エントリ

高橋善康・橿原消防署長は「当時の救急隊の判断は適正だったと考えている」と話している。

救急隊員、家族の搬送要請を拒否…けがの男性重体に(2006年11月18日3時2分 読売新聞)

高橋善康・橿原消防署長は「脳内出血かどうかを見極めるのは難しいが、結果的に判断ミスをした。再発防止に努めたい」と話している。

 同じ消消防署長のコメントなのにニュアンス的に180度違う報道です。

 以下は、読売新聞の報道内容です。

 橿原署や消防本部などによると、男性は15日午前2時10分ごろ、同署駐車場で頭から血を流しているのが見つかった。同市内の飲食店で飲酒後、店近くの駐車場で転倒、頭などを強打したとみられ、約300メートル離れた署の駐車場に迷い込んだらしい。

 当初は意識があり、署員が氏名と連絡先を聞き出したが、約50分後に意識を失ったため家族を呼び、橿原消防署に搬送を要請した。

 救急隊員は、男性を見て転倒による軽傷と判断。家族が「大淀病院の妊婦が死亡した問題のこともあるので、病院に運んでほしい」などと懇願したが、消防隊員は搬送先を探さず、「朝まで大丈夫なので、様子を見て病院に運んでほしい」と説得して引き揚げた。この際、家族は「私の都合により、救急搬送をお断りします」という内容の「救急搬送承諾書」に署名を求められ、書いたという。

 男性は自宅に戻ったが、朝になっても、意識が戻らず、家族が同市の県立医大病院に搬送。午前11時ごろから手術を受けたが、意識は戻っていない。男性の父親(72)は「近くに医大病院があると何度も頼んだのに搬送してもらえなかった。すぐに病院で治療を受けていればこんな結果にならなかったはず」と憤っている。

 当時の近隣の救急病院の受け入れ状況は不明だが、県内の他の消防本部によると、家族から救急搬送の要望があった場合、断ることはなく、たとえ近隣の病院が満床であっても、見つかるまで受け入れ先を探すという。高橋善康・橿原消防署長は「脳内出血かどうかを見極めるのは難しいが、結果的に判断ミスをした。再発防止に努めたい」と話している。

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コメント(103)

救急医療崩壊もツイにここまできましたか。救急隊員にご同情申し上げます。以下想像で申しますが、救急病院はどこも殺気立っており、ましてや酔っ払いの擦り傷なぞ運び込んだらスタッフの白い目にさらされること必至。それより受け入れ先を探すことだけでも一苦労。できれば運びたくない。救急隊員のお気持ちよくわかります。医療崩壊から救急隊の崩壊につながっていきそうです。でも「私の都合により、救急搬送をお断りします」という内容の「救急搬送承諾書」なるものの存在初めて知りました。

私も「救急搬送承諾書」を初めてしりました。東京都にはないんですかね。奈良県でのみ使用しているんでしょうか?よく交通事故でいかにも何の症状もない方が無理矢理救急車に乗せられ、現場からは遠方(歩いて帰れないくらい)の病院に運ばれてきます。多くの方はタクシ−で帰られますが、タクシ−代は自賠で払ってくれるんでしょうか?

この手の報道は結構ありますよね(警察官が放置したとか。。。。)結果的にお偉いさんが陳謝していますね。やっぱり家族に運んでくれといわれたら(言訳に文書をとっても)運ばなければ責任を問われる時代ですね。ちなみにこの承諾書は医師の「手術承諾書」より効力があるんでしょうか?もし、この承諾書で免責されるなら医師のとる承諾書でも免責にして欲しい。なにしろ、検査を断った患者を説得する義務があると判決が出る時代ですから。

「軽傷かどうか判断」するのは診療行為であるように私には思えるのです。しかし、救急隊が初期段階の「トリアージ」を行う制度があり、この救急隊員が「トリアージ」できる資格なり教育なりを受けているのなら、問題ないでしょうね。

救急隊員がトリアージを行う制度がないとしたら、普通に責任は問われるか、少なくとも原因追及は必要だと考えます。つまり、何を根拠にして軽傷だと判断したのか、検証は必要でしょうね。

これも後だしじゃんけんでないですか?

詳細はわかりませんが、諸事情により、救急搬送をしないケースもあるのでしょう。
もっとも、救急現場に携わる医療者の一人として、言いたいことは、これを記事にして断罪するのなら、 明らかに自分本位で、タクシー代わりの救急車利用と思える一般の人も同様に断罪しないと、公平ではありません。

そこに、マスコミの情報操作(意識であれ、無意識であれ)があることを我々は忘れてはなりません。

>この際、家族は「私の都合により、救急搬送をお断りします」という内容の「救急搬送承諾書」に署名を求められ、書いたという。

でもよくよく考えてみると不可解な話ですね。なぜ家族は承諾書に署名したんでしょうか。あまり想像でものを言ってはいけないんでしょうけど、家族は医大病院へ運べとゴネたのかもしれませんね。

搬送を断るのに、「救急搬送承諾書」って変な名前ですね。

救急車を無料のタクシーとして利用する軽症者があまりにも多いために、各地で救急車の適正利用を呼びかけているわけですが、このケースではそれが裏目に出たような感じでしょうか・・。
日本全国の救急隊(の意識)に影響を与えそうですね。

> 「結果的に判断ミス」 
とは、レトロスペクティブな視点(後出しじゃんけん)によれば、という趣旨だから、
プロスペクティブに見れば「当時の救急隊の判断は適正だったと考えている」ということになり、
消防署長さんが両方の言葉を言ったとしても、別段矛盾はないと思います。
どの部分を切り取って報道するか、というところで新聞社の姿勢が解るわけで。

> 救急隊が初期段階の「トリアージ」を行う制度があり、この救急隊員が「トリアージ」できる資格なり教育なりを受けているのなら、問題ないでしょうね(No.3 しま様)
前段階として、119番通報を受けた消防署員が出動を決めるかどうか、という判断もあります。そちらは依頼があれば全件に出動指令を出すのだとしたら、事実上、救急隊員が分別の判断せざるを得ません。
しかし、消防署員はそういうことの専門訓練を受けているのだろうか?(長年の勘と経験はあるにしても)

「トリアージ」というものは、緊急時の判断であるから、通常そう判断する(プロスペクティブな視点)ということができていさえすれば、結果的に(レトロスペクティブな視点)誤っていたとしても、判断者の個人責任を問うてはいけないと言われます。
でなければ、判断をする者が居なくなってしまい、稀少な救急医療資源を無駄に費やして助かるべき人が死ぬことになったら、社会全体がもっと困るから。

> 「 様子を見て病院に運んでほしい」と説得して引き揚げた
本件で、通常の判断としてはどうでしょうか。
頭を打って気絶している人を、病院に連れていかなくてよいのかという疑問があります。
家族が側に付いている態勢ですから、危ないと思ったら家族が自家用車なりタクシーなりで自力で病院へ担ぎ込んでくれ、ということになるのでしょうか。

それにしても、深酒は危ない。この人が何の拍子か、警察署の駐車場に迷い込まなければ、誰にも発見してもらえず、凍死していたかもしれない。忘年会シーズンにはときどきそういう行路死事件があります。

#1や4や5の反応は絶対ありえない。判断を留保するということを知らないのですか。良識足りないと思います。まだ何もわかってないじゃない。
それにトリアージ云々は今回の場合関係ないでしょ。患者は一人なんですから。
「救急搬送承諾書」を家族が書いた状況も詳細に明らかになっていない。

色々な事件があってお医者さんやそれに係わる方が保身的になるのは仕方がないでしょうが、かばうべきじゃないことまで、屁理屈つけてかばいはじめると、本来、かばうべき事件まで同じような目で見られますよ。
最近まで私自身、医療関係者に関して同情的でしたが、万波氏の事件、そして今回のことについてのここの(お医者さんであるっぽいHNを付けている方の)コメントを読んで、奈良や福島の事件の自分の考えを再考したくなりました。

>それにトリアージ云々は今回の場合関係ないでしょ。患者は一人なんですから

トリアージという言葉に認識の相違があるようなので、救急の専門の立場としてコメントします。 患者一人でも、トリアージの概念は普通に使っています。

災害発生時のトリアージとは、その選別の目的とレベルが若干異なっているという理解してもらったらよろしいかと思います。

丁寧にいうと、傷病者の第一印象から、その重症度を判断して、次の行動を決める、ということです。 救急隊でいうと、重症度を判定して、搬送病院を選定するということが日ごろの業務で求められています。救急初療医の立場でいうと、搬送された患者は、いますぐ診察始めるべきなのか、後回しでもいいのか、など自分の置かれた現場の状況に合わせて、力の出しどころのプライオリティを決定する場合の判断のことを普段からトリアージといっています。


ちなみに、救急隊のトリアージで、病院選定を行うことは、限界があるということは、すでにはっきりとしています。(慶應大、救急部でデータを出していたと記憶しています)
自分の日常の体験でも、限界はあることは明らかだと、感じています。

さて、これが報道された結果、どういうことが予想されるでしょうか?

何かよいことがおこりますか? 救急隊はなにやってるんやという意識を世論に植えつけるだけではないですか? 

