疑問の余地は全く無いのですか?

それは疑心暗鬼と言うものでしょう

TuHさん
>>頭痛が主訴だったのでそういう検査も有りかなあ、と思うけど、まあ、やりすぎでしょうね

>都合良く,上記を読み飛ばしましたね。

読み飛ばしてはいませんよ。

ただ、オーベンの先生はたぶん
「やりすぎかもしれんなあ」とは思っていたと思います。
しかし、やりすぎかもしれんなあ、と思ってやった検査を、「やっといてよかったーー!!」
という経験は医者なら必ずあります。

今の議論で、訴訟への恐怖への対処のためいかに医療費が無駄に費やされうるかも想像がつくのでは?と思います。

Defensive medicine(防衛医療)
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2487dir/n2487_02.htm

もっと防衛医療の努力をすべきです。

医療業界では、EBMなど医科学的な見地から、病態メカニズムの解明、各種検査法の長所短所、症状や検査値の判断、治療法の選択、新たな検査法治療法の開発などが追求されてきました。
このような、医療業界全体の努力も、マスコミやクレーマー(RSD=CRPS疑いは一旦別にして)による現在の医者バッシングによって水泡に帰そうとしています。(医療崩壊)

医療関係者としては、医科学的な努力の半分ほどの努力を、医療事故に対する防衛努力(=防衛医療)にも向け、そのリソース(能力、資財)を活用すべきだと、自戒しています。

クレーマー対策ノウハウの共有化や、対抗訴訟の導入、過失のない不幸な該当症例に対する社会補償適応の法制化あるいは患者保険の推進などの努力が必要だと思います。

(リピーター医師による医療事故は別問題=裁かれて賠償義務を負って当然です)

循内勤務医さんの引用(李 啓充先生= http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2487dir/n2487_02.htm ) はもっともな、重要な意見ですね。

事故や訴訟に対する対策が現状で脇が甘すぎるのは同意ですが、実際防衛医療的診療を徹底するとよくレセが切られて帰ってくるという現実もあります(そうでなくても検査室からたいてい一言ありますが)。

医療費削減が国の政策として存在する以上収益性の部分も含めてどういう方法論で対応していくのが最も効率がよいのか頭を痛めているところです。そろそろそういう領域も商売になるのではないかと思うのですが誰かやらないものでしょうか。

こんにちは、整形Aです。

ちょっとPCにアクセスできないでいるうちに、スレッドが随分進んでしまいまして、いささか旬は過ぎてしまったようですが、自分の思うところを書きます。

>女性は99年7月、交通事故のけがの治療で同病院に入院。採血の直後に、しびれや激痛で右腕が動かせなくなった。医師らは「痛みは気のせい」などと無理やり右腕を動かすなどしたが、約2カ月後、別の病院で関節が硬直する「右上肢反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)」と診断された。

今となっては医師らがどういったか証明のしようがないのですが、かなりの確率でこう言ってはいないと思います。
ではなぜ患者はこう言ったと主張するのか?
それは、1)患者の思い違い、2)患者の思い込み、3)裁判などの都合上、わざと捻じ曲げて言っている、などが考えられます。

なぜかというと、僕自身がこういう症例に遭遇したら、ここにでてくる単語を使って患者さんに話すと思うからです。キーワードは「気」「動かす」です。

まず、神経を針で刺すとどうなるか?
これは手術や検査をする整形外科医であれば日常的に経験していることです。

手の手術をする際、わきの下で神経を一時的に麻痺させる腕神経叢ブロック(腋窩アプローチ)、という麻酔手技があります。その神経というのは、橈骨、尺骨、そして問題の正中の3つの神経なのですが、これらの知覚が麻痺すれば肘から先の部位の手術が可能になります。
で実際にどうするかですが、わきの下に注射針を刺します。目指す神経にあたると放散痛(神経の走行に沿って放散する痛み)が出るのでそこに麻酔薬を注入します。
この放散痛というのはかなり激烈で、決して「気のせい」などというレベルではありません。しかしこれを確認しないと、当たり前ですが麻酔の効きが悪く手術で苦労します。

このブロックの合併症として神経損傷が挙げられますが、自分は1度も経験したことがないです。あるとすれば知覚異常(手や指のさらさら感)程度で、運動麻痺まで来たすことは少ないと思います。
あれだけ激烈な放散痛があるのですから、合併症として疼痛もありえます。ただ術直後は手術自体の痛みのためにマスクされていて、ブロックの合併症とは気がつかない。そして長く持続するものではないため、手術の痛みが消える頃にはそちらも消えている可能性があります。

以上の説明でお分かりかと思いますが、末梢神経を針で刺したからといって、持続的な運動麻痺、疼痛が生じる可能性はないとは言いませんが、低いです。あって軽度の知覚鈍麻といったところでしょう。

この症例で注射針で仮に正中神経を刺したとしても通常であれば、短期的な痛み、一定期間の知覚鈍麻といった症状になると思います。
一般にこのような運動器疾患において、急性期であるとか、術直後であるとか炎症性疾患であるとか特段の安静を要する時以外は、むしろ積極的に動かす、というのが常識です。
ただ意味もなく安静にすることは、筋肉の萎縮、関節の拘縮、骨の萎縮など悪いことだらけです。

これらを踏まえて診察した医師は患者にどう説明し、今後の方針を示すかということになろうかと思います。
僕ならば
「障害は一時的なものの可能性が高いです。あまり「気」にせずに積極的に「動かす」方があとあとの回復がスムーズですよ」
と説明するだろうと思います。

おわかりでしょうか。
長い解説でしたが、これがおそらく真相だろうと思います。
放散痛を「気のせい」などと言うことはありえませんが、「あまり気にしないで」とか「多少痛くても動かしましょう」と言うのはむしろ当然のことです。

最初に戻りますが、この患者さんは1)から3)のどれだったんでしょうか。
1)ならば、医師は誤解を解くように何度も説明したと思います。
3)もありえますが、そこまでは考えたくないです。
一番ありそうなのが、2)です。
要するに、医師が何度説明しても「思い込み」からそれを理解しようとしなかった。あるいはできなかった、ということではないでしょうか。

長くなりましたので続きはまた改めて書きますが、医師がどれだけ説明し指導しても患者がそれに従わず結果が悪かった場合に、医師の責任を問うのはなんとかして欲しいと思います。

整形A先生,

神経ブロックは麻酔科医よりも整形外科医の方が経験も豊富でしょう.私は先生よりも圧倒的に経験数は少ないと思いますが,その少ない経験の中でも一時的RSDのようになった症例の経験があります.その症例は斜角筋間ブロックでした.幸いにその症例は1ヶ月程度で軽快しましたが.
他にも私自身が行ったのではない症例で同様の病態を示したことがあります.
こういうものを見たために,私はその後神経ブロックを極力行わないようにしていました.最近は電気刺激を行いながらブロックする方法でやるようになりました.今の麻酔科領域でのトレンドはエコーガイド下(+電気刺激)に行う方法です.今でも放散痛を得る方法でやっておられるなら,電気刺激を行うなどの方法に変えられた方がよいではないかと個人的には思います.RSDなんていつ起こるかわからない地雷のようなもんですから...

私はpain clinicは専門ではありませんが,RSDという病態は確かに存在します.allodyniaと言われる「通常であれば痛みなぞ感じないような軽い触刺激でも強い疼痛を感じる」症状などがそれです.RSDでは皮膚や骨の萎縮などが生じることもありますから,こういった症状まで出ているなら「気のせい」と言い切れないところもあると思います.

uchitama さん,

RSD(現在はCRPS)は,pain clinic領域の疾患です.麻酔科や整形外科以外の先生にはなじみは薄いと思います.
RSDは一般的には神経の不全損傷の後に生じるものです.完全に切断されたような場合には通常起こりません.真にこの患者さんがRSDであったと仮定すれば7年後であっても症状が続くことはあると思います.もちろん,慢性的な痛みによって精神神経的病態になっていることもあります.

この症例がRSDであるか否かは分かりませんが,一般論としてあっても不思議ではないですし,そうでなかった場合には「やはり」ということもあると思います.

いつも興味深くこの掲示板を拝見させていただいています。日常業務を終えた後、この掲示板を見るといつもこのまま医者を続けていいものか疑問に思ってしまいます。整形外科A先生の言われるように神経に針が当たったからと言って疼痛、シビレが持続するした私も経験したことはありません。実際、直接神経に針を当てる神経根ブロックや腋窩神経ブロックなどで後遺症が残ったことはありません。しかし神経に針が当たってRSDにならないかと、問われたら私はなると答えます。僕の同僚が指神経ブロックをした後にシビレがしばらく続いた症例(僕の彼女ですが(笑))がいます。持続的なシビレは3週間ほどで改善しましたが、Tinel様の症状はその後も続きました。このような症状が医学的な知識の無い方おこれば医療ミスと考えるでしょうし、それからくる心因的要因(決して妄想ではありません)が加わり症状がさらに長引くことは十分に考えられます。また、女性で、痛みに弱い、神経質な人ほどRSD(CRPS-type1)になりやすいです。症状が完成してしまうと治療が大変になるので受傷早期の対応(医学的、心理的なものも含めて)が必要と思います。

こんにちは、Level3さん。
整形Aです。

>こういうものを見たために,私はその後神経ブロックを極力行わないようにしていました.最近は電気刺激を行いながらブロックする方法でやるようになりました.今の麻酔科領域でのトレンドはエコーガイド下(+電気刺激)に行う方法です.今でも放散痛を得る方法でやっておられるなら,電気刺激を行うなどの方法に変えられた方がよいではないかと個人的には思います.RSDなんていつ起こるかわからない地雷のようなもんですから...

どうもありがとうございます。
整形”外科”医とは名ばかり、既にドロッポして整形”内科”医と化している自分なので、最新のトレンドについては知りませんでした。もう敢えてブロックに手を出さなくても済む立場でもありますしね。

整形外科医は麻酔や全身管理が苦手なものが多く、そのため、麻酔科医がいない病院では腰麻やブロックを工夫して手術をしていました。中には脊椎も腰麻でやるというつわものもいたそうです。
さすがに僕も脊椎のときは麻酔を頼みましたが・・・。

今まではブロックによる合併症は、手術のメリットに比べ無視しうる程度のリスクだったんでしょうが、これからはそうはいかないのでしょうね。
とすれば、手技を工夫して・・・といった余地は次第になくなり、手術は必ず麻酔科医管理で、ということになります。
麻酔科医がいない病院からは外科系医師は撤退し、いる病院への集約化、という流れになるしかないです。

やはり僻地の地域医療は崩壊せざるを得ないのですね。

チラシの裏にでも書くべきことですが、RSD(CRPS-type1)とヘルペス後神経痛(帯状疱疹後神経痛、postherpetic neuralgia(PHN))って病態的に重なるところが多そうですね。

採血に伴う神経障害はありますよ。駆血帯による圧迫性神経障害を診断をしたことがあります。1ヵ月で消えましたが、神経支配に完全に一致した障害部位でした。循環器の心カテを肘部からした時に正中神経麻痺になった患者さんも診断をしたことがあります。神経支配に一致した筋力低下、感覚の異常で電気生理的にも診断をしました。
RSDは実際の神経障害とは一致しないのですが、神経を損傷したかどうかは電気生理的に確認しようと思えばできますが、日本の一般水準ではできません。RSDであるならRSDでそれをサポートする病歴、所見があります。心カテ正中神経麻痺の患者さんでは病院は訴えられました。「あんたは人の100倍痛がる」と言われなかったら訴えなかったと言っていましたが、これは本当だと思います。
ただ、自分は神経の専門家だから、神経はわかるけどほかはわかりません。自分が他の先生の診断を違うと思い(同じ科の先生も含む)、異なった診断をくだすことはけっこうあります。ただ、医療者の間の議論では厳しいものが必要ですが、高度な専門性を要求される(この方の診断もそうだと思います。心因性の可能性含めて)場合に間違えることがあるのも必然で罰則とリンクできるものではないと思います。難問はもしかしたら日本で何人も説けない場合だって医学では今でもありえるのですから。

診断なんて開き直っていえばわからんものはわからんのです。この方の場合もわからない可能性が高いですよね。RSDだというのが正しいとしても、最初からRSDではなく時間的には正中神経障害、時間を経てRSDってことになるでしょうし。
ただ、神経内科は医学の進歩とともに心因性とされた病態が本当の病気だとわかっていた歴史もあります。心因性を疑わせる診察所見は確かにありますが、心因性というのは最後の最後の言葉ですし、詐病というのはまた違う話です。詐病は患者さんが自覚している場合、心因性は患者さんの症状が身体的なものではなく精神的な要因の要素が多い場合、本人は偽りを述べているという自覚のない場合に使う言葉だと思います。
問題はわからんもんはわからんのに白黒つけようとすることなんじゃないでしょうか。

脱線すると心因性という診断に関して医療者はもっと謙虚であるべきではないでしょうか。自分の理解できない訴えを心因性とする傾向は医師には確かにあると思います。神経内科なんかやっていると心因性と診断されていた人が本当の病気ということはけっこうあります。
一人の医師ではけっしてカバーできない医学をそれでもミスしたらあかん、間違ったあかんといわれることの切なさを感じます。僕も神経内科以外は誤診していて気づかないかもしれない、そんな自覚もありますので暴言お許しください。

>謹慎明けさま
>Level3さま
解説どうもありがとうございます。小生が無学でした。RSD(現在はCRPS)はどの程度の頻度で遭遇する疾患なのでしょうか?ましてや採血が誘因となることは一般的なのでしょうか?
>私はpain clinicは専門ではありませんが,RSDという病態は確かに存在します.
かなり発生頻度が低いことを示唆するような表現ですね。症例報告レベルの頻度なのでしょうか。最近の医療事故の報道で極めて頻度の少ない病名、病態をよく目にします。割りばし事件などもこの一つです。現代の医療レベルの限界(ましてや保険診療をはるかに超えたもの)を感じます。

非医療者の方々へ
言い訳するわけではありませんが、医師はcost-effectivenessを考えると頻度の多いものから考え始めるのが現実なのです。多忙、薄利多売(あるいは3-5分診療)の日本の医療の中で500人/月の外来患者さんの中で極めて稀な(クレーマー患者さんと区別がつきにくいような)ケースの患者さんに多くの時間を割くということは、残りの499人の方に対する不利益になってしまうことも事実なのです。小生の場合、何度か検査や問診などの試行錯誤の後に、本当に稀な病気が存在すると判断した場合(これはもはや勘だけですが)は、外来時間以外に時間を設けて診療します(別途に医療費を請求することはしませんが)。
本当に困っている人を助けようとするのはもちろん医療者の使命です。ただ、採血が原因で7年間も仕事につけないという部分がかなりひっかかります。もっと具体的に言えばパートでは仕事をしていたが、しっかりした正規社員になれなかったなど。つまり、病気の程度と社会生活の関係がはっきりと示せないものは、詐病や精神疾患を疑わせる部分です(個人的な印象として)。(例:「疲れたから仕事をしない」という表現と「仕事をしていたら、上司から顔色が悪いから帰れと言われた」の違いです。)

>かなり発生頻度が低いことを示唆するような表現ですね。症例報告レベルの頻
>度なのでしょうか。

uchitamaさん,

症例報告レベルという頻度よりは多いと思います.軽度のものは結構見逃されているようです.例えば撓骨や尺骨の骨折後には結構あるようです.ただ程度の問題はあるようですが.
いわゆるallodyniaの出るようなものがどのくらいあるかは,不勉強のため知りません.

また,慢性痛ではpsychoticな面もありますので診断そのものも簡単ではないと思います.

元田舎医さん,
ヘルペス後神経痛(PHN)もCRPSと同様の病態と考えられています.

> No.26 TuH さん
髄液検査は不要とは言い切れないです。しかし、頭痛で来た患者にいきなり髄液検査をやるというのは普通は無いかと・・・・。もちろん、私が指示したわけではありません。
しかも、医学的に髄膜炎を否定するには必要な行為ですから傷害罪には当たらないと思います。ただ、手順がちょっと普通とは違う、と思ったまでです。ただ、当時はペエペエながら、オー弁の行為は「お仕置き検査」的な感じも読み取れました。

> しまさん
おっしゃるとおりです。でも、オーベンがサポートしていたので倫理的な問題は全くありません。普通の医療行為・教育的行為として解釈してください。

> No.44 循内勤務医さん
コメントありがとうございます。そう解釈して頂いてもOKと存じます。真相は、私にはわかりません。そう感じただけです。

> No.48 TuH さん
残念ながら「やりすぎでしょうね」というのは不要ですよ、と言っているわけではありません。都合良くとばしていると言うのは言い過ぎではありませんか?そうやって相手をけなすのはあまり感心できません。それに、正解は循内勤務医さんの方ですから。
言いたいこととしては言葉そのまま、この状態なら必要であるかもしれないけど、やりすぎじゃないのか、というニュアンスです。

>uchitama先生

 医師人生の半分以上を田舎廻りで過ごしている私でもRSDには過去数例当たっています。

 田舎ならではのものですが、農機具で指などの切断のあと、他の手指にも障害を来すケースは希ではありません。あらかじめRSDに対する知識がないと極めて診断しにくい疾患だと思いますが、症例報告レベルではなくかなりの頻度で存在する疾患だと思います。
 ただ、疾患概念そのものが比較的新しい(学生時代には習いませんでした・・・)ものだと思いますし、これを内科系の医師を含め、すべての医師の知識・・・とするにはかなり厳しいものがあると思います。

>>No.66のyamaさん
>ヘルペス後神経痛(PHN)もCRPSと同様の病態と考えられています.

なるほど、やはりそうでしたか。
ご教示ありがとうございます。

しかし、弁護士のセンセイのblogで医学を学ぶ時代になろうとは...w

>RSD/CRPSを最も適切に説明すれば、神経や軟部組織への外傷(たとえば骨折)から
>通常の治癒過程をたどらない疾患だといえる。
http://www.rsdfoundation.org/ja/ja_clinical_practice_guidelines.html

これだけ読めば、交通事故が原因とも考えられますが、
病院が和解したのはなぜでしょうか。

調べた限り、RSDは非常に難しい病気みたいで、
安易に採血が原因だとは言えないと言う印象です。

この和解に関しては、今後に禍根を残しそうですね。

>>No.69のしまさん
いつもいつもためになる資料へのリンクをありがとうございます。
検索の達人ですね。

で、この件については、しまさんの理解された内容と、大方の医者が抱いている感想とがほぼ一致したように思います。
ただ、「安易に採血が原因だとは言えない」のですが、同時に「安易に交通事故が原因だとも言えない」のが、この手の病気の難しいところです。

>元田舎医さん
お褒めの言葉、ありがとうございます。

この件に関しては和解というのも問題だろうし、6200万円の和解額も問題だと思うのですよ。原因が交通事故か採血か言い切れない以上、少なくとも原告は矛先を病院に向けるべきではなかったと思います。

それだけの行動力があるのなら、社会問題化、政治問題化して、同じRSDで苦しむ全ての患者のために組織作りをするべきだと、今思いました。

何かあったらRSDで訴えるというのは、さすがの私でも悪夢の世界のように思います。これに関しては、通常の医療過誤訴訟と切り離して考えています。つまり、原告に対して同情はできないと。他にやるべき事があるだろうと。

しまった、誤解してました

>川口市内で交通事故に遭い、頚椎捻挫、腰椎と左上肢打撲にて、
>救急車で済生会川口総合病院に入院。健全な右肘部から
>採血された時しびれを感じ、2〜3時間後には激痛を覚え、右手がむくみ
>赤紫に変色。