いままで、救急隊が適切に、無駄な救急搬送を処理していてくれたもの(どれくらいあるかはしりません)が、すべて医療機関にくることになります。 たださえ、救急の現場は、大変な思いをしているのに、まったくやってられません。

マスコミが報道しないだけで、どうしようもない救急車利用があるのも事実です。

そこを報道せずして、こんなたまにしか起らないことを、鬼の首でとったように、大々的に報道されたら、現場のものの気持ちとしたら、ほんとたまらんわけです。 

。 

>同市内の飲食店で飲酒後、店近くの駐車場で転倒、頭などを強打したとみられ、
>約300メートル離れた署の駐車場に迷い込んだらしい
かなり泥酔していたようですね。
そう言う人に対して優しい気持ちを常に持てというのは酷な事だと思いますが、泥酔している人が頭に怪我をして意識を失っている状態は、救急車で運ぶ必要があるのではないでしょうか。(見るからに元気そうな人ならば、断っても良い気がしますが。)
というわけで、この報道で見る限りでは救急隊員に責任がある気がします。

それとは別の問題ですが、どうしてこの患者さんの家族は自分達で病院に連れて行かなかったのだろうかと疑問に思います。救急車で運ばれなければ診て貰えないという事もないと思うのですが、そう言う制度もあるのでしょうか?詳しい方、教えて頂けると助かります。

>>No.11 kouki さん
>泥酔している人が頭に怪我をして意識を失っている状態

は、深夜であれば、それが病的なものか、ただの睡眠なのかどうか医師でも判断に苦しむことがしばしばあります。
ましてや、朝日の記事にある

>橿原消防署などによると、15日午前2時10分ごろ、橿原署の駐車場で同県大淀町の製材業の男性(42)が歩いているのを署の幹部が発見。署内のソファに座らせ、同3時ごろに橿原消防署に連絡した。数分後に救急隊員が到着。男性は当時、泥酔状態で、鼻血と左顔面に擦り傷があったが、痛みを訴えていなかったことや会話もできたことから、救急搬送の必要性は低いと判断したという。

が本当だとすれば、個人的に、救急隊員らの判断は許容範囲内と考えます。

>ER医のはしくれさん
>いままで、救急隊が適切に、無駄な救急搬送を処理していてくれたもの
>(どれくらいあるかはしりません)が、すべて医療機関にくることになります。


以下の視点で議論する必要があるでしょうね。

1.救急隊が無駄な救急搬送を判断するべきか否か
2.判断する場合、制度化する必要があるか否か
3.救急隊の判断が適切な物かどうか評価するべきか否か。


ところで、慶応大学の調査と言うのが見つかりましたが、これでしょうか

----------
集中治療室(ICU)や心臓集中治療施設(CCU)に入院した995人(急病828人、外傷167人)を 重症と位置づけ、搬送時の救急隊の判断と比較した。

その結果、995人のうち救急隊が重症と判断したのは231人で、全体の23%しかいなかった。外傷で搬送された167人では75人(45%)が重症と判断されたが、急病の828人では156人(19%)しか重症と見抜けていなかった。急病患者では重症度の判断を誤る危険性が高くなっていた。
----------
 救急隊が重症と判断できる割合が比較的高かったのは多発外傷、やけどだった。呼吸器系疾患や頭部外傷、中毒などは重症と判断できない割合が高かった。

 鈴木助手は「救急隊による重症度の判断に限界がある以上、重症だった場合でも対応できる病院に患者を集中搬送する体制に変えていく必要がある」と指摘する。【鯨岡秀記、山本建】
----------

>しまさん

あ、それです。 引用ありがとうございます。

で、この場合は、(報道内容が真実を反映しているという前提で)レトロに見れば、救急隊の「アンダートリアージ」の一例に過ぎないわけです。それ以上でもそれ以下でもありません。 わざわざ記事にすることではないと個人的には思います。ただ、職場の関係者が、今後の自己努力の向上目的に、振り返ることは当然必要かもしれません。

しかしながら、マスコミによって、多くの目にさらされることによって、非建設的な批判、中傷および救急医療に対する不適切な不信感が多くなるのではないかということを危惧するしだいです。

記事の内容
>家族が「大淀病院の妊婦が死亡した問題のこともあるので、病院に運んでほしい」などと懇願したが、

>この際、家族は「私の都合により、救急搬送をお断りします」という内容の「救急搬送承諾書」に署名を求められ、書いたという。

という状況説明が矛盾していますよね。
家族は「懇願した」にも関わらず、
「…署名を求められ、書いたという」
のは家族の状態が違う。
懇願していたのなら自動的に、
無理やり書かされたという判断の文章になるはずですが、
求められて書いたというのは少なくとも無理やりではない。

ここらあたり記者もどちらが「悪い」のか判断つきかねている。
あるいは判断を避けている。

金曜の夜によっぱらいが警察で倒れて、救急車を呼んだ、
救急隊員は「こりゃあただの酔っ払いだ」と判断した、
家族は家族で
「もしかしたら…ってこともあるけど、酔っ払いは酔っ払いだし…」
ってのはよくある話に感じます。

確かにタクシー代わりに救急車を使う不届き者が居るということ、
それにより本当に救急車が必要な人に回らないということもある。
そういう問題はあるでしょう。

不謹慎ですが
「意識不明の重態」でニュースになっている点が気になります。
「死亡」ならわかるがまだ生きてる。
「奈良」「橿原」ですから同和にからむ問題があった可能性も
私は推察します。
つまり患者が同和地区出身者ではなく、
救急隊員が同和地区出身者ということで、
隊員には不適切な資質を有しているにも関わらず
隊員になっていた可能性。
(普通なら不採用)
仕事をしていないあるいはサボタージュしている官吏の
一部だった可能性。

少なくとも新歓コンパがある都会では
「急性アルコール中毒」という事態も想定されるので、
救急隊員がほかっておくということは考え難い。
倒れた酔っ払いはただの酔っ払いではなく
「薬物中毒の救急患者」、基本アルコールは毒物ですからねぇ…
ましてや記事の内容からは、
しばらくは元気だった人間が意識不明になったので、
「やばい」と思ったから「警察が」救急車を呼んだようです。
酔っ払いの扱いには警察も慣れているはずで、
その警察が「やばい」と判断した、ということです。
素人の私でも、意識があった人間が意識不明になったら、
脳内出血の可能性があると判断しますぜ。
ましてやアルコールによって血管が不自然に広がったり収縮しているわけで。
だから救急隊員の行動は門外漢の私には理解できないです。
家族に言質を取るという行為も。
「ただの酔っ払いを運ぶほどこっちは閑じゃねぇんだよ。
 ひとの命がかかってるんだからよぉ…
 この間に交通事故でも起きて重症の人が出たらどうすんだよ。
 ほれ、運ばないとまた面倒だからこの書類にサインして」

言ってることは正しいんだけどさ…

まああくまでも推察ですが。
もちろん救急医療の問題はあると認識しています。

>No 8 pibeさん
#1や4や5の反応は絶対ありえない。判断を留保するということを知らないのですか。良識足りないと思います。まだ何もわかってないじゃない。

#1や#5は絶対ありえないというけれど、小生はしばしば経験してきました。経験に基づいてちょっと裏を考えてみたつもりなんですけど、確かに不謹慎でした。しばらく沈黙します。

>No 9 ゆきんこさん

中には私のような変な医者もいます。一部の変なものを見て全体を評価する愚はどうかおかさないでください。

>鏡に映りし者さん
>素人の私でも、意識があった人間が意識不明になったら、
>脳内出血の可能性があると判断しますぜ。

読売の報道と、その他の報道では違いがありまして
・読売:救急隊員到着時には意識がなかった
・その他:救急隊員到着時には意識があった

この違いは、記者会見前と、記者会見後という意味だと思います。読売の記事は今朝の早朝、記者会見は今日の午前中にあったようなので、その違いが生じていると。


>隊員には不適切な資質を有しているにも関わらず
>隊員になっていた可能性。

この消防本部は過去に不正採用があったようですが、その事とこの件を関連付けるのは難しいかと思います。
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/nara/kikaku/019/75.htm

全く別の視点から・・・。

 救急車搬送使用料(搬送先を捜す事も含め)を
一律1万円程度の自己負担にすべきだと思います。

 受益者負担が原則という世の中だし、
逼迫した地方財政に少しは貢献できる・・・・・。
それに、通常の医療費ですら自己負担分はあるわけですから。

 まして、生きるか死ぬかで搬送して欲しいということですもの、
命の値段と考えれば安いもんです。

待てよ?、1万円では安過ぎるかな。
(忘年会で一泊すれば、それ以上の値段ですものね)
  

救急隊が患者の搬送を断るというのははじめて聞いたのですが、
朝日の記事から判断すると、救急外来を受診した場合に一般的にとられる対応はおそらく
「点滴をして経過を見る」です。
もちろんこの方法で脳内出血を発見するのは不可能です。

>No.11 kouki さん
大学病院はともかくとして、一般に市中病院を受診する場合
当該科の医師が必ずしも当直しているとは限らないので一般に電話ででも
問い合わせをしてから受診するほうが無難です。
確か直来の患者は受けない、という病院もあるはずです。

>No 9 ゆきんこさん
万波氏については新聞の報道を見ていただければわかると思うのですが、
彼らについてはどちらかというと批判的な医師の方が多いように感じます。
彼らと同年代の人たちと一緒に仕事をしてきた経験から個人的に言わせてもらうと、
彼らは功名心などから病気の腎臓を移植したのではなく、
単純にそれが患者のために正しいことだと信じていただけであると思います。
(だから支持する患者も少なくないのだと思います)
基本的な考え方が現在の情勢とそぐわない、ということです。

No.10 ER医のはしくれさん

>急隊でいうと、重症度を判定して、搬送病院を選定するということが日ごろの業務で求められています。

今回は病院を選定することではなく、選定しなかったことを論じています。私は、救急隊員にはそんなこと求められていないと思います。
No.13 しま さんからいただくと、
「1.救急隊が無駄な救急搬送を判断するべきか否か」は、そんなことするなって思います。法的なことはわかりませんが。
救急隊が搬送を断った件とか内容とかの調査があればいいのですが……。
「救急搬送承諾書」がどのような経緯や詳細で書かれたのかの判断は留保しなきゃなりませんが、いずれにしてもトリアージは関係ないでしょう。

>救急初療医の立場でいうと、搬送された患者は、いますぐ診察始めるべきなのか、後回しでもいいのか、など自分の置かれた現場の状況に合わせて、力の出しどころのプライオリティを決定する場合の判断のことを普段からトリアージといっています。

今は、お医者さんのトリアージは論じていないではないです。ただ、まさしく、後回しでいい、処置は必要ない、お昼また来てくださいとか、医師の仕事でしょう。今回みたいな場合は、ですけど。

>何かよいことがおこりますか? 救急隊はなにやってるんやという意識を世論に植えつけるだけではないですか? 
>マスコミが報道しないだけで、どうしようもない救急車利用があるのも事実です。
>そこを報道せずして、こんなたまにしか起らないことを、鬼の首でとったように、大々的に報道されたら、現場のものの気持ちとしたら、ほんとたまらんわけです。 