交通事故で傷を受けたところと、採血した場所は違うのですね
考えてみればけがをしているところから採血しているはずも
ないですね

確かに、これはちょっと病院側に不利といえるでしょうね

>>No.71のしまさん
おっしゃる通りです。

でもでも、不幸な結果になってしまったことは間違いなく、交通事故保険も打ち切られてしまったのは確かなので、病院側にも「自分側に『過失』があるとは思えないけれど何らかの補償はしてあげたい」気持ちがあり、現行の制度での落としどころとして今回の和解につながったとも考えられます。(事実無根の妄想です)

もっとも、あのエネルギーをもっと他のところにつぎ込んで欲しいとは思いますね。
少なくとも在宅でコンピュータを使った仕事ならできそうですし。

yama さん

ですから,yama さんに責任があったということではなくて,yamaさんが感じたというオーベンの行為に問題は無かったか,グレーゾーンではあろうけれども,ということです。それで,「不要と知っていてやったら」と前提を付けて質問しています。

>オー弁の行為は「お仕置き検査」的な感じも読み取れました。(No.66)

元田舎医さん(No.73)

>少なくとも在宅でコンピュータを使った仕事ならできそうですし。

何の根拠も無く,なぜこんなことが言えるのか疑問です。


循内勤務医さん

>>患者の言葉やHP記載事項にも疑いを掛けているのはお一人ではありません。(TuH No.36)
>一方当事者の一方的な主張にすぎないわけですから、疑いをかけて当たり前じゃないですか?無条件に信じるべきですか?(No.40)

上記例のように,どこにも書いてないのに,「コンピュータを使った在宅の仕事ができるはず」と患者の行為に疑いを掛けることは,やはり当たり前なのでしょうか? もし,当たり前でないとすれば,なぜ医療関係者はこのような発言を放置しているのでしょう? 仔細なことだからでしょうか?
私は,このような不用意な,またアンフェアな発言や,それを放置することは,医療関係者への不信や反感を募らせる元であると思います。

>>No.75のTuHさん
あのようなサイトを運営する能力があるなら、何らかの就労は可能であると思われます。

No.76 元田舎医さん

>あのようなサイトを運営する能力があるなら、何らかの就労は可能であると思われます。

サイトの運営者はささえる会とありますよ。
代表は佐藤さんという方のようです。

No.74 TuH さん

>「不要と知っていてやったら」と前提を付けて質問しています。

髄膜炎の可能性は否定しきれないのですから、その前提は成り立たないと思います。
詐病と思い込んで髄膜炎を見逃すよりは患者に「騙されて」念のため検査するほうが、直感が外れたときの結果はましです。

普通は一回の検査で済ませていることを繰り返したりすれば、別ですが、それでも、痛いと訴えているのだから、検査での見逃しを恐れて繰り返したんだと言われたら、私には明確な反論理由は見出せません。

>>No.77のクルンテープさん
そうでしたか。
当事者の方には誠に失礼しました。


それはそうと、「下肢のRSD」が主病と思しき生活保護の被保護者のレセプトを見たことがあります。
必要な要件を満たせばRSD/CRPSによる生活保護受給は可能であることを示唆する一例かと。

元田舎医さん:
>当事者の方には誠に失礼しました。

謝罪だけですか? 再発防止策は?

まあ、まあ、皆さん、ここは初心に戻って、友好的かつ建設的な場に致しましょう。
圧迫面接やってるわけではないですから http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%9C%A7%E8%BF%AB%E9%9D%A2%E6%8E%A5

座位臥位立位さまのスタンスに激しく激しく同意。

「善解」をベースに話し合っていただけるのが理想なのですが。

という勝手な一意見でした

# ところでそのハンドルネーム、半分は釣り目的とお見受け(笑)ttp://mm.ahs.kitasato-u.ac.jp/~ce99771/kaigo/taii.htm
# ええそうですよ。はじめはそうじゃない方の意味にとりましたですよ。

>No.80 田中 さん

謝罪だけですか? 再発防止策は?

謝罪すれば十分でしょう。
うっかりは誰でもあることです。
必要以上に責めても逆効果であるだけでなく、自分の首を絞めることにもなりかねませんよ。

No.82 fuka_fuka さん

が〜ん。(ショック)
そういう取り方もあるって、今初めて気付きました。レントゲン撮影多いのでハンドル名これにしたのですが。ちなみに、そっちの方は、2年近く、ご無沙汰です。(悲)

座位臥位立位様

申し訳ありません。実は、私もそちらの方で受け取ってしまいました(^^)
私のHNも十分変なので、他人のことは言えないなあと・・・・。

No.25 YUNYUN さんのコメント

和解が、手続き的にはそうだ、というのは知っていますけどね。教科書的には、タテマエ的には、といってもいいでしょうけど。

問題は、和解を勧める者(裁判官)が、最終的な決裁権も持っているということですよね、言うまでもなく。不合理な和解案を提示するということは、不合理な判決を考えているということですね。つまり、このトンデモな和解案を飲まないと、もっとトンデモな判決が待ち構えているわけで、そこには実質的な選択権なんてありませんよね。

御指摘の「和解するほうがよいと思える何らかの事情」というのは、要するに、「和解の方がまだマシだと思える事情」ということですね。拳銃を頭に突きつけられて、殺されたいか、1億円出すか、と問われれば、そりゃ金出しますよ。これでも、和解は強制でない、とか仰るのですか?

上告できるというのも、まさに手続き的にはそうだという程度のもので、「公正らしさ」を外面的に取り繕うためのシステムですね。まず、上告しても、まともな医学的判断をしてくれる人が裁くわけではなく、結局はあの低レベルで無責任で傲慢な裁判官サマが裁くわけですよね。この時点で既にゲンナリですね。しかも、痴呆裁判所、じゃなかった地方裁判所の裁判官は、自分たちからすれば仲間であり部下ですから、かわいい部下の勧告した和解を蹴り、しかも判決にも不服を唱えた医師の言い分を公平に判断してくれるはずもありませんよね。

そして、上告をすること自体のリスクもありますね。地方裁判所の裁判官は自分たちが選挙しているわけではなく(そうだったらどんなにいいか)、上から押し付けられたもので、不満があっても追い出せませんね。したがって、地方裁判所の判決に不満を述べて上告したら、その仕返しとして、別の事件で今以上に不利な判断をされかねませんよね。裁判官から見たら、自分たちが勧めてやった和解を拒んだ上に書いてやった判決にも不満を述べ、それを上司に言いつけたような状況ですから、そんな病院、医師に対して反感を持つのが当然でしょう。弁護士だって、裁判所からの印象が悪くなったら商売に差し障りますから、あからさまに判決を批判する上告書なんて書かない、書けないんじゃないですかね。

それから、「結果から憶測することは無意味」と仰いますが、これも明らかな間違いですね。上記のような実情と、本件で公表された無茶苦茶な結果からは、脅迫和解の実情がかなり正確に推測できますね。

というのも、このケースは詐病の可能性が排除できないうえ、仮に詐病でなかったとしても、稀に不可避的に発生しうる事象なわけですね。それに対して6800万円という巨額の負担をさせられているわけで、このトンデモな内容自体から、裁判官が相当悪質な脅迫をしたと判断するしかないわけですね。あなたは、たとえば北海道の原野100坪を10億円で買わされた老人がいた場合、「それは売却契約で基本的に正当だ。契約に問題があったかどうかは当事者に聞かない限り分からない」とでも言うのですか? この場合、無価値な土地を10億で売ったという「結果自体」から、相当強引な契約だったのだろうと想像できますよね。今回の「和解」も、まさにそういった意味で「脅迫」と断定できるわけですね。

要するに、教科書だけ、本だけで考えるのではなく、裁判を受ける側の身になって考えないと、真の実態は見えてこないということでしょうね。

>北の内科医先生

 そろそろいい加減にしてもらえませんか?

>要するに、教科書だけ、本だけで考えるのではなく、裁判を受ける側の身になって考えないと、真の実態は見えてこないということでしょうね。

 こんなこと言い出したら、医療事故は「遭ってみた人間の身になって考えないと、心の実態は見えてこない」など、いくらでも反論できます。

 医療者側として「普通に話し合う姿勢」なしでこういう問題を解決できるとは思えないんですけど。内容には納得できる部分もありますが、ものには表現方法というものもある・・・ということも認識して欲しいです。

 先生のおっしゃっていることは残念ながらまともな議論を混乱させているだけにしか思えません。

 北の内科医先生ばかりではなく、一般の方々からも過激で状況を解決したいのか、混乱させたいのか分からない議論が続いています。不毛な議論をするためにここに集っているわけではないでしょう?皆さんここで喧嘩別れに終わるのが目的なのでしょうか?

>北の内科医先生

 そろそろいい加減にしてもらえませんか? に同意です。

 あなたの議論の致命的な欠陥を指摘します。

 あなたは法曹関係者を「法律屋」と揶揄してレッテルを貼って議論しています。

 あなたは、私が、「およそ医者なんてものは」という議論を始めたらどう思いますか?

「この和解に関しては、今後に禍根を残しそうですね。」との しまさんのコメントでしたが、
今後の診療に影響を及ぼすでしょうか、気になりました。
RSDは何から何まで厄介です。原因不明の患者さんもいます。

以前に、よくまとまっていると思った総説は下記です。
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:291-295 ( September )
Review Nosological entities?  Reflex sympathetic dystrophy
から
Two initial comments are pertinent. Firstly, many of the clinical features of RSD can be produced in healthy volunteers simply by immobilising a limb for a month. Secondly, RSD can easily represent a "dustbin" diagnosis for any `funny' pain in a `funny-looking' limb"; and neurological disease such as peripheral neuropathy, but particularly various musculoskeletal disorders, may be misdiagnosed as RSD. 
http://jnnp.bmjjournals.com/cgi/content/full/71/3/291
上にあるように、RSDの症状の多くは 動かさないことでも生じる。詐病であっても ヒステリーであっても 結果として 生じてしまうことにもなるのですから 難しいです。

こんにちは、整形Aです。

No.57の続きです。

別エントリーでの書き込みを含めて詐病が話題になっていますが、詐病について言及することが即名誉毀損とはいえないと思います。
このブログでは期せずして、裁判になった症例の一種の症例検討のようなことも行なわれています。この患者がそうであるかはともかく、RSDの鑑別診断として詐病も遡上にあげざるを得ません。

RSDとは違いますが、「寝たきり」を例に考えて見ます。

ある人が他人とぶつかって転倒、腰を痛めたとします。
それ自体はたいしたことがなくても、自分の重症度をアピールするため、あるいは相手を困らせてやろうとか、賠償を得る目的などで寝てばかりいたとします。
病気や怪我で実際に入院してベット上安静を余儀なくされた方はわかると思いますが、数日間寝た状態でいざ起きようとすると、体がとても重く感じられます。

これが数ヶ月、1年と続けば年齢にもよりますが、そのまま本当の寝たきりになってしまうこともあるでしょう。そこまでいってしまうと、もとの病気が詐病であったのか転倒後症候群であったのかなどわかりません。
YUNYUNさん(師匠から格下げ?)は「詐病での後遺症の認定は厳しい」とおっしゃっていますが、現実問題として完全に寝たきりになった人(被害者)がいて、ぶつかったことが引き金と思われるのであれば、裁判所だって「ぶつかったことが寝たきりの原因」とみなすのではないでしょうか。

詐病はそもそも診断が非常に難しく、「悪魔の証明」であります。また実際にある症状を大げさに訴える場合とか、あるいは本人自身が大げさであることを自覚していないといったケースも混在していると思われます。
前に「思い込み」と書きましたが、本人がそう信じ込んでしまうと、まわりが本人のためにと思って何を言っても受け付けない。どんどん一人で悪い方にいってしまいます。
最初は詐病に近くても、最終的には重篤な状態になるケースだってあるのです。

何度も申しますが、この症例が詐病だと言っているわけではありません。
HPを見るかぎり、実際に針を刺して症状がでたことは明らかなようですね。
その詳しい受傷機転は不明ですが。

ただ交通事故、つまり第三者行為による怪我であり、その「被害者」であることが後の経過に大きく影響している可能性は高いと思います。
交通事故では賠償といった金銭面のほかに、いわゆる「被害者意識」が強いと症状が強く、遷延する傾向にあります。特に相手方の対応が不誠実だとそれが顕著になり、被害者意識症候群とでも呼べるようなケースが見られます。

まあわかりますよね。自分はもともと健康体でどこも悪くないのに、こんな痛い目にあわされて。元の体を返してくれ・・・となるのは十分ありうることです。

しかしながらこの強い「被害者意識」は、時として治療の効果を減衰させます。自発的に治療に参加するという意欲が希薄になり、リハビリなどが他人任せになりがちなのです。
「水を飲まない馬にはどうやっても飲ませられない」といった意のことわざがあるらしいですが、自ら治ろうという意欲がない人のリハビリも難しいのです。

問題の症例の場合は受傷直後の採血行為が原因でしたので、リハビリとは関係なさそうですが、交通事故の被害、医療行為に引き続いて起きた健康被害と、二重の被害者になったのは「被害者意識」を増大させるに十分であろうと思います。
針で神経を刺した侵襲自体はそれほど大きなものではなくても、「被害者意識」が症状を増幅させてしまった可能性はあると思います。

しかし患者自身はそんなことはわからないし、数値化できない「意識」に原因のすべてを求めるのも無理です。
もとより患者自身に瑕疵があるわけでもない。採血時神経に誤刺入することは医療行為の中ではミスというより、一定の割合で起こりうる合併症というべきもので、これを避けるためには採血そのものをしないことしかありません。

そうなると、損害賠償の責めを負うべきなのは、結局発症のきっかけとなった交通事故の加害者(この場合は代理人たる損保会社)ということになるのではないでしょうか。

No.90 整形Aさん

>そうなると、損害賠償の責めを負うべきなのは、結局発症のきっかけとなった交通事故の加害者(この場合は代理人たる損保会社)ということになるのではないでしょうか。

私もそう思います。ある一定の確率で起き得る合併症すべてを医療機関が負担するのは酷と言うものです。薬害に対する補償制度と同様に、医療行為に対する第三者機関による補償制度が望ましいと思います。

しかし国はこの拠出金を医療従事者に負担してもらおうとしていますが、これも問題ですね。これでは、「医療従事者が悪いので負担してください」と言っているのと同義ですから。

ところで、薬害の補償の場合、誰がお金を拠出しているのでしょうか?

>暇人28号さん
医薬品機構だと思います。その原資は、製薬メーカーらしいですが
http://www.pmda.go.jp/help/index.html

「詐病」というネーミングに問題がありそうですね。
「詐」の字には、「意図的に騙す」という意味合いがどうしても付着しますから。

認知症や統合失調症と同様に、価値中立的な名称に変更されてもいいのかもしれないな、と感じました。

# 「適切なネーミング」と「言葉狩り」とは別物と認識しています。為念

昔RSD疑いの患者さんと関わったことがあって少し調べたことがあります。
末梢神経の損傷を契機として発症する、…で
症例として目に付くのは交通事故後や採血後の事例が多かったですが(やはり心理的因子が大きく関わるせいでしょうか)、薔薇の棘が指に刺さったことが原因で上肢の麻痺と萎縮にいたることだってあり得ると。採血による障害を予防しようというなら、末梢神経の分布しないところを判別して「痛くないように」針を刺すという非常に困難な手技が要求されます。
私のみた患者さんは交通外傷、骨折後の方でしたが、とにかく傷の程度、経過と比べて疼痛の訴えが不釣合いに強い。リハビリも拒否する、ちょっとした移動にいつまでもスタッフの介助を要求する、介助の仕方が悪いと騒ぐ。一見すると「ただの我儘」にみえてしまう。患者さんの方でははきれいに治らないのはおかしい、医療ミスではないかと攻撃的になる、スタッフは防衛的になってよけい関係が悪化する。鎮痛剤も神経ブロックも効かない、かえって具合が悪くなるということで打つ手がない。その人の場合腫脹や血管運動性変化などの所見はあまりはっきりしませんでしたが、本当に痛くて困っているのは間違いない、でも同時に「簡単に治ってたまるか」という心理はあったのではないかと思います。
その方と、私自身は比較的に良好な関係を築けていたと思っていたのですが、最後、退院時の説明をするうちには怒鳴りあいになってました…指導医が間に入らなければたぶん殴られていた。
患者さんは「働けるようになるまで」病院が責任を持って治療すべきという。こっちは急性期患者用にベッドを空けたい、入院治療の効果のある人を入院させたい(それは患者さんにしてみれば知ったことではないのですが)。
もういい加減にして欲しい、そう思ってしまったし顔に出てしまった。ため息とかついちゃって、その人の憤懣が爆発したような気がします。今は反省しています…

で、訴えられている医師が「気のせい」といった、ということはあり得るのではないかと思います。少なくとも、「この患者は神経症的に、大げさに表現している」そう思っていることを悟られたということは。
現実に「利得」のために偽りの、あるいは誇大な症状を申告する患者さんというのは大勢いるわけです。それは保険金詐欺とまでいかなくとも、ただ少し同情や関心を集めたいだけとか、救急外来で優先的に診て欲しいとか、ヒステリーのように本人も気づかない「嘘」もあり、ヒステリーから筋萎縮など不可逆性の身体的障害が残ったりまあややこしいですが、臨床医として患者さんの言い分を疑う目は必要です。研修医時代の自分はソセゴン中毒の患者に手もなく騙されてしまいましたが。
疑うという態度が患者さんを不快にさせたのは医師の未熟でしょうが、仮にその医師の態度に不適切な点があったとしても、あまりにも納得のいかない和解金の額です。

No.93 fuka_fuka さん

>「詐」の字には、「意図的に騙す」という意味合いがどうしても付着しますから。

というか、私はその認識を明示して意図的に騙しているというのがいけないのだと主張しているのですが。
医学の用語としての詐病を医師以外でもわかる程度の定義を示してくださればありがたいのですが、御教示頂けていません。

>僻地外科医さま
>医師人生の半分以上を田舎廻りで過ごしている私でもRSDには過去数例当たっています。
もしよろしければ確定診断の根拠を教えていただければ幸いです。(僻地外科医先生の技術を疑っているのではありません。)
最近のリウマチ入門にRSDに関して数ページ書かれていたのですが、原因や機序はいくつかの仮説があるが解明されていない、診断は基本的には他のリウマチ疾患、神経精神(心身症)疾患などの除外診断と、皮膚所見や限局性の骨粗鬆症、骨シンチ、サーモグラフィーの所見などですがどれも確定的、特異的な所見ではないと言うことです。別の病院の確定診断の根拠はなんだったのでしょう?
本症例で当初多くの医師が詐病を疑ったという事実(詐病=嘘をつくという意味にとっている医師は少ないのでは。精神的な悩みから痛みを訴えられる患者さんは多数いますから)、すくなくとも採血とRSDの因果関係までもを認めている医師がかなり少ないことは重要な点だと思います。病因が解明されていない稀少な病気と採血との因果関係って??
6800万円の支払いで和解というのは敗訴的和解あるいは被害者救済のための和解と判断するのでしょうか。あとで法曹関係者がこの判例をどのように判断するのかが問題です。例えば、将来、注射、点滴された後に少しでも痛みがあれば、仕事を辞め痛くて動かせないふりをして、とりあえずRSDだったと言って病院を訴えてみるというようなことになれば、後世に悪い判例を残したということになるのでしょうか?
6800万円という高額な支払いも問題ですが、支える会のビラ配り(blogではビラ配りやアンケートなども行っているように見えます)なども被告病院側を弱気にさせた要因かと思えます。病院の前でビラ配りまでされたら病院は潰れます。

クルンテープさん
 
私は詐病という言葉を意図的に騙すという意味合いでとらえていましたし
このブログでこのケースを「詐病の可能性が高い」と評するのは適切ではないという意見に賛成です。もしかしたら本人が、そうでなくても患者さんの立場となる人が見て無用に不快な思いをするかもしれないわけですから。
一般論として所見に乏しい疼痛症状が詐病である可能性があり、診療の際にはそれを念頭におかなければならない、というだけです。