まず、めちゃくちゃな救急依頼は報道でもかなり大々的にあります。近頃もありましたよ。テレビでも新聞でも。ご存じないだけだと思いますよ。
で、今回の事は報道しちゃいけないんですか? このサイトや他の医師サイトを見ていると気持ちはわかるような気はしますが……ね。

No.16 場末の開業医 さん
あまりにも行き過ぎると、せっかくこのサイトにたどり着いた有権者が引いてしまうと思うんです。少し前からこのサイトを見ていた私でも引きました。

とりあえずあっしは判断保留です。
結構判断保留の医者は多いと思いますよ。発言しないだけで。

 交番から救急搬送されてきた酔っ払いが、外傷性のSAHだったことがあります。しかも旅行者でした。何ということもなく引き受けた後、妙に便意を訴えたので念のためCTを撮ってみてわかりました。

 すぐにはopeにならず、数日後に開頭となったようです。

 この事件の報道には2点おかしいところがあります。

 まず、警察が家族と救急隊のやりとりの現場に立ち会っていたようにも読み取れますが、もしも、救急隊が家族の意向に反して引き上げたというのであれば、警察官はその時、何も言わなかったのでしょうか。

 また、救急隊は家族に自宅に連れ帰るのではなく、警察署で様子を見ているように言われているようですが、それもよくわからない指示で、しかもその指示に家族は従っていません。

 奇妙です。検証が必要でしょう。

No.12 元田舎医さん
>>泥酔している人が頭に怪我をして意識を失っている状態
>は、深夜であれば、それが病的なものか、
>ただの睡眠なのかどうか医師でも判断に苦しむことがしばしばあります。

救急の本にも誤診しやすい例としてこのような「泥酔+頭部外傷」の例が載っていました(医学生なので臨床の知識ではなく申し訳ないです)。そのような判断に迷う症例にであった場合には救急隊員は病院に搬送するべきだと思います。

現状では「救急隊員には搬送を拒否する権利が無い」とされている以上、トリアージなどの専門的な訓練は受けていないと思います。

誤解を招く言い方ですが、今回の場合にもし医師が診察して「問題ない」と言っていたのならば、そう言う状況判断(トリアージ)であったのだと言えると思います。
けれど、訓練を受けていない救急隊員がグレーゾーンの判断をしたことは問題であると考えています。

>No.19 ぱんたさん
質問に答えて頂きありがとうございます。
記事では「懇願した」とか「何度も頼んだ」などの表現があるのに、自宅につれて帰ったと言うのが引っかかっていました。それほど心配ならば自分達でも何かしらの行動を起こすのが普通だと考えられますので一貫性が無いように思えます。

>No.9 ゆきんこさん
前半の意見には同意します。こういう時期だからこそ、言動には気をつけるべきだと思います。ただ、後半の「同情的」という表現には少し違和感を覚えました。「医療崩壊」が進行した場合に不利益を被るのは結局は医療者ではなく医療を受ける側だと思います。このままでは救急車に乗っても病院が何時までたっても見付からないという事態が日常的に起こってくると考えられます。ネットを見ていると、「医療崩壊」は医療者にとっての悲劇と捉えている人が多く、当事者意識を持つ人が少ないように感じるので蛇足ですがコメントさせて頂きました。

はじめまして、ROM専門でしたが、気になったもので。

「同署駐車場で頭から血を流しているのが見つかった。(略)当初は意識があり、署員が氏名と連絡先を聞き出したが、約50分後に意識を失ったため家族を呼び、橿原消防署に搬送を要請した。」

頭から血を流している人を50分間放置?していた警察の対応は適切でしょうか?

>koukiさん
当事者意識は薄いです。私自身は。
仕事でほとんど海外にいますし、今、帰国していますが、日本にいるのもあと2年くらいでしょうから。
あんまり病院に行くっていう習慣もついてません。(最近まで悪名高きイギリスにいました……)
だからこそ、日本のお医者さんは可哀想だナーと思ってました。
ここしばらくの医者の保身の異常さを目の当たりにするまで。
万波氏に関しては「たくさんの医者が彼に係わっていたのに、保身のため暴露されるまで何も言わなかった」ことが私の中の不信の種です。

> 「1.救急隊が無駄な救急搬送を判断するべきか否か」は、そんなことするなって思います。(No.20 pibe さま)

救急医療にトリアージは絶対に必要です。なぜなら、夜間休日の時間帯は平日に比べて医療資源の供給量が少なく、緊急性の高い患者しか受け容れられないからです。
急患を受ける病院、その医師や看護婦等スタッフ、病院へ運ぶ救急車や救急隊員、全て有限の数しかありません。依頼が来るそばからドンドン使っていたら、そのうち満杯になります。
消防署にある救急車が全部出払ってしまったら、別の急患の搬送依頼が来ても、待たせておくより他はありません。待っている間に具合が悪くなって死んでしまったら、先の依頼のほうには本当は緊急性がなかったとしても、「早い者勝ち」だから諦めろというのでしょうか。
やはり、緊急性のない患者さんには救急車や救急病院を使うのはご遠慮いただいて、いつか来るかもしれない、「本当の緊急患者」のために待機しておくのが合理的(人道的)であると思います。
本件では<結果的に>病院が詰まっていなかったから、運んでやればいいじゃないかという問題ではないのです。

> お医者さんのトリアージは論じていないではないです。ただ、まさしく、後回しでいい、処置は必要ない、お昼また来てくださいとか、医師の仕事でしょう。

トリアージの判断を誰が行うべきかという問題は確かにあります。
全ての救急車に医師が同車し、医師が行うことが理想でしょうが、医師は病院における治療で手一杯であり、救急車にまで乗る余裕はありません。
せめて看護師が乗車できればよいとは思いますが、きっとそこまででも難しいでしょう。
現状で取り得る方法としては、救急隊員にいくらか研修させて、「危ない患者の見分け方」を教えるくらいしか、ないと思います。

> 今回の事は報道しちゃいけないんですか?

報道してもよいと思いますが、その視点は、「救急隊員に全件運ばせろ」ではなく、
「救急隊員によるトリアージ判断基準」「救急隊員に対する効果的な研修方法」等であるべきだと考えます。

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> 救急隊が重症と判断できる割合が比較的高かったのは多発外傷、やけどだった。呼吸器系疾患や頭部外傷、中毒などは重症と判断できない割合が高かった。(No.13 慶應大学調査より)

見た目がひどいケースは分かるが、内部の異状は分からない。素人判断止まりだということですね。
医師や看護師でない素人にも使いやすく、効果的な判断基準はないのでしょうか?

> 鈴木助手は「救急隊による重症度の判断に限界がある以上、重症だった場合でも対応できる病院に患者を集中搬送する体制に変えていく必要がある」と指摘する。

救急車や重症対応病院やそこに勤務する医師を、無限に用意できるなら、それでもいいですけどね・・・
莫大な税金を投入して、万全の救急体制を整えようという市町村はないでしょう。選挙民が求めるものは救急医療だけではないですから。

------
> 救急隊は家族に自宅に連れ帰るのではなく、警察署で様子を見ているように言われているようですが(No.22 rijindさま)

「自宅へ連れ帰って」様子をみていろ、という指示をしたのだと思います。
総じて、読売の報道は誤解を招くような書き方です。
朝日の報道では、ちょっと違っていて、
***********
http://www.asahi.com/national/update/1118/OSK200611180029.html
出血の男性、救急隊が搬送せず 意識不明に 奈良 2006年11月18日12時36分

奈良県橿原市の県警橿原署の敷地内で、意識がもうろうとした状態で見つかった男性を、通報で駆けつけた橿原消防署の救急隊員が軽傷と判断し、病院に搬送しなかったことがわかった。男性は帰宅後に意識を失い、運ばれた病院で脳内出血などが判明して手術を受けたが、意識不明の重体。同消防署は18日午前、記者会見し、「判断に誤りはなかった」と説明した。

 橿原消防署などによると、15日午前2時10分ごろ、橿原署の駐車場で同県大淀町の製材業の男性(42)が歩いているのを署の幹部が発見。署内のソファに座らせ、同3時ごろに橿原消防署に連絡した。数分後に救急隊員が到着。男性は当時、泥酔状態で、鼻血と左顔面に擦り傷があったが、痛みを訴えていなかったことや会話もできたことから、救急搬送の必要性は低いと判断したという。

 間もなく駆けつけた男性の家族が病院に搬送するよう求めたが、救急隊員が「軽傷の場合は搬送先を探すのに時間がかかる」「自宅で様子を見たらどうか。何かあれば救急車を呼んで」などと伝えると、家族は納得して連れ帰ったという。

 だが、朝になっても男性が目覚めないため、家族が昼ごろ、地元の消防組合に通報。男性は搬送先の病院で脳挫傷などと診断され、手術を受けたが、意識不明の状態が続いている。男性の父親は「頭を打っているかも知れないから、搬送先を探してくれと何度も懇願した」と憤慨している。

 高橋善康・橿原消防署長は「当時の救急隊の判断は適正だったと考えている」と話している。
***********

これに対して読売の報道では、男性を発見してから50分後に気絶したために、あわてて家族を呼び出したように読めますが、警察の通常の対応の仕方からみて、おかしいと思います。
普通は、家族の連絡先を聞き出せたのなら、直ちに連絡して「迎えに来い」と言うはずです。警察署の保護室は、身元が分からない場合に仕方なく泊まらせるのであって、家族が分かっている人にまで警察が面倒を見てやる義理はありません。
家族が橿原警察署まで来るのに1時間くらいかかったので、50分後に呼ばれた救急隊と相前後して警察署に到着したのではないでしょうか。

朝日の報道によれば、男性が橿原警察署に連れて来られた当初は意識が一応あり、外傷は「鼻血、左顔面に擦り傷」であって、頭から血がだらだらというような状態ではなかったので、素人が見た目には重症そうに見えなかったのだと思います。
救急隊員としても、それで脳内出血を見抜けというのは、キビシイのでは。

私の見解は早急に過ぎたようです。

でもなんか釈然としません。
何故この報道がなされたのか。

皆さんのカキコを拝読していると、
状況に対する疑問が次から次へとわいてきます。
大きくはくだんの父上が騒いだから記事になったのか、
それとも他の理由か…

もう少し状況、環境がはっきりするまでは
判断を避けた方が:懸命なようです。

判断を保留する皆さんが多いということは、報道そのものあり方がやはり問題なのではないのでしょうか?

スクープに飛びつけ、他社をだしぬけ、読者の興味をそそれ

このような報道姿勢を、背後に感じてしまいます。

社会学の視点からも、報道の問題を指摘しているものがあります。

「リスク心理学入門」 岡本浩一著 サイエンス社

ブラックジャックによろしく の精神科編 も報道姿勢をそれなりにうまく表現していると思いました。(漫画ですので多少の誇張はあると思います。)

確かに、医療に対する危機感。 医師の保身と感じておられる方もおられるようで、これはひとえにマスコミ報道のもたらす結果だと思います。ネットを使って、どれだけ多くの医師が声をあげているか・・・・・・。確かに、医師は、社会に対して、声を上げ方を知らないのかもしれない。しかし、明らかに、この最近の事情は異常です。

多少の、タイムラグをもって、医療を受ける側が、危機感を持ち始めるのかもしれません。

しかし、自分も、自分の家族も、いつ医療を受ける側に回るかも知れません。すごく不安です。


(管理人注記)
リスク心理学入門

専門医の立場から3点ほど。

1.既に指摘がありますが、「酩酊状態の頭部外傷患者が実は重症で、搬送・治療開始までに手間取った」というのは、非常にありふれたストーリです。
酔っ払っているのか、頭部に問題があるのかが判断つかないということは、「あってはならないこと」とお思いでしょうが、実際には「よくあること」です。
ただの酔っ払いと思って、処置室で点滴だけしていたら実は・・・というストーリは、医療に関わる者であれば一度くらいは経験することと思います。


2.新聞の報道が正しく、「外傷性脳内血腫」であったとすれば、早期に病院に運んでいても、結果は同じです。
急性硬膜下血腫や急性硬膜外血腫で、脳内に出血がなければ手術までに要した時間が結果を変える可能性がありますが、脳挫傷(外傷性脳内出血)であった場合、手術までの時間はあまり重要ではありません。
早期に搬送され、頭部CTで出血を認めた場合、

i) 血腫があまり大きくない場合
手術による侵襲の方が大きいので、血腫が大きくなるまで経過観察。その後血腫が増大し、生命に関わるようであれば、手術に踏み切ります。

ii) 既に大きな血腫であった場合
即手術です。

いずれにせよ、開頭脳内血腫除去術を決意した時点で、既に脳は相当なダメージを受けているため、何らかの後遺症は避けられません。
(その後は施設によっては低体温療法などを行うこともあるかもしれませんが、効果は不定です。)
この事例では、早期の搬送によって得られるメリットは、「救急隊の責任が問われずに済んだ」ということでしか無かったように思います。


3.読売新聞には、父親の談話として、
>「近くに医大病院があると何度も頼んだのに搬送してもらえなかった。すぐに病院で治療を受けていればこんな結果にならなかったはず」

とあります。
家族の心情にのみ焦点が当たり、医学的な検証がおろそかになっている報道姿勢は、改まる気配がありません。
個人的には、この報道を行うこと自体に異論はありません。
同様の事例を減少させる効果があると思います。
それは医師としての願いであり、医師以外の方も同様と思います。
警察も絡んでおり、「承諾書」などというややこしそうな問題もあります。
外傷に関しても、何らかの事件性もあるかもしれない。
少なくとも報道した方が良い事例とは思います。

ただ、(特にYG新聞ですが)いつもの如くの内容なので、いつもの如く失望しています。

これは、この事件とは関係ないことですが、一般論として・・・少々ホンネを。

我々も人間ですので、みなさんが想像されるように、夜中の酔っ払いには出来るだけ対応したくありません。

お腹を殴られた妊娠中の看護婦さん、
蹴飛ばされて腰椎を骨折した看護婦さん、
後ろから羽交い絞めにされた女医さん、
同僚は救急室で傍らにあったメスを振り回されました(これは、クスリもやってました)。

私は、顔面に吐物を発射されたくらいですんでいますが・・・。

頭蓋内に異常が無いかどうかを判断するためにCTを撮影するのも一苦労です。
患者さんはじっとしていないので、体を抑制するためにCT室に一緒に入らなければなりません。
つまり被爆します。
もちろん、鉛のベストは着用しますが、全身を覆っているわけではありません。
露出している部分は、将来、甲状腺がんや、白内障に発展する可能性があります。

医者の当直は、「夜勤」ではありませんので、翌日も朝から働きます。
すなわち、前日朝から翌日の夕方まで、32時間連続勤務です。
私の勤務していた(というか、今も籍はありますが)大学病院では、当直料は2万円でした。

現在、勤務医が少なくなっており、どこの病院も当直回数が多くなっています。
女医さんの比率が、徐々に増えています。
研修医制度が始まり、現実を見てしまった若い医師が、出来るだけ負担の少ない科を希望する傾向が強まりました。
今の救急体制を維持することは、現実として困難になっています。

みなさん。
くれぐれも、酔っ払って、救急室にお世話になることの無いように、お願いいたします。
どうしても来られる時は、せめて、楽しい酔っ払いであってください。
「先生も大変ですね」というやさしい言葉をかけていただくと、とても報われます。

どうぞよろしくお願いいたします。

「救急搬送承諾書」のことから
救急隊は、救急要請があった場合には、搬送する義務がありますが、要請された方が軽症だから運ばなくて良いと辞退される場合があります。そうした場合に、救急隊が搬送拒否したのではないという事を証明するために、「救急搬送承諾書」を書いていただくことになります。例えば、てんかんの患者さんで、発作がある事を知らない周囲の人が救急車を要請し、救急隊が到着したときには発作は止まり、意識清明になっていた時など。

さて、この患者さんの病態は、どうだったのかという問題ですが、これまでの書き込みで様々議論されていますが、受傷直後一時意識混濁があり、回復してその後再び意識障害というストーリー、頭部打撲ということから、急性硬膜外血腫の可能性も考えられるように思います。もし、そうだとしたら、緊急手術を行い、障害無く救命できる可能性が高いと思われますので、ご家族の無念もひとしおでしょう。

脳外科医としては、酔っぱらいの頭部外傷というのは、非常にいやです。酔っぱらって意識が悪いのか、頭蓋内で何かが起こって悪いのか判断が難しく、私は必ず酔っぱらいの頭部打撲の泥酔者は入院させます。(専門家でも判断が難しいのに、家族が判断できる訳が無い)

今回の問題は、救急隊員が医師と同レベルの診断能力・臨床経験を持っている訳ではないので、標準的な技術レベル以下とは言えないのではないかと思います。メディカルコントロールの立場から言えば、酔っぱらって頭部打撲したときには、深刻な頭蓋内損傷が隠れている場合があるので、搬送を辞退されても病院に搬送するようにプロトコールを作成すべきなんだという事なんだと思います。

酔っぱらいの頭部打撲の患者を診る場合、看護婦にもきちんとバイタルサインをチェックするように言いますが、こうした心配を看護師が共有しているかよくわかりませんが、痛い目に遭っている脳外科医は多いと思います。

>> 「1.救急隊が無駄な救急搬送を判断するべきか否か」は、そんなことするなって思います。(No.20 pibe さま)

夜間に速やかに救急の患者を搬送するためには救急隊もしなければならない判断だと思います。
都内のように、タクシー代わりに救急車を呼び出されて救急車が出払ってしまって、本当に必要な救急患者を運べなくなる事態が発生すると憂慮されて久しいです。

「万一のことがあるかもしれないから」
という事であれば、救急車で行く必要は必ずしもない訳です。
どう見ても様子がおかしいから急いで運んでくれというのとは状況が違います。
この時点で本当に心配であれば、家族がタクシーなり自家用車なりで病院へ行けば良かったのです。
まず大丈夫とは思うが、救急車で連れて行ってくれるなら行くが、そう出なければめんどくさくてイヤだというのはいかがでしょうか。

>近くに医大病院がある
本当に近くにあるのなら余計に救急車でなくても、自分たちで連れて行っても良かったと思うのです。

No.32 オダさん>
現場の位置関係は下の通りです。まさに歩いていけるところに病院がいくつかあります。
しかも奈良県を代表する大病院が隣にあります。
http://map.yahoo.co.jp/pl?lat=34%2F29%2F58.854&lon=135%2F47%2F37.778&layer=1&sc=2&mode=map&size=m&pointer=on&p=&CE.x=450&CE.y=278
救急車で運ばれなければ、診てもらえないとか、事情があるのでしょうか。

この事件の「医学/医療システム」問題は、救急隊員がこの時点で「軽症である」と判断し、家族もその判断を信じた。様子がおかしかったら直ぐに連絡するように伝えられたが、どこまで様子を見ても良いのか判断に苦慮し、家族がおかしいと判断したときには、既に手遅れだったという事だと考えられます。病院内であれば、30分ごとに声をかけて意識を確認する、瞳孔不同が出てきたらすぐ連絡するようにとか具体的な指示を出しますが、そうした確認は非医療者にはできません。医療者であっても、酔っぱらいだからと予断を持ってしまうと、バイタルサインの変化に気付かず、手遅れになってから呼び出される事もあったりします。

防ぎ得る死を防ぐという点で、今後こういった場合には専門医を受診させるよう救急隊の活動マニュアル(プロトコール)に記載する必要があるでしょう。

現在、救急隊には心停止時の活動マニュアル(プロトコール)が定められたいますが、それ以外の事態について、規定しているところはほとんどないでしょう。除細動を包括指示で救急隊が施行できるようになった時、救急隊の質の確保のためメディカルコントロール(医師による検証)をきちんと行いなさいと通達がありました。しかしながら、救急専門医が元々数が少ない(脳外科専門医6000人、救急専門医2000人)ため、各医療圏で救急専門医による検証がされていないところも多く、その検証も心肺停止症例だけしか行っていないところが大部分だと思います。やはり、今回のような症例を、救急隊にフィードバックし、防ぎ得る死を(機能障害)を防止しする必要があると思います。

もう一つ、救急担当医が過労である事は十分承知していますが、救急隊員のオーバートリアージを許容する心を医師側が持っていただきたいと思います。救急搬送され、大した事が無ければ良かったではないですか。もし何か見つかれば、早く見つかって良かったと。