医療者対非医療者という二項対立はあれですが、富山赤十字の問題でミスがあったのは事実らしい。そこで
「通常の能力や倫理観を備えていない医師である可能性が高い」
というクルンテープさんの態度に対する医療者の反発(?)も似た性質のものじゃないかと思います。一般論として、通常の能力や倫理観を備えていない医師は単純なミスを繰り返す、ということはできる。でもこんなレベルのミスは絶対に自分にはあり得ない、と思う医師はそんなに多くはないんじゃないか。「あり得べからざるミス」は日常的に起きていて、その大部分は幸いにも重大な結果にいたることを免れているだけのことです。
まあ、この医師は、RSDの患者さんに比べれば非難されるべき資格を備えているというべきではあるのでしょうが…
ある意味(日本に限らず)医療は「一切信用がならない」ものであることは事実ですし、ご自身がおっしゃったようにクルンテープさんの医療に対する期待が高すぎる(高すぎた)ということにも同意です。

>uchitama先生

 残念ながら私は整形外科専門医ではありませんので、確定診断を私がつけることはありません。過去、指切断後などで損傷を受けていない他指にも循環・機能障害を来した事例にはいくつか当たっており、整形外科に紹介してRSDの診断を受けた・・・ということです。

 ご指摘の通り特異的な所見に乏しい疾患ですので、念頭に置いていなければ見逃すでしょうし(私が初めて出会った症例も、指切断の断端形成後、なかなか痛みが取れず、機能回復しないために整形に紹介したらRSDと診断されたものです)、確定診断は難しいと思います。

 採血とRSDの因果関係も残念ながら否定しうるものではないと思います。

該当患者をどうしても意識して話してしまいますが、以下は該当患者がそうだという話ではありません。(強調)

さて、詐病ではなく、虚偽性障害の中の一亜型として、身体的徴候と症状が優勢なもの(DSM-IV:300.19)、がありますよね。俗に言うところの、ミュンヒハウゼン症候群です。
この病気は、金銭目的ではなく、例えば過去の入院時に廻りから大切にされた経験に基づいて、ストレス下で発症するものだと理解できます。その病気の場合は、本人が金銭目的でなくても、金銭問題にする事により、二次的に廻りから大事にされる場合は、金銭目的と誤解される場合があるのではないでしょうか。

更に、症状に関して詐症(詐病ではなく)の割合よりも、特発性(心理性のものを含む)の症状増悪の割合が強く、随伴症として起きた場合は、本当のRSDと鑑別不能となると思います。

法曹関係者用に用語説明すると、罪名ではないのですが、一種の観念的競合関係になっているのではないかと思います。
(RSDと、ミュンヒハウゼン症候群に特発性疼痛が随伴した疾患との関係)

話は変わりますが、私の上司の受け持ち患者では、疼痛ではなく貧血症入院患者で、自らトイレで不正性器出血をさせていた貧血症様の虚偽性障害の若年女性患者がいました。(但しこれも詳細不明で、状況証拠ですが)

私も何箇所かの慢性の疼痛に悩まされていますが、痛みと言うのは痛いと思えば強くなるし、気にしなければ感じない側面もあると思います。それほど原因は複雑です。原因不明の疼痛も良くありますし。

医師が自分の症状を見てもそう思うレベルですから、外部から見て原因を特定するのはなんとも難しいものです。

>現実に「利得」のために偽りの、あるいは誇大な症状を申告する患者さん
>というのは大勢いるわけです。それは保険金詐欺とまでいかなくとも、た
>だ少し同情や関心を集めたいだけとか、救急外来で優先的に診て欲しいと
>か、ヒステリーのように本人も気づかない「嘘」もあり、ヒステリーから
>筋萎縮など不可逆性の身体的障害が残ったりまあややこしいですが、臨床
>医として患者さんの言い分を疑う目は必要です。研修医時代の自分はソセ
>ゴン中毒の患者に手もなく騙されてしまいましたが。
>疑うという態度が患者さんを不快にさせたのは医師の未熟でしょうが、仮
>にその医師の態度に不適切な点があったとしても、あまりにも納得のいか
>ない和解金の額です。

田舎内科医先生,

私も同意見です.「痛み」というのは本人にしか解らないものです.しかもその程度も本人の感情などによっても変化します.本当に痛みの原因があって「痛い」ものと,情動的な痛み(実際に痛みの原因が見当たらない)を正確に鑑別することは不可能に近いです.混在していることもよくあります.
特に慢性痛の場合には,psychoticな側面があることの方が多いです.

患者さんには気の毒ですが,だからといってこれを医療側の問題として訴訟し,結果的に医師が高額の和解金を支払うというのも納得できません.医師(or採血者)個人ではなく,経営母体もしくは公的機関が,このような高額ではなくいくらかの補償をするべき事象でしょう.

理由は2つ.
(1) 神経に針が当たったことは医療事故(偶発症)であること.
(2) 確実に診断できる疾患ではないため悪意のある「詐病」(このスレでも問題になっていますが,敢えてこのように書かせて頂きます.)と本当の病気を見分けられないこと.見分けられない(線引きができない)ということは,今後同様の訴訟が生じた場合に悪意のあるクレーマーから医師が身を守るすべが無いからです.医療崩壊が確実に加速します.

クルンテープさん,
「詐病」という言葉の定義ですが,狭義には「意図的に病気を偽ること」であり,医師はこの意味においてのみこの用語を使用すべきと個人的には思います.
情動というのは難しいもので,精神状態によっては「意図せずに」病気や症状を偽ってしまうこともありますがこういった状態は「詐病」とは分けて考えるべきだと思います.ヒステリーなども「詐病」とは言わずに「ヒステリー」と呼ぶべきなんでしょう.ただしこれも鑑別は容易ではないと思いますが.
特に「慢性痛」に悩まされますと実際に損傷を受けた末梢の神経の問題だけでなく,中枢の脳(精神)の方にまで影響が及びます.「痛み」に「悩まされる」ことによって性格まで変わってしまうのです.そして「意図せずに」自分の症状を誇張してしまったりすることもあるのです.
pain clinicで治療するこういった慢性痛の患者さんの多くは,麻酔科医が行う痛みそのものの治療(ブロックなど)だけでは治りにくく,精神神経科医や整形外科のリハビリなど多方面からのアプローチが必要になります.うちのpain clinicianたちはこのようにして治療を行っています.

こんにちは、整形Aです。

No.91 暇人28号さんのコメント

>私もそう思います。ある一定の確率で起き得る合併症すべてを医療機関が負担するのは酷と言うものです。薬害に対する補償制度と同様に、医療行為に対する第三者機関による補償制度が望ましいと思います。

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2005/12/h1206-1b.html

上記は献血についての厚労省の報告です。
それによりますと、平成16年度に541万件の献血が行なわれ、そのうち56571件に何らかの健康被害が生じています。
さらにそのうち802件は医療費等を要しています。802件のうち神経損傷は227件(29%)、RSDは9件(1%)でした。

RSDの発症率は、9/541万=0.016% 100万件の採血に際し1.6人の発症ということになります。
普通であれば、宝くじに当たるより困難な確率ですが、これになってしまったというのは、患者さんにとっても医療機関にとっても大変不幸なことでした。
それにしても、どう考えてもこれは「医療ミス」とはいえません。低い確率ではあるが避け得ない合併症とでもいうべきものでしょう。

そしていつも思うのですが、診療報酬(技術料)と負わされる賠償責任との著しいギャップです。
採血に際しての医療機関の技術料は12点、120円です。
これを基準に考えてみますと、

100万件の採血行為の診療報酬の総額は
100万*120円=1億2000万
一方、RSDの被害者に6800万の賠償を行なうと仮定すると、
6800万*1.6(100万件あたりの発症率)=1億880万円
ほぼ拮抗してしまいます。

120円の技術料の中には、看護師の給料はもとより、注射器、注射針、採血管等も含まれます。実際の利益などほんのわずかでしょう。
しかしながら病院は、利益を度外視して患者さんのために採血を行なっているのです。
その結果健康被害が生じたら、とてつもない金額の賠償責任が生じるのです。

今回のケースは交通事故でした。そして、医療ミスだからという理由で、保険会社は途中から給付をやめてしましました。
採血に伴う健康被害について損保会社は責任を負わないというのであれば、今後病院としては、交通事故に伴う採血は120円ではなく、120万円くらい請求すべきではないかと思います。

一般には医療事故について、complicationとmistakeとaccidentとincidentと一緒くたに医療ミスと報道されてしまいます。つまり、マスコミ語の医療ミス=医療過誤では無いのです。lここまで過誤でない事故例について訴えられるのはこうした誤解も原因の一つではないでしょうか?
健康被害には被害妄想による精神的状態(というと、また感情論優先の一派から怒られそうですが、あえて言わせて頂きます)も一般的には含みます。かといってこれらも全て保証していたらいくらお金があっても足りませんし、訴えたもの勝ちという状況にもなりかねません。勿論、あらゆる器質的な被害を否定することが必要ですが、自律神経的な被害は証明がほぼ不可能です。私個人としては精神的被害も健康被害として認識すべきだとは思いますが、これを証明することが出来ない以上、保証には反対です。可能な限り精神科受診させるとか、そうしたfollowで十分と考えておりますが、日本人の精神科に対する偏見もかなりのもので、精神科受診を勧める(こう書くとまた怒る人がいそうですが、あえて書きます)と「人をキチガイ扱いしやがって!」と下手すると訴えられます。また、精神科に上手くかかったとしても一体誰が保証するのでしょうか?一体どうしたらいいんでしょうね?
なかなか解決の道は遠いですね。

法曹関係者様へ

下記のような承諾書を、通院患者に捺印してもらうというのは
法律的に有りでしょうか?
勿論、詳細は、有料で弁護士に相談すべき事ですが(笑)、、、、、

==========================
医療従事者の責任によらない院内偶発症に関しては、
診察、検査、治療の医療現場で生じたものであっても
当院は、責任をもてません。
また、医療行為に付随した操作であっても
医療従事者の責任によらない院内偶発症に関しましては
下記の上限を超える保証責任を取りませんので、
予め御了承ください。