日刊スポーツの記事から引用します。
この経過ならば救急隊の行動は問題なしな気がします。


男性は15日午前2時すぎ、橿原署の駐車場を歩いているところを署員が保護。泥酔状態で鼻から出血しており、同署は家族に連絡するとともに、橿原消防署に病院搬送を要請した。
午前3時ごろ、救急隊が到着し、触診でけがの具合を確認。顔に擦り傷と軽い打撲があったが会話ができ、痛みも訴えなかったため、搬送の必要はないと判断した。
居合わせた男性の家族は「病院に運んでくれないか」と求めたが、救急隊員が病院の受け入れに時間がかかると説明すると、家族は自宅に連れ帰り様子をみることを決めたという。その際、嘔吐(おうと)するなど容体が急変した場合は救急車を呼ぶよう伝えていたという。
男性は16日朝になって嘔吐し、運ばれた県立医大病院で脳内出血と診断され(た)。

No.13 しまさん
救急隊がトリアージを行う試みは始まっているようです。
http://mytown.asahi.com/miyagi/news.php?k_id=04000000611110006

救急車の適正利用を図るため、現状では啓蒙・広報活動が中心となっていますが、将来は有料化するか・無料を保つためトリアージを行うか という話になってくるのではないかと想像します。

>No.33 一般人 さん

情報ありがとうございます。
「どんな患者も必ず救急車で運ばなければいけない」訳ではないと思います。
救急車による救急搬送も有限の人的資源・物的資源をつかって行なわれる以上、適正利用の考えは必要です。
家族が自分たちで連れて行ける状況であれば、救急車が当てに出来なければ自分たちで連れて行く事も出来たはずです。

>救急車で運ばれなければ、診てもらえない
応召義務があるので、自分たちで直接行ってしまえば病院側はみなければいけなくなるはずなんですが。
奈良の医療事情に詳しい人がいたらお願いしたいです。

アンダートリアージはオーバートリアージ気味でないと防げないんですよね。
いくら医師が大変、救急車両がないとか言っても、理由になりませんよ。
適正なナショナルミニマムを求めるためにここに集う医師らが、現状の大変さを理由に、確かな情報も未だないままに患者を平然と切るのはおかしいと思います。だったら文句言わず黙ってりゃいいじゃないか、と思います。この国の医療という看板を掲げるだけ掲げて、自分たちの言い分ばかりではないか、と思いました。

救急隊がトリアージ実験してデータ集めて、アンダトリーアージが増えないような通報時トリアージが運用できるならやってほしいと思います。緊急でもないのに119かけるな!とかもよく聞きますが、普通の国民にそこまで求めるのも医師の横暴のように感じています、緊急だと思うから119かけるんじゃないですか。だから今回の取り組みは評価できますよね。
でも当然ですが、No.36記事の通報段階でのトリアージと、今回の搬送段階でのトリアージ(しかも搬送しないという選別)は違うと思います。
搬送しないという判断の後日経過などのデータがあれば見てみたいとは思います。
また、明らかにタクシー代わりとかイタズラみたいな常軌を逸したものと、今回の件を混同したような意見もありますが、そんなものを持ち出して云々言うのも馬鹿げてる。

本当に心配なら病院行けとも言うが、暴論じゃないですか。それこそ結果論でしょう。
救急隊員に素人が説得されたら普通そのまま帰っちゃうでしょ。
でも、実際はエライことになっちゃった。家族は「自分たちはあの時確かに病院行こうと言ったのに、救急隊員がとめた。だからこんなことになった」ってことでしょう? 当然の思いですよ。専門家の救急隊員の意見を無視して、自分たちで病院つれてけば良かったと後悔されているでしょう。
自分たち医療従事者への風当たりが理不尽に強すぎると言う一方、医療従事者を信じるな! って言ってる。意味わかんないです。
自分たちは理解されてないって被害妄想や現実の被害が強すぎて、医師も患者側を理解するのを怠っていませんか?


No.38 pibe さん>

>医師も患者側を理解するのを怠っていませんか?
確かにそれは重要なことですね。ですが、患者側(国民)も今の日本の医療システムの実態や医師の実情を理解しているのでしょうか? 一方通行や自論の押し付けになっていませんか?

http://www.asahi.com/health/news/TKY200611150304.html
http://ns.fukuyama.hiroshima.med.or.jp/iryou/
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/07/dl/s0728-9c.pdf

No.38 pibe さん

ちょっと誤解があるようですが、救急車の出動要請が多すぎて困っているのは、直接的には医者ではなくて消防庁と各自治体です。
「救急車の適正利用」について広報したり、トリアージなどの実験を考えているのも消防庁と各自治体の消防隊です。
そして現場の救急隊の方々は、日々「救急車の適正利用」について思い・悩んでいるわけです。
今回のケースについては、まだ情報も少なく、救急隊の判断については擁護も非難もしにくいのでありますが、この事件の背後には「救急車の適正利用」という大問題も存在するのだ という認識は持っておいていただいたほうが良いように思います。

救急隊員の方が開設されているサイトも発見しましたが、直リンしてよいものか・・。

>緊急だと思うから119かけるんじゃないですか。

残念ながら救急だと思ってなくても、119かける人が増えているのが問題なのです。
救急車で行けば、救急外来の待ち時間が短くて済むからというのが毎日のようにくるのです。
全体にしめる割合はまだ低いとはいえ、こういう人が増えてきて救急体制を危機にしています。

>「自分たちはあの時確かに病院行こうと言ったのに、救急隊員がとめた。だからこんなことになった」

救急隊員が患者が病院へ行く事を止めたのではなく、救急車で行く必要はないと判断したのです。
病院へ行こうというのをするのを止めた訳ではありません。
それでも病院で診てもらいたいという希望が患者もしくはその家族にあれば、救急隊は断らずに病院へ搬送します。
ただ、救急車で搬送するには受け入れ先を見つけるのに、時間がかかります。
そのことを救急隊員は説明した上で家族に判断を求めています。
家族には時間がかかっても救急車で運ぶか否かの判断を求めたのであって、病院へいくことを説得して止めてはいません。

>明らかにタクシー代わり
救急車で搬送先をみつけるのに時間がかかるなら、やっぱり救急要請を取り止めるというのはタクシー代わりに考えていたのではと疑いたくなります。
当直をしていて「一応心配だからきました」って人は、「万一のことで心配だから」くらいでは救急隊に頼むのは気が引けるからと、家族が連れてきてもらう事が多いです。
「救急車で運んでもらおうと思ったけど、搬送先見つけるのに時間がかかるって言われたからやめにしました」
と言う人はその時にかかろうとせずに、次の日になってから受診してきます。
こんな事が多いから、疑いの目で見てしまうのかもしれませんが。

>pibe さま

誠に失礼ながら、怒りの矛先を間違えていらっしゃると存じます。
全て医者の責任に帰することはお門違いかと思います。
医師は常に救急隊が運んできた患者さまを受け取る側であって、トリアージその他はその前段階の話であり、医師の力が及ぶところではありませんので、根本的な勘違いがあると思います。

>いくら医師が大変、救急車両がないとか言っても、理由になりませんよ。
医師が大変なことと今回の件とは特に関係ないと思います。

>適正なナショナルミニマムを求めるためにここに集う医師らが、現状の大変さを理由に、確かな情報も未だないままに患者を平然と切るのはおかしいと思います。だったら文句言わず黙ってりゃいいじゃないか、と思います。この国の医療という看板を掲げるだけ掲げて、自分たちの言い分ばかりではないか、と思いました。

この件と関連づける理由があまりないのではないかと思います。

>救急隊員に素人が説得されたら普通そのまま帰っちゃうでしょ。
でも、実際はエライことになっちゃった。家族は「自分たちはあの時確かに病院行こうと言ったのに、救急隊員がとめた。だからこんなことになった」ってことでしょう? 当然の思いですよ。専門家の救急隊員の意見を無視して、自分たちで病院つれてけば良かったと後悔されているでしょう。

救急隊員の方への問題提起ということですよね。医師と関係が乏しいと思われるのですが。


>自分たち医療従事者への風当たりが理不尽に強すぎると言う一方、医療従事者を信じるな! って言ってる。意味わかんないです。自分たちは理解されてないって被害妄想や現実の被害が強すぎて、医師も患者側を理解するのを怠っていませんか?

もう少し冷静になられることを希望します。
そもそもの情報が乏しい段階です。
また、救急隊員の方々の業界が実情ではどのようなものか、このような出来事は実際は多いのか少ないのか、今回の例をこの救急隊員の資質のみに帰するべきなのか構造的な問題なのか、また「医療崩壊」と同じく「救急崩壊」があるのかそうでもないのかなど、医師も部外者ですので救急隊員の方の意見を聞かないかぎり何もわからないでしょう。

救急隊の方々のことについては医師もまったくの部外者で少なくとも私はその内情については無知です。医師は救急隊が搬送してきた方を受け入れてからのことしか分かりません。むしろどんな軽症の方や明らかに病気でない方(さびしかったとかおっしゃる患者さまもたくさん居ます)でも連れてくるので、今回のように搬送を控えるような手続きがあること自体私は知らなかったくらいです。

No.38 pibe さん

感情は何も正当化してくれませんよ。自分が感情を軸に考えるからといって我々が同じような軸で行動しているわけでもありません。(立場を理解して欲しいではなくて、現実を理解して欲しいです。知識があれば自ずと正しい答えは出るはずですから)
我々はあくまで、一般では分かりづらい事情を提示したり、時には非専門分野のことに関して教えてもらったり、アイデアを出してもらったりしながら、事実が何か、最善の方策は何か模索しているだけです。

救急を崩壊させたのは、司法に負けず劣らず、自分勝手で権利は主張しても責任は取ろうとしない一部の(少なくはない)国民です。

医療も単なるビジネスです。いくら患者が治ることが嬉しいといっても、現実的でなくなった時には誰も続けてはいないでしょう。
署名が何万と集まろうが、今まで何の効果もなかったことからも分かると思います。

まず、情報も少なく、医療関係者でも救急隊員でもない私には、今回の救急隊員の対応がどうだったのかについては分かりません。

ただ、pibe様の

>緊急でもないのに119かけるな!とかもよく聞きますが、普通の国民にそこまで求めるのも医師の横暴のように感じています、緊急だと思うから119かけるんじゃないですか。

というご意見につきましては、

まず、他の方もおっしゃられているように、医師の皆さんではなく、消防サイドの要請です。
http://www.tfd.metro.tokyo.jp/lfe/kyuu-adv/tksei01.html

また、緊急だと思うからかけるかどうかについては、

以下、上のアドレスからの引用ですが、

「消防に関する世論調査(平成17年)によると、救急車を呼んだ理由として、「自力で歩ける状態でなかった」(48.2%)、「生命の危険があると思った」(28.7%)などがあげられますが、中には、「夜間・休日で診察時間外だった」(19.3%)、「どこの病院に行けばよいかわからなかった」(7.3%)、「救急車で病院に行ったほうが優先的に診てくれると思った」(5.2%)、「交通手段がなかった」(2.8%)という回答もありました。」

のように、実際多くの人は緊急だと思うから呼んでいるのですが、そうでない人も少なからずいるようです。

No.42 元内科医さんのコメント
>医師は常に救急隊が運んできた患者さまを受け取る側であって、トリアージその他はその前段階の話であり、医師の力が及ぶところではありませんので、根本的な勘違いがあると思います。

わかった。自分が誤字をしていました。No.20で、「今は、お医者さんのトリアージは論じていないではないです。ただ、まさしく、後回しでいい、処置は必要ない、お昼また来てくださいとか、医師の仕事でしょう。今回みたいな場合は、ですけど。」って書いたのを、「お医者さんのトリアージは『論じていない』です。」に訂正して読んでみてください。すみません。

No.42 元内科医さんの
>医師は常に救急隊が運んできた患者さまを受け取る側であって、トリアージその他はその前段階の話であり、医師の力が及ぶところではありませんので、根本的な勘違いがあると思います。

ですので、誤解してないです。医師のトリアージは今回は関係ない、ということを言いたかったのです。まさに今回論じているのは救急隊員のそれも搬送段階での搬送拒否です。

>>いくら医師が大変、救急車両がないとか言っても、理由になりませんよ。
>医師が大変なことと今回の件とは特に関係ないと思います。

そうなんです。私もそう思います。
でも今回の事件に関係ないイタズラ通報とか、酔っ払いを扱うのなんて嫌だとか言い出す医師であろう人がこのコメント欄にいたではないですか。あなたへ向けてのものではありませんでした。わかりにくくてすみません。
アンカーつけて、誰に向けての発言かちゃんと書かなきゃなりませんね。

No.40 血液内科さん
>ちょっと誤解があるようですが、救急車の出動要請が多すぎて困っているのは、直接的には医者ではなくて消防庁と各自治体です。

すみません。誤解じゃないのです。これも私が悪かった。
「緊急でもないのに119かけるな!とかもよく聞きますが、普通の国民にそこまで求めるのも医師の横暴のように感じています、緊急だと思うから119かけるんじゃないですか。」
っていうのは「医療従事者の横暴」とか「医療の専門家の横暴」とかに変えてみてください。というか、「そういう発言をする人」は横暴だと感じています。だからこそ、119番でトリアージ実験は、いいことだと思います。

No.41オダさん
第二段落述べておられることついてなので情報を共有させてください。
ソースはどれでしょうか。また、字面だけ追いかければこういう解釈が可能ということでしょうか。

私はこの事件について何も判断していません。救急隊員も責めてません。
承諾書が書かれた詳しい経緯もわからなければ、患者さんがどんな状況だったのかもわからないからです。患者さんの症状が詳しくわかっても、私には医学的に適切な対応がわかりません。
しかしながら災害時やイタズラなどよほどの事でもない限り、救急隊員が搬送段階で拒否するなんてことはおかしいと思います。それを仕方がないとしている人へ、「適正なナショナルミニマムを求めるためにここに集う医師らが、現状の大変さを理由に、確かな情報も未だないままに患者を平然と切るのはおかしいと思います。(N.38)」と言っています。これは救急隊員を責めていることではないはずです。

以上を読んでもらって、もう一度No.38やそれ以前の他の方のコメントを読んでくださるなら、ちょっとは言いたいことも伝わるかな。釈明に追われるだけで、長々すみません。

No.44 じじいさん
情報ありがとうございます。緊急でないと思うのに119する人の割合が3割もいるんですね。「救急車を呼んだ」って書いてますが、単に消防署に相談したものも含まれてますよね。消防署の管轄事項がすべて119番だと思ってるのか、相談番号を知らされてないか、いずれにしても横着する人がこんなにいたなんて。
思い込みで言っちゃほんといけませんでした。。


「新小児科医のつぶやき」で紹介されていました。

救急隊員の現実
みんな人殺し〜救急隊員の出場状況〜
http://reality.paramedic119.com/syutujo-jokyo.htm

たいへんな状況です。

あとそれとは別に、医者は医者で平日の当直は普通に32時間以上連続勤務を行っていることももっと一般の人に伝わって欲しいですね。
病院で夜に診察している医者は99%「夜勤」じゃないんですよ。
で、普通その代休もない。
その状況で高度な判断をし続けるのはムリです。
なもので、馬鹿な私たちの世代の医者と違い、若手の医者たちが今、続々と「ムリだ」ということを声に上げ、実行に移してきています。

10年前どころか、5年前とも救急現場をとりまく状況は異なるのです。
参考
=================
96 :名無しさん@七周年:2006/11/18(土) 09:01:33 ID:FAPZFYS40
だから7-8年前からの流れでしょ。

7-8年前 患者が携帯とかで救急車を呼ぶようになる。救急車で行けば早く見てもらえる
      など噂がひろがる。

5年前 患者がなんでもかんでも救急車を呼ぶようになる。子供の発熱、風邪でふらつくとか。
     この頃から、公務員はサービス精神で住民に接しろと騒ぐようになる。
     公務員の救急隊が患者をお客様扱いして次々自治体病院へ搬送するようになる。
     自治体病院の医者も公務員だからということでひたすらサービス対応を繰り返す。

3年前 自治体病院の医者も体力的に限界になってきた頃、次々とDQN医療裁判で医療側が
     敗訴する。自治体病院の医師の逃散が始まる。

2年前 医師の逃散が激増する。それにともない、今まで勤務医を縛っていた応召義務や
     当直業務が実は本来の法律精神とはかけ離れた運用をされていることに病院に
    残っていた勤務医たちも気がつき始める。これに多大に貢献したのが2ちゃんねる。

去年 医療訴訟の回避目的で急患を診ないという方向で医療界が固める。
    ついに救急業務から撤退する自治体病院やその他病院が多数。
    救急隊は患者を受けても搬送先がないことが多くなる。

今回 ついに事故となる。しかし、もう止められない。
=================
【奈良】「病院を探すのに時間がかかる」 救急隊員、家族の搬送要請を拒否…けがの男性重体に
http://news19.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1163804468/
※すぐdat落ちになるので転載しました

基本は夜間やっている病院に電話、ですよ。

それができないときやそもそも連れて行けないときに初めて救急車。
熱が40度あっても歩ける患者は救急車不要。
意識がなければ救急車。指を切って血が止まらない、とか眠れないとかは論外。

非常な例外は喘息発作。頼むから救急車で来てくれと言う患者がよく自家用車で来る。

>情報ありがとうございます。緊急でないと思うのに119する人の割合が3割もいるんですね。

足していただくと100%を超える(書かれていない項目もあります)ように、重複回答もありのようですので、単に3割ということはないとは思いますが、相当数いるようです。

>「救急車を呼んだ」って書いてますが、単に消防署に相談したものも含まれてますよね。

質問が、「救急利用経験者の救急車を呼んだ理由について」ということのようですので、「救急利用経験者」の言葉の定義の問題になりますね。正直どこまでを「救急利用」というのかが分からないので、対象が、実際に「救急車を利用」して救急病院にいった人なのか、「119を利用」して救急車を呼ぼうとした人なのかは、私には何とも言えません。

pibe様

「重複回答」→「複数回答」でした(^^;
おっちょこちょいで申し訳ありません・・・。

>pibe様

どうも初っ端で私がpibe様に深いバイアスをかけてしまったようですね。でもあれは本音です。ちょっと露骨過ぎたと反省してますが。後出しじゃんけんではありませんが、あんな事言えば批判されることはある程度想定してました。
皆さんご存知でしょうが医療側と被医療側との間では、まだまだ医療に対する意識の深いギャップや幻想があります。そして、過去においては医療側はそれらを利用してきた節がありました。たとえば医者にかかれば病気はなんでも治してもらえるとか、あの先生に聞けば何でもわかるとか・・・。ある面ではこれらを医療側が作り出してきたことも否めないと思うのです。そしてそれが今日の不幸な事態を作り出したひとつの原因でもあるのです。
このギャップを埋めるのにはどうすればよいか。やはり本音を語ることが大事だと思うのです。ただし誤解しないでください。現場の大部分の医師は本音を目の前の患者さんにぶつけることはなく、誠心誠意対応しているはずです。たとえ心の中でとんでもないことを思っていたとしても。(実際私のいた医局では、私でさえとてもこの場でいえないようなことも話されていたものでした。)ですから皆さんどんどん(露骨すぎないように)本音を語ってください。そして批判を受けてください。それがこのギャップを埋める第一歩だと思うのです。

 この問題、あまりに情報不足なんで最初あえてスルーしてたんですが・・・

 うちの町で同じ状況が起こった場合(仮に死亡・重体ではなくても不搬送なら)、救急隊員はしこたま私に怒られます。トリアージの問題は極めて重要で、現時点でこの問題に関して十分なトレーニングを積んでいる救急隊員は全国的にも皆無と思われます。あえて救急隊判断による不搬送が許されると思われるのは本来ならば現状では
1.多発重大事故で「明らかに死亡している、または搬送しても絶対助からないと思われる」症例(いわゆる黒カード)
2.明白な軽症で本人・家族による強い拒否があるもの
のみだと思います。

 で、今回は2に当たるか微妙なケースなんですよね。少なくとも強い拒否ではない。軽症かどうかは泥酔もあって判断不能。この場合は搬送というのが本来の判断であると思います。従って、うちの町では「何故連れてこない?」になります。
 