この院内偶発症とは、
極めて稀に起こりうる事例であって、
末梢静脈採血時や末梢静脈点滴輸液時に起こりうるRSD症、
医療従事者の指導に反した危険な行動により受傷したもの、
治療や検査の対象になっていない疾患の突然の発症、
見舞客などによる病原菌に基づく感染症発症、
医療従事者事務従事者以外の者による犯罪による傷害
等を指します。

上限とは、当院の場合500万円と設定する。
==========================

No.87 僻地外科医 先生のコメント

問題は、「普通に話し合う姿勢」の通用する相手かどうか、というですね。

能力的な問題として、医療、特に臨床実務を理解するだけのキャパシティが法律家にあるかどうか。トンデモ判決を乱発するリピーター裁判官、それを先導するテロリスト弁護士には、おそらく理解力の限界があると思いますね。

それ以上に大きな問題として、相手の姿勢という点がありますね。ここで医師を口汚く罵り、どんどんしょっ引いて重罪を食らわすべきだと主張していた弁護士に代表されるように、ハナから医師を敵対視して、何か隙があれば攻撃してやろう、ゆすりのネタにしようという弁護士が存在する。そして、そういうテロリスト弁護士を排除しようという気配が法律家の間にないことからすると、そうした弁護士は特段珍しくもないか、むしろ普通なのでしょうね(このブログでも、医師による相互批判はありますが、弁護士に関してはないですよね)。また、どんな些細な「ミス」、すなわち事後的に観察して初めて判明する僅かな改善可能性についても悉くあげつらって、巨額の賠償を命じたり牢獄に放り込んだりする裁判官も同じで、医師に対する極めて強い偏見、バイアスがありますね。

そうした相手に「普通に話しかける」ことは無益なばかりか、有害ですらあるでしょう。ここでの議論を参考に、医療訴訟を捏造する弁護士もいるでしょうしね。したがって、法律家でない一般の方に、医療と法律をめぐる実態を知っていただくことこそが重要だと思いますね。

No.88 モトケン氏のコメント

 「いい加減に」というのは、私がここに書き込むことですか、それとも「法律屋」という呼称を使用することですかね。後者であれば、今後使用を控えることに致しますけどね。

 ただ、ある集団の大多数が特定の傾向を有している場合、その全体をひとかたまりとして議論すること自体は当然だと思うんですけどね。私が「暴力団は社会的に危険な存在だから」と述べたら、「暴力団員にも温厚ないい人はいるんだからレッテルを貼るな」とか批判されるんでしょうかね。そして、弁護士、裁判官の多くが医療を理解せず、理解しようともせず、ただ敵対視してトンデモ判決を繰り返し製造していることは、ここにおいでの医師が怨嗟の声を上げていることから既に明らかだと思いますがね。ここでは、マスコミの医師バッシングは困るとかマスコミの責任が大きいと繰り返し指摘されていますけど、これも、およそマスコミなんて実情を報じないというレッテル貼りとして禁止されるんでしょうかね。

>座位臥位立位さん

素朴な疑問なのですが、医療従事者の責任によるかよらないかというのは、誰がどのようにして判断するのでしょうか。

>北の内科医さん

 ここではプロパガンダ的なコメントは控えていただきたい。

 患者側弁護士をテロリストと呼び、その理解力を軽視するスタンスの人とまともな議論ができるとは思えません。

 既に指摘(勧告)させていただきましたが、あなたはこのブログの方針を理解していないか、無視しているかのどちらかです。

 このブログの方針を一言でいうことはできませんが、医療問題カテゴリの方針としては、「相互批判を通じた相互理解」ということも一つの目標です。

 事実を根拠にした批判は大歓迎ですが、あなたのは単なる攻撃です。

 よろしいですか。
 医療過誤訴訟においては、患者側弁護士と同じ程度の数の医師側弁護士が関与しているのです。
 そして、患者側が勝っている訴訟もあれば負けている訴訟もあるのです。

 あなたには司法というものを理解しようとする姿勢が全く感じられません。

しまさん、 レス、ありがとうございます。
私の言ってることは、専門家から見ると、随分焦点のずれたものになっていることでしょう。その点申し訳ありません。

No.104の私のコメントで挙げている、承諾事項は、
診療行為を、請負契約ではなく準委任契約として、明示することで、患者に、予め責任と保障の限界を明確に示し、その承諾を望まないものに、診療を受けない選択肢を与える事になると思います。

勿論、法的には、承諾書の有効性について、ケースバイケースで問われることになるでしょうが、このような、承諾事項を読んでいただくことで、
単なる心理的圧迫ではなく、患者さんに、医療事故と医療偶発症の違いや、医療の限界を予め予告し、医療に対する理解を深める意義があると思います。

=====================================================
>医療従事者の責任によるかよらないかというのは、誰がどのよう
>にして判断するのでしょうか。
=====================================================

これは、司法が最終的に判断することですが、このような承諾書を
とる過程が、医療行為にとって意義があると思うのです。
理想を言えば、せめて、PL法並みに免責事項や期間の制限などを
設けた法令を制定していただくか、損害賠償に値する医療事故の
具体的な要件を明確にしてもらいたいと思います。

ずさんな医療行為や、医療犯罪ともいうべき事例があり、それらの
事例が罰せられることには何ら反対するものではありません。
犯罪要件(?)の明確化をすることで、現在検察による非犯罪化の裁量という、不明確で、医師を不安にからせる事態が抑制されるのではないでしょうか。

整形A先生、献血についての厚労省の報告 ありがとうございます。
注意しておきたいのは 献血とか輸血の際の針は 一般に太いのではないでしょうか。
単なる検査としての採血では22G もしくは21Gが普通ですが、輸血では細いと溶血しやすく、16Gか18Gですので、献血も同じなのではないかと思います。
太い方が 神経障害などの合併症は多いと思いますので、通常の採血では もっともっと頻度は低いと考えます。

Horowitz SH. Venipuncture-induced causalgia: anatomic relations of upper extremity superficial veins and nerves, and clinical considerations. Transfusion. 2000 Sep;40(9):1036-40
でも結論は、神経損傷だけでは慢性疼痛は生じないだろうということになっています。
Because venipuncture-induced nerve injuries are rare, factors other than direct nerve contact appear necessary for the chronic pain syndrome to occur.

何があるのか 難しいところですが、問題は ややこしい状況の患者さんだと生じやすいのかどうかですね。
勤務先でも 採血がもとからしにくい患者さんで 採血がうまくいかなくて グリグリされて 何日も痛かった という事例はけっして希ではないのですが、その後に慢性化した患者さんは直接は診たことがありません。

>座位臥位立位さん
ええと、私はいかなる意味においても専門家ではありません。普通のしがないサラリーマンです。

個人的には、その承諾書は法的には無効になるような気がします。詳しくは法曹家の方々が教えてくださると思いますが、素人にわかりやすいのは↓の資料でしょうか。
http://www.hou-nattoku.com/consult/385.php

>明示することで、患者に、予め責任と保障の限界を明確に示し、
>その承諾を望まないものに、診療を受けない選択肢を与える事になると思います。

その視点は大変重要な視点だと思いますし、今後は医師の責任範囲を明確に区切るような契約書が交わされる時代になると思います。医師が無制限な責任を負う事はないと思いますし、無制限に責任を負ってはいけないかと。

医師の限界、病院の限界、医療の限界を踏まえた上で診療を受ける時代がくればいいのですけど、なかなかうまくはいかないでしょうね。

承諾書というか、診療契約書に関しては↓が参考になると思います
http://www.m-l.or.jp/research/media040501_2.htm

北の内科医さんを心情的には同調できる部分もあり、煽りたい気持ちをググッと堪えて本題に関してコメントさせて頂きます。
以前別のエントリでもコメントさせて頂きましたが、このような訴訟において、一番気になることは患者(弱者)、医療側(強者)という従来の世間でのマスコミ的な図式と完全に逆転していることです。
”賊,料阿妊咼蘿曚蝓淵咼蕕瞭睛討泙任漏稜Г任ていませんが)までされれば、僻地の病院なら潰れます。済生会病院ほどであれば潰れなくとも、かなりイメージダウンがあることも確かです(病院も人気商売ですから)。
△海離屮蹈阿任盖掴世気譴討い襪茲Δ冒蠎蠅女性患者(弱者)ということから、詐病と言うことすら憚られるような状態。
J未良賊,RSDと診断されたとしても(RSDという疾患の性質上確定診断には至らない)、その症状が数年間にわたって全く同じ状態で続いていたのか?しかし、それは自覚症状だけで(他覚的所見に乏しく)確認のしようもないこと。数年にわたってあるいは生涯同様の症状が続くのか、あるいは、具体的には、発症から数年が経ち、ビラ配りが可能で、ホームページで日記までつけられる状態が、どの程度の障害なのか、労働や家事すらもが本当に出来ないのか、その評価すらできていないのも事実でしょう。
きも含めて手技料に対しても6800万円という高額な賠償額(No.102 整形Aさまのコメント)
などが挙げられます。被告病院側は圧倒的に不利な立場に立たされていると想像されます。それが因果関係すら証明されにくいにもかかわらず、敗訴的和解になった理由でしょうか?
これまでに多くの法曹の方々が仰られるように
もちろん、原告被害者側は訴訟を提起する権利がある
そのことと同時に被告側にも
>裁判の被告とされた以上、自分が正しいと思う主張を展開して、全力で闘うことは、権利です。(医療崩壊のエントリ(その5)No.32 YUNYUN さまのコメント)
ということを教えられました。実際に今回、被告病院側にとりうる手段があったのか?それとも世論の流れに任せるしかないのか?現行法ではもはやどうしようもない、ただ泣き寝入るしかないのでしょうか?
現行法のもとで行い得る手段と、現行法の限界を分けて議論すべきと思います。

>勤務医です。先生

 余談以外の何者でもないかも知れませんが、献血の時の採血針の太さは17Gが標準です。個人的献血経験(200回以上)+献血ルームでのバイト経験+胸部外科時代の緊急採血+自己血採血で結構この話には詳しいと思います。参考までに。

 なお、神経損傷の頻度と穿刺針の太さに関する因果関係は現在のところ証明されていなように思われます。

>uchitamaさん
>北の内科医さんを心情的には同調できる部分

北の内科医さんの主張は田中さんの主張を鏡写しにしているように思えるのですが、どのあたりに同調出来る部分があるのでしょうか。法曹家や一般やマスコミに対してレッテルを貼っているだけの発言にしか思えないのですが。


>女性患者(弱者)ということから、詐病と言うことすら憚られるような状態。

相手が男性であろうと女性であろうと、詐病と言う証拠がないのに詐病扱いする事は不適切だと思いますが、いかがでしょうか? もちろん、きちんとした証拠があるのなら別ですが、現状では情報がないわけですから、思いこみで判断しても仕方がないのではないでしょうか。


>現行法ではもはやどうしようもない、ただ泣き寝入るしかないのでしょうか?