 こういうことを私がうちの町の救急隊員に言えるのは、あるいは言って大きな問題を生じないのは
1.いわゆる「顔の見える関係」を救急隊員と私の間で構築している。
2.田舎なので1消防:1病院で搬送先が固定されている。
からです。橿原ではもちろん1消防:1病院ではないでしょうし、「顔の見える関係」も構築できていなかったでしょうね。

で、こういう関係を構築できている消防は田舎でも非常に少ないんです。本来であれば、救急指定病院と消防の間で定期的に搬送症例検討を行い、搬送中の処置や判断に問題がなかったかどうかミーティングをして搬送の質を高めるべきなのですが、現状でこれに類することが行われているのは
1.CPA症例でのメディカル・コントロール
2.搬送症例に関するペーパー・アンケート
のみです。
メディカル・コントロールは現状では「救急医学会認定医もしくはそれに匹敵する経験・資格を持つもの」のみが参加しているだけですので、初期搬送された1次・2次病院の医師と救急隊員が顔を合わせることはありませんし、ペーパー・アンケートではもちろん「顔の見える関係」は構築できません。

 で、こういう搬送症例検討を行おうと思っても乗ってくる医師は極めて少ないんですよね、残念ながら。1〜3次救急関係病院の合同会議があっても不参加の医師・病院はものすごく多い。多忙なのも原因だと思いますし、興味がないというのも事実だと思います。

 搬送先選定方法の問題を含め(ここ重要)、現在の我が国の救急システムには大きな問題があると思います。単純な「救急隊員の判断ミス」「救急車のタクシー利用の弊害」としてのみとらえるとこの問題の根の深さを見逃してしまうと思います。

No.5 場末の開業医さん
私もそこが引っかかっています。救急隊が断ったのならわざわざ「私は拒否します」なんてものにサインはしないと思います。
例によって情報不足で、また、言った言わないの問題になるのでしょうけど、私の想像では、まず大淀病院が受け入れたのに、家族が拒否したのではないかと勘ぐっています。そして、他の病院は拒否した。
本当にそうであれば、やはり、今の医療崩壊の状況を反映していると思われ、決して現場の救急隊員だけが悪い問題では無く、国民全体が責任を持って対処していくべき問題のように思います。
それと、既出ですが、意味のない救急出動が増えているのも事実です。もしかしたら搬送中にもっと重症(と判断された)の患者の搬送を依頼され、早く切り上げる必要があったのかもしれません。勿論、そんなことあってはならないことです。最後まで病院を探さなければならない。しかし、目の前に他の重症(と判断された)患者さんの要請がある。当然そっちを優先しますよね。
ここで重要なのは救急隊を批判することではなく、

1.トリアージは本当に必須なのか
(実際に軽症と思われ、診察上も問題なかった患者さんが急変することだって珍しくありません)
2.救急車の有料化は必要なのか
(有料化すると良識のある患者さんやケチな患者さんほど重症なのに呼ばなかったりする)

という点を議論する必要があります。実際に救急車は一回の出動にとてつもない人件費と維持費がかかります。5万円でも安いくらいです。私の周りの医師はコスト意識を患者に持たせるために1000円でも良いからとるべき、という意見が多いです。
私は救急搬送の保険適応を考えるべき派です(一旦自費で払って保険適応があれば後で払い戻す)。それでも生活保護者は無料であり、結局コスト意識の改革にはならないことも容易に想像つきますが・・・。そう言う場合の時のために1000円案というのもあると思います。
以上、想像でものを書いてしまいましたが私の意見です。

当直で搬送された酔っぱらいの頭部外傷が硬膜外血腫であった症例の経験があります.意識はあり会話も可能で何となくおかしいレベルでしたが,CTを行い診断ができました.今回のようなケースは病院に運ばない限り診断が不可能であり,救急隊が救急搬送の必要性だけでなく,病院の受診の必要性までも判断し家族に提示してしまったことが問題だと思います.軽症と判断しても病院の受診は勧めるべきです.

>No 52 yama様

経緯はともかく最後に救急隊に同意のサインをもとめられ、家人も文面も読まずにサインするということはありうることだと思います。「私の都合により、救急搬送をお断りします」というのは定型文なんでしょう。ここはあまり深く考えないほうがよいと思います。

No.52 yama さんの意見に賛成です。
情報が新たに出ないのであれば、これ以上この件について話すのではなく、

1.トリアージは本当に必須なのか
(実際に軽症と思われ、診察上も問題なかった患者さんが急変することだって珍しくありません)
2.救急車の有料化は必要なのか
(有料化すると良識のある患者さんやケチな患者さんほど重症なのに呼ばなかったりする)

について話した方が有益な気が致します。
私の意見として

1.利用できる医療資源が限られている以上、トリアージは必要だと思います。必要な人から医療を受ける機会を奪うと言う行為と、重症患者を見逃す危険性を天秤にかけてルール作りをする必要があると思います。

2.救急車の利用は高くても良いと思います。重症の患者さんは治療費もそれなりにかかると思いますので、その後の治療費から救急車代を引くという制度を作ればよいと考えています。ただ「喘息」のような特定の患者さんに関しては救急車代の免除などが必要になると思います。しかし、そこで現場の医師の裁量権を大きくしてしまうと患者さんとの間にトラブル(つまり救急車代が掛からない診断をするように頼まれるなど)が発生する事が考えられるので、例外のルールは制度として決めておく必要があると考えます。


ただこの問題を突き詰めていくといずれ次の問題が発生すると思います。

3.時間外救急を制限するか?
(救急車でこなくても、軽症の患者さんが時間外救急を利用する事で医療資源を使う事になる。それを制限をするべきか。制限するとしたらどのような方法でするか。医療関係者がさっとトリアージをするのか、それとも救急外来の診療費を上げる事により制限を行なうかなど。)

もしかしたらこれは1の「トリアージの話」に含まれているのかもしれませんが、1は救急隊によるトリアージと言う意味で解釈させて頂きました。また昼間であれば専門の科に行くことができると考え、「時間外」と付け加えさせていただきました。

yamaさんの周りの医師さんたちへ

>私の周りの医師はコスト意識を患者に持たせるために1000円でも良いからとるべき、という意見が多いです。

無条件で救急車の出動に金を取るというのなら,定額ではなく,強い累進性を持った世帯所得比とすべきです。
年収1,000万円を超えるような人たちには分からないと思いますが,食べいくのにギリギリの所得しか無い人と言わずとも,増えていると言われる年収300万円以下の世帯にとってすら1,000円は「でも」というような金額ではないでしょう。また,1,000円取るようになったとしても,タクシーで行くよりは安いでしょうからコスト意識改善にはならないでしょうし,それ以上の高額を取るとしたら,それこそ公共サービスであるはずが高所得者のためのサービスになってしまいます。
不必要な利用者が多いからといって,安直な有料化を進めるべきではないし,ましてや119番出動する救急車は行政サービスの範疇なのに,なぜ一般人と同程度にしか負担していない医者が患者の「コスト意識」を問題にするのでしょう? 患者の自律性や道徳性を問題にするならまだしも…。


yamaさんへ
>それでも生活保護者は無料であり、結局コスト意識の改革にはならないことも容易に想像つきますが・・・。

生活保護者に偏見があるんじゃないですか?

>TuH様

 個人的には国民皆保険制度と同様に世界的に例外的な優れた制度である、救急車無料制度を廃止することには反対です。

ですが
>不必要な利用者が多いからといって,安直な有料化を進めるべきではないし,ましてや119番出動する救急車は行政サービスの範疇なのに,なぜ一般人と同程度にしか負担していない医者が患者の「コスト意識」を問題にするのでしょう?

 ここは認識違いです。救急車は行政サービスの範囲であるとは限りません。諸外国の例を挙げましょう。

アメリカ:有料。州によって異なるが初乗り25000円程度。距離に応じて増額。
カナダ:有料。初乗り45000円程度。距離に応じ増額。
イギリス:無料。
イタリア:無料(民間救急車は有料)。
フランス:有料30分37000円。
スペイン:都市によって異なる。マドリードは8000〜12000円。バルセロナは無料。
ドイツ:5〜60000円。
オーストラリア:州によって異なるが救急搬送の場合、7〜80000円。
         非救急の場合は1〜2万円
韓国:都市によって異なる。公営は無料。民営は釜山100000万円、ソウル1キロ800円

 現状のようにタクシー代わりに使う人がいる状態では諸外国のような受益者負担を考慮せざるを得ないでしょう。救急車の出動1回にどのぐらいのコストがかかるかはもっと一般の方々が理解すべき点でしょう。我々が救急車に関する「一般の方々のコスト意識」を問題にするのは救急医療のコストの問題も同じだからです。コスト感覚がないから「ちょっと風邪を引いたけど、仕事が忙しいので」救急外来に来たり、「救急外来に来た方が空いてそうだから」来る方がいるわけです。それが最終的にはどれだけ自分の首を絞めているか気づかずに・・・。

追記

 個人的には医療に関して(救急車も含め)、「行政サービス」「サービス業」という言葉を使うことには反対です。民間も含め「医療資源」と言うべきだと思います。サービス業に当たるのは自由診療の美容形成ぐらいのものでしょう。

> No.55 kouki さん
> 1.トリアージは本当に必須なのか
狭い意味でのトリアージ(搬送するかしないか判断するトリアージ)は、安全を優先すれば、全員搬送した方が良いことになりますが、効率を優先すれば救急度が低い患者に関しては、搬送しないということになります。こうすると、アンダートリアージされる患者がある程度出そうだということになります。

災害医療という極端な例を出せば、多数傷病者が出た場合には、再大多数を救命するためには、効率を優先せざるを得ません。ある程度のアンダートリアージが出ても、医療資源が限られている中では、やむを得ないと考えられます。救急搬送の頻度は、地域によって異なり、同じ基準を当てはめるべきではないでしょうが、出場能力を超えている場合には、トリアージを行って運ばない判断をせざるを得ないと思われます。トリアージするのであれば、アンダートリアージが出ないように、継続的な教育訓練が必要であるということになります。そのために、メディカルコントロールで事後検証が必要であり、救急隊員のスキルを高めてゆく必要があると思われます。

広い意味で、トリアージというのは、その患者が重症度を判断して、1次救急に運ぶべきかあるいは3次救急に搬送すべきかを判断することも含みます。ここまで考えると、救急隊の必須の能力として、トリアージができなければなりません。t-PAが使えるようになった今、急性期の脳梗塞の疑いがあれば、t-PAが使える病院に搬送しなかったと訴えられる日が来る?