個人的には争ってみなければ分からない事例だったと思います。現行法は三審制なのですから、一審がだめなら二審で、二審がだめなら三審でと、争える事自体はできたと思います。

RSDと言う難しい症状な訳ですので、個人的にはしっかりと主張するべきだと思いますが、和解した以上、病院側が原告の主張を受け入れたと解釈する他はないですね。司法が判断したわけではなく、病院側が受け入れたという事は強調するべき点だと思います。

 北の内科医さんの発言に対しては一区切りつけたいと思っているところですが、

 詐病について別エントリを立てましょうか?

No.113 uchitama さん

>△海離屮蹈阿任盖掴世気譴討い襪茲Δ冒蠎蠅女性患者(弱者)ということから、詐病と言うことすら憚られるような状態。

詐病かどうかを一番判断できる医療機関は貴方ではなく、被告と原告を診察した別の病院です。
両医療機関も詐病については一切触れていませんが、それを差し置いて診察もしていない貴方がどうしてわかるのでしょうか?

貴方も医師なら両医療機関で診察したのも同等かそれ以上の医師ではないでしょうか?

私が知らないだけで両医療機関内部では詐病の兆候を掴んでいたことをご存知なんでしょうか?
それとも患者の秘密保持のために証拠を出したくても出せないからですか?

>ホームページで日記までつけられる状態

管理者は支える会で、日記は音声入力という方法も口述と代筆ということもありえます。

>両医療機関も詐病については一切触れていませんが、それを差し置いて診察もしていない貴方がどうしてわかるのでしょうか?

小生は当初詐病も疑われるとコメントしましたが(根拠も含めた上で)、詐病とは断定しておりません。ただ可能性を言っただけでもこれだけの反論がでるのですから、ちょっと厳しい立場だなあと思います。
痛みに関してはNo.101 Level3 さまが詳細にコメントされていますが、自覚症状である以上ちょっと痛いのか生涯にわたる激しい障害なのかが、一度診断がつけられてしまった以上覆しようがないのです。従って数年後の時点で実はほとんど痛くなくても医学的に証明することはかなり困難と予想されます。個人的には本来鑑定医などによる第三者機関による判定、診察こそが望ましいのではと考えます(それでも自覚症状を覆すことはかなり困難と予想されます)。かよわい女性と山口組系のチンピラだと診断は異なると思います。

>法曹家や一般やマスコミに対してレッテルを貼っているだけの発言にしか思えないのですが。
同様の発言内容が非医療者から医師に投げかけられることはよくあります。
例1:お医者様ともあろうものが・・・的な発言
例2:医療の専門家集団に対する原告不利な裁判

裁判という争いの場でとるべき手段は多くあると思いますが、原告がマスコミを味方につけたり、病院や医療行為にレッテルを貼っているのが現状です(医療不信などはその良い例)。

さらに原告から被告へは法律(合法)でもって対応し、一方被告から原告への反論は倫理感や公平らしくみえること、被害者感情などで対抗するなどです。

原告被告ともに法廷では合法的な全ての手段をとるべきであるという議論、なのか
科学的正当性、倫理的、(あるいは医療崩壊を防ぐために)になるために、司法あるいは司法の解釈、手段などを変更すべきなのか曖昧となることが多いと感じます。

小生個人的には和解してしまった事例や原告に対し不満や偏見は全くないのですが、どうするべきなのか?事故後ではもはやどうしようもないのかが知りたいのです。

 法律家としては、自分の目の前にいる人間(依頼者を含む)が嘘をついていないかどうか、少なくとも本音は何か、を考えることは常識的なことなのですが、医師が目の前の患者が詐病かどうかを疑うことは日常的なことなのでしょうか?

>医師が目の前の患者が詐病かどうかを疑うことは日常的なことなのでしょうか?
血液疾患では診断に各種検査データが不可欠ですので、詐病を考える余地はほとんどありません。
原因不明の貧血患者が、実は自分で血を抜いていた・・なんて話を遠い昔に聞いたことはありますが、診たことは一度もありません。
それぞれの専門により異なるのかもしれませんね。

>モトケンさま
No.64でコメントしましたが
>ただ、採血が原因で7年間も仕事につけないという部分がかなりひっかかります。もっと具体的に言えばパートでは仕事をしていたが、しっかりした正規社員になれなかったなど。つまり、病気の程度と社会生活の関係がはっきりと示せないものは、詐病や精神疾患を疑わせる部分です(個人的な印象として)。(例:「疲れたから仕事をしない」という表現と「仕事をしていたら、上司から顔色が悪いから帰れと言われた」の違いです。)

7年間にわたって働けないということはかなりすごいことだと感じます。主婦ならば家事が出来ないと答える(しかしそう答えれば賠償額が減ることが予想される)。普通の社会人ならば、働けない=飢え死ぬわけです。だから賠償金目当てなのかとちょっと勘ぐってしまします(非医療者の皆さん、ごめんなさい。。。下衆の勘ぐりを許して。。)。

追記)
そういうわけで、自分は詐病というものを日常的には考えませんが、鑑別診断の一つとして出てくることに違和感は感じません。
理由は、おそらく・・自分も医者だからだと思います。

>医師が目の前の患者が詐病かどうかを疑うことは日常的なことなのでしょうか?

モトケンさん,
多くの疾患では患者さんの自覚症状ではなく,客観的(他覚的)な検査データや画像データなどから診断が可能です.従って一般的な病気では「詐病」というものはあってもすぐにバレてしまうでしょう.
しかしながら「疼痛」のように自覚症状でしか示せないものに関しては他に証明の方法がありません.脳機能画像解析などという方法もないことはないですが,まだまだ研究段階ですし場合によっては心因性のものであっても脳では変化が出ることも考えられます.「疼痛」に「心因」が加わると非常に複雑なことになってしまい,客観的な診断ができなくなります.このような状況では「詐病」を排除しきれないのです.
先にも書きましたように特に問題となるのは,労災や交通事故の被害者の創傷に起因する「疼痛」です.いわゆる「むちうち症」などもこの範疇に入ると思われます.こういったものを扱う麻酔科や整形外科もしくは神経精神科あたりでは時として「詐病」を疑わなければならないことが出てきます.
補償などの問題が絡みますので,注意しておかなければならないのです.
反対に,都市部で働いておられる内科の先生方がこういったものに遭遇する確率はかなり低いと想像しています.専門とする科によってもかなり異なると思われます.

ちなみに採血の技術料は12点=120円なので
この件の和解金6800万円は52万人分の採血料に相当するそうです.

>Level3さま
>反対に,都市部で働いておられる内科の先生方がこういったものに遭遇する確率は
かなり低いと想像しています。

煽りですか(笑)???病気は異なりますが、呼吸困難や胸痛で診断書を希望される方はそれなりにいます。あるいは他の病院でトラブルがあり、転院してくる方もおられます。
診断書を書く際に、このご時世ですから、病気はなんであれ、失業するあるいは不利になる可能性がありますよ、とまで説明すると納得される方も多いです。
何度も言うようですが、小生は詐病=嘘つきとは思っていません。むしろ、若年者で循環器を受診される大半の方は社会的な精神的な痛みや呼吸苦です。
その中に本当の病気があり、かなり注意して問診しますが、ポイントは働いているかなど日常生活との関連です。逆に何度も繰り返す激しい痛みで受診された若年者ですが、無駄だと思いながら心臓カテーテル検査まで行ったところ、異型狭心症で吃驚したこともあります。ただし、働いておられる方でした。

そういうのは詐病というより心因性疼痛と呼ぶべきじゃないんでしょうか.
「気のせい」も心因性という意味なら患者にご無礼とはいえない
そこらへん モトケン先生もご理解いただきたいです

>いさん(いのげさんでしょうか?)

>そこらへん モトケン先生もご理解いただきたいです

 あの、私、何が詐病で何が詐病でないかについては、何も意見を述べていないはずですが。

 私としては、詐病とは、意図的に病気でないのに病気であるように装うこと、と理解しています。

 痛みについて言えば、痛くないのに痛いと言う場合です。

>い(のげ)さま
>モトケンさま
厳密には、モトケンさまの仰るとおり
>詐病とは、意図的に病気でないのに病気であるように装うこと、
だと思います。申し訳ありません。
ただ、痛いと言われれば、痛いとしか、分からないのです。
病気による痛みなのか、それ以外の痛みなのかの鑑別かと考えコメントしました。
逆に詐病と心因性の痛みも鑑別はできません。
(強いて言えば、金銭が絡むとか・・・でしょうか?)嘘発見器??

話は戻って、この事例に限らず、
ビラ配りや病院アンケート、さらにブログなどでの広報が行われ、
(小生の知っている例では2チャンネルに病院のスレッドが立てられ書き込まれるなど)
時にはマスコミなどを通じて一般市民感情に訴える(割りばし事件などでもそう)、
経営状態の厳しい中小規模の病院なら(潰れかねないから)和解するしかないでしょう。
もはや裁判と言う場で正論を戦わせるどころか、訴訟になった時点で既に負けてるようと思ってしまいます。
いや〜、何とかならないんでしょうか?

> 具体的に言えばパートでは仕事をしていたが、しっかりした正規社員になれなかったなど。(No.121 uchitama さま)
この部分にはやや引っかかりが。
ここ10年の経済不況下では、健康であっても、一旦退職すると、二度と正社員の職に就けないという人が、存在します。多重債務の破産申立て案件では、そういう人に遭遇します。
特技資格がなければ採用されないので、パート・アルバイト・派遣社員などの非正規労働者として、不安定で低賃金の生活に甘んじているのです。
特に女性の就職は厳しいです。

> 詐病と心因性の痛みも鑑別はできません。(No.128 uchitama さま)
病気で、ものすごく痛がる依頼者がいました(病院で治療は受けていました。)
昔はよかったと愚痴り、私は不幸だ、悔しいと、さめざめ泣くのでおうじょうしましたが、
事件が解決すると、表情が明るくなり、あまり痛い痛いと言わなくなりました。
あれは詐病ということはないにしても、心因性の痛みかもしれんと思います。

さらにややこしいのは例えば頭痛では
あらゆる頭痛が心因性でなくても
心理的ストレスで増強されることがままあるんです
「気のせいでしょう」発言もそこまで踏まえて解釈していただきたい

>仕事につけないでいるという(エントリ、本文)
すなわちパートですら仕事をしなかったと小生は理解したのですが(No.121のコメント)

本当に病気の人は、働くために心臓カテーテル検査を受けてまで、診断や治療を進めていくのです。まさに命を天秤にかけながら働いている姿を尊敬します(逆に医師としてもかけがいのないやりがいのある時間です)。
その一方で、痛くて働かないと決め込んでしまえば、検査が正常であっても痛いものは痛いのですから。確かに、その人が治るのは訴訟で賠償金を手にした後でしょう。
今回の訴訟の方が、RSDに対する治療をどの程度受けておられたのか分かりません(もちろん小生も全くの専門外ですが)。ただ、神経ブロックなどの様々な治療まで受けたのか、精神科的コンサルトを受けたのかは知りたいところです。
もちろん、想像ですが、例えば、数年後にはもはやRSDの痛みが当初の10分の1で残りの9割が心因性だった可能性もあり、本当は働けたかもしれない(RSD+心因性)。しかし、これは確認しようがありません。
仕事柄、これまで数え切れないほど胸は痛いですか、違和感はありますかなどの質問をしてきました。くりかえす質問とともに痛みは性状を変え、時には典型的な狭心症様症状になることすらあります(社会的にもしっかりされた方ですが)。かつて心筋梗塞の激しい痛みを経験された方が、その後検査では全く正常であるにもかかわらず、同様の痛みを何度も繰り返されることもあり、全く不思議です。

>いのげさん

 真実は神のみぞ知るかも知れませんが

 患者が本当に激痛と痺れを感じていたとしたら、「気のせいでしょう」発言は、患者からすると「この医者は自分のことを信用していないのか」という疑念を持つきっかけになる可能性があります。
 そのような疑念は、「この医者は自分のミスを誤魔化すつもりか」という不信感につながるかもしれません。
 最悪の場合は、「この医者は私のことを詐病だと思っているのではないか」と考える可能性すらあります。

 要するに、「気のせいでしょう」発言は問題をこじらせる危険を孕んでいると言えます。

 本件が病院側の実質敗訴のような形で終わった背景にはそのような事情があったかも知れないと想像した次第です。

 もし仮に患者側にどなたかが指摘したような不当な意図があったとしたら、格好の揚げ足取りのネタになる発言ともなります。

 いずれにしても軽率な発言ではなかったかというのが、私の解釈です。

>煽りですか(笑)???病気は異なりますが、呼吸困難や胸痛で診断書を希望
>される方はそれなりにいます。あるいは他の病院でトラブルがあり、転院し
>てくる方もおられます。

uchitamaさん,
すみません.RSD関連の「痛み」のようなものを主に考えておりましたのでこのような書き方になりました.RSDが内科の先生の来ることは,比較的稀だと思われますから...
いろいろな患者さんがおられるんですね.

モトケンさん,
>要するに、「気のせいでしょう」発言は問題をこじらせる危険を孕んでいると言えます。

これはある意味ではモトケンさんの仰る通りだと思います.ただ,自分の中だけで悪循環に陥っている(心因性の悪循環)人には時として「悪循環」を断ち切るための言葉として必要な場合もあるかと思います.もちろんその時の言い方には十分注意する必要があるでしょうし,相手の状況をよく把握しておく必要もあると思います.コミュニケーションというものは難しいものだと思います.

No.99で指摘したように、詐病ではなく、虚偽性障害(DSM-IV:300.19)、ミュンヒハウゼン症候群を疑う症例は多いです。境界例は更に多いです。
そのような疾患では、詐病とは違って金銭目的など実利的な目的で嘘をついているのではなく、同情や興味を引く為に、詐症を強調してきます。子供にはこの軽症型が多いですよ。親の気を引く為に腹痛や頭痛が出てくるものです。ただ、子供の場合は、虚偽性障害のように数ヶ月続いたりはしないですよね。数ヶ月以上続くような病的で強い詐症の訴えがこの疾患の特徴だと思います。

医者が、ある種の症例に、患者を前にして『気のせい』と発言するのは、
治療(医者ー患者)関係に全く理解がない場合もありますが、次のような場合もあります。 自分にはその種の治療能力がないので他医を受診して欲しいという宣言をしている。そういった診療を時間の無駄と考える医者は多いし、コストパフォーマンスが悪いので『アホのふり』をしているわけですね。(虚偽で報復対応しているわけです)

限られた時間で、診療をしている医師にとって、心療内科的疾患の患者に対しては、自身の医療能力を低能化することで、防衛しているわけです。だから、悪態をつく様な勢いで『気のせい』と発言することはないと思います。

(断り書き)
上のコメントは、エントリで話題になった症例のことを言ってるのではなく、
どの疾患カテゴリーでも数%あるとされる一群の症例について語っています。

詐病についてですが、自験例では土地柄極めて疑わしいという症例には時々遭遇します。心因性というのでしょうか(門外漢ですので言葉の定義があやふやですが)、一見器質的疾患のように見えてそうではないという事例もしばしば遭遇しますが、これも専門医によって確定診断に至ったのは少なく多くは「限りなく黒に近い灰色」として対応しています(多くの場合「患者の望むような対応」をしていれば症状が安定してくることが多いので)。患者によってはこの両者をどう鑑別したものか迷う場合も少なくありません。

この種患者というのは慢性難治性の症状、不定愁訴を持つ患者の中でそれなりの率に上るのではないかという印象を持っており、実際これはという症例を心療内科に送りますとまず確実に心身症等の診断がついて帰ってきます。しかし専門の先生に話を伺いますとやはり「まず身体疾患を除外してもらわないと…」といわれます。文字通りの意味でこれを実行することがいかに困難であるか、臨床家であれば誰しも理解できることでしょう。

こうしたこともあって、日常臨床で詐病あるいは心因性が鑑別にあがらないことは考えられないというのが個人的印象です。特に初診時からやたらと診断書交付を求めるような症例ではまあ、あまりはっきりした他覚的所見がないという症例が多いです。このあたりの職場はストレスが強いところが多いですので地域的バイアスがかかっていることは考えられるにしても、稀に見るとか考慮の必要がほとんどないとか言う類のものではないと思いますね。

さて、そうした点も全て踏まえた上でこの症例を見ました場合、詐病であるにせよないにせよそもそも医療ミスとは言い難い症例であるという印象です。病院が揚げ足を取られたというのが適切かどうか判りませんが、もし接遇の問題であればそれで6800万ではたまらんなあという感想を抱かざるを得ません。

先の肝炎訴訟でもそうですが、どうも昨今患者救済と医学的な責任論を混同しているかのような司法判断が目立つように感じます。特に地方自治体病院では市民感情に配慮してか、設置管理者たる市長の鶴の一声で和解に至ったという例も側聞します。病院側も「どうせ保険からの支払いだから」などと安易に考えず、主張すべき点は主張していただきたいものです。

>老人の医者さん

 本件は和解ですから、形式的には司法判断とは違います。
 しかし、どなたかが主張されているような脅迫と言えるかどうかは別にして裁判所からの和解圧力はあったことが想像されます。
 とは言うものの、6800万円というのは私も実質敗訴の印象を受けており、病院側がどうしてこのような高額な和解に応じたのか謎です。
 病院側にも当然弁護士がついているはずですから、弁護士の助言を受けての病院側の判断だと思いますが、老人の医者さんが指摘されているように

>主張すべき点は主張

したのかどうかが問題だと思います。

 もし仮に、病院側が安易に妥協したというのであれば、福島地検が医療崩壊を加速させたのと本質的に同様に、医療側が医療崩壊を加速させる結果になるのではないでしょうか。

>  法律家としては、自分の目の前にいる人間(依頼者を含む)が
> 嘘をついていないかどうか、少なくとも本音は何か、を考えることは
> 常識的なことなのですが、医師が目の前の患者が詐病かどうかを
> 疑うことは日常的なことなのでしょうか?

私は少なくとも日常的ではないです。ただ、問題提起されたときはそれを素直に受け入れることが必要なのでは?と思います。

PS)このコメント、詐病のところに移した方が良いですか?

>yama さん

 一応、私の元コメントを転記しておきました。

>No.133 モトケン のコメント

私としては医師が「心因性」を分かりやすく言うために言ったか
患者が心因性を詐病と混同した可能性を考えています

医学用語を使わないと他の疾患との混同が生じ
医学用語を使うと思い込みが生じる「危険性」がある

具体的に危険性を避ける方法は何か
実は医学部ではそういう教育は少ないので
(最も多いのは精神科の講義だったか)
医師はみんな試行錯誤してます

P R

ブログタイムズ

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