> 2.救急車の有料化は必要なのか
救急隊は、いわゆるリピーターは、リストアップしています。自分が直接対応した患者では、もうすでに40回以上救急要請した患者がいます。ただ、こうした患者さんは、医療が必要というよりケースワーカーなどの保健行政が関与すべき患者だと思われます。入院は必要がないと話したところ、病院の建物から出て病院の敷地内の公衆電話から救急要請していましたから。夜間でも、出てくるケースワーカーが欲しい。(また、ケースワーカーも人手不足なんでしょう)

私は、地方で勤務しているので、あまりタクシー代わりに救急車を呼んでいるという事例には、ほとんど遭遇しませんが、都市部では大変のようですね。<No.45 元田舎医 さん>の紹介されているブログを参照すると、救急隊の配置も、人口に従って機械的に決められていて、出場実績に応じての配置ではないことが問題ですね。24時間勤務も、もう時代遅れですね。これも改善の必要がありますね。医療資源が有限であり、軽症が増加している状況を考えると、有料化も考えざるを得ないのか?

> 僻地外科医さま
救急車有料の国の救急搬送数のデータもありますか?

>mackey先生

 手元には搬送数のデータはありません。申し訳ありません。
 但し、アメリカの論文では代替する交通手段を持たない救急車利用者の86.5%が医学的に見て不要であっても救急車を利用していると言う報告があります。従って、救急車の有料化は利用抑制にはならないであろうと推測されています。
Camasso-Richardson,K.et.(1997)Medically unnecessary pediatric ambulance transports:a medical taxi service?Academic Emergency Medicine ; 4(12)

 これは私が救急車の有料化に反対する理由の一つですが、現状のように救急車資源の枯渇を招きかねない状況においては、財源の一部として受益者負担もやむを得ないかと思います。

僻地外科医 さん

No.57 で例示を上げていただかなくとも諸外国では,具体的料金はともかく,有料であることは承知しております。しかし,日本の119番救急車は現に行政サービスの一環ですから,医療費関係の経費その他についての(患者の)コスト意識を問う範囲には含まれないのではないでしょうか。
タクシー代わりに使う人は言わば例外。別所にも述べましたが,その例外にあまり重きを置いては本質を見失うと思います。そのような不心得者は,別途処罰なりペナルティを与えるなりすれば良いのではないでしょうか。問うべきは,自律性や道徳性だと思います。

サービスという言葉については,定義や解釈に種々あるようです。

 この事案では救急車を依頼したのは警察署です。
 安易に救急車を呼ぶ不心得市民ではありません。
 
 泥酔者の扱いに慣れた警察官が、状態が「おかしい」と思ったわけですね。その判断は正しかったわけです。搬送しなかった救急隊員の判断が誤っていたわけです。消防署長も「再発防止に努めたい」と言っています。おそらく具体的施策が採られるのでしょう。
 
 安易に救急車を呼ぶ風潮がある、と初めて知りました。自己本位、公徳心の欠如、という今の日本の全般的状況のひとつの現れでしょう。
 
 しかし、だからと言って救急車を有料化しようというのには納得できません。格差が拡大してワーキングプアが増えています。これからは高齢者の貧困層も増大していきます。医療への敷居は低い方がいい。我慢して重篤になるより軽いうちに病院に行った方がいい。有料化は敷居を高くします。

>TuH様

>タクシー代わりに使う人は言わば例外。別所にも述べましたが,その例外にあまり重きを置いては本質を見失うと思います。そのような不心得者は,別途処罰なりペナルティを与えるなりすれば良いのではないでしょうか。問うべきは,自律性や道徳性だと思います。

 この自律性、道徳性に頼った結果が現在の救急医療の崩壊です。ペナルティを課すにもどのように課すかと言う点で大きな問題があります。この件で何か対案はありますか?
 もはや「連帯責任」、すなわち救急車の有料化という仕組みに持って行かざるを得ないのではないかというのが私の実感です。

>しかし,日本の119番救急車は現に行政サービスの一環ですから,医療費関係の経費その他についての(患者の)コスト意識を問う範囲には含まれないのではないでしょうか。

 そもそも、救急車を行政サービスとしてしまったところに過ちがあった可能性はあり得ます。これは老人医療費の無料化(現在は違いますが、以前そう言う時代があったと言うことです)と同様、患者側のコスト意識の低下を招いた可能性があると言うことです。
 いくら使っても只のものに対して、「大事に使おう」とか「慎重に使おう」という概念が生まれるでしょうか?私が医療はサービスではなく資源であるという根幹はここにあります。只だから(正確には日中診療と大差ないから)「ちょっと風邪を引いたけど、仕事が忙しいので」救急外来に来たり、「救急外来に来た方が空いてそうだから」来るという発想になってしまうのです。救急車もこれと何ら変わりません。

 実は医療は・・・と書きましたが、医療のみならず、行政「サービス」全般にこのことは言えるのではないかと思っています。サービスには「只」もしくは「割安のもの」というイメージがつきまといます。「使わなきゃ損」なものとして扱われてしまっては公益事業は成り立たないと思います。「なるべく大事に使う重要な資源」という感覚がなければどの行政事業も破綻を招くと思います。
 医療はサービスだと思っている内は、どのような手段を取ったにせよ日本に医療は確実に崩壊すると思いますよ。

No.50場末の開業医 さんのおっしゃってたことは本音ではなく、予断や偏見や先入観だと思ってましたし今もそう思います。
本音っていうのは例えば、No.30とかでしょうか。これに批判しようとは私も思いません。
No.52yamaさんにしても問題提起はいいんですが、なんでその前に想像でいろんなことを言うのか…。これも本音じゃなくて、意味のない先入観だと思います。それを自覚してらっしゃるのに、言いたくて仕方ないといった感じだとは思いますが。

1.救急でトリアージは本当に必須なのか
今まで書いたことをまとめたいと思います。
a)119通報時
b)現場到着後の搬送時
となると思いますが、どちらも必要でしょう。

a)については通報段階で明らかに常軌を逸した救急車要請なら現在でもはじかれてると思いますが、それ以外の分については今ははじかれてないんですよね。で、今実験をしている(No.36)。先述しましたが、この実験でアンダートリアージが増えないような検証をして、ちゃんと選別項目をしっかり確立してほしい。とにかくデータをちゃんと集めてから実際に運用してほしい。

b)について
ア:すべての救急対応の病院が人的、施設的にどんな患者にでも対応できないのですから、やらないわけにはいかない。トリアージせざるを得ない。
イ:でも今問われてるのは、「搬送拒否」です。これは災害時やイタズラなどよほどの事でもない限り、やるべきじゃないと思う。治療しなくていいと判断するのは、医師の仕事だと思います。それが叶わないような現状があるなら、そもそも資源不足を問題にすべきだと思います。
いずれにしても、ちゃんとデータをとって分析してほしいと思います。イのデータなんかあるんでしょうか。基準がちゃんとあれば、問題があった時は、個人ではなく、基準に責任が向かうようになります。

2.救急車の有料化は必要なのか

有料化じゃなくて罰則で対応すべき問題でしょう、こういうのはhttp://www.city.sendai.jp/syoubou/shirei/masamune/index.html。
消防庁が明確なルールを作って(あるいは既存のもを厳格に運用して)、そのルールを広報した上で、それに違反した人は罰金などの罰則ってことです。本当に救急車が必要な人と、こういうのをごっちゃにして議論するのは誤りだと私は思います。
厳格に罰則ルールを適用することでずいんぶん不必要なものは減ると思います。そして、No.36も実用化されたら、これも効果はあるでしょう。それでも間に合わないなら、有料化云々でも改善しないでしょう、なぜならそもそも資源不足の問題となりましょうからでしょう。
本当に救急車が必要な人には金を取るべきじゃないと思います。救急車は行政サービスであるべきだと私は思います。
「救急車を呼ぶべきか、呼ぶべきでないか迷ったら、呼ぶ」こういうものじゃないんですか。


No.64 pibe さん>
具体的な数値をベースに論議しませんか。僕は有料化賛成派です。
理由は二つ
・救急出場件数の伸びが尋常ではない
・罰金を課す場合、誰が判断するのか
 (医師や救急隊員に判断を求めた場合、患者との揉め事を増やすだけです)
また、国民皆保険制度を維持するため、軽度な疾病の患者負担を増やすべきと考えています。国民皆保険制度が崩壊し、混合診療などに移行すると、貧乏人は必要な医療を受けられなくなる可能性が高いと考えます。一見すると矛盾するように聞こえるかもしれませんが。

東京都 救急需要対策検討委員会報告書
http://www.tfd.metro.tokyo.jp/kk/kyu-hou.htm
http://www.tfd.metro.tokyo.jp/kk/kh_01.pdf

> No.56 TuH さん
偏見ではなく、事実なので言わせて頂きますが、結構生活保護者で高価な指輪をしていたり、ベンツに乗っていたりする人がいます。中には「どうせタダだから湿布ももらっていこうかね」という患者さんもいます。
勿論、ちゃんとしている人もいますが、一部の患者さんはこうした人たちです。偏見ではないことを重ねて言っておきます。
ちなみに私は1000万円も収入はありません、念のため・・・(というか、大学や大病院の勤務医で1000万円を超えている医者はほとんどいないと思います)。

> なぜ一般人と同程度にしか負担していない医者が患者の「コスト意識」を問題にする
> のでしょう? 患者の自律性や道徳性を問題にするならまだしも…。
残念ながら行政サービスの範疇で医師には関係ないと思われているのであればそれは相当な認識ミスです。
救急車出動増加によりあおりを食うのは救急隊だけではありません。医師も昼に来ればよいような患者のために当直で起こされたりするわけです。勿論、何も知らない患者さんの前では文句を言うべきではありませんが(何も事情を知らない患者さんに罪はありません)、ここでは声を大にして言わせて頂きます。次の日に外来や検査があり、仮眠をしたいところで昼間に来るべきただの風邪(実際に症状が5日前からとか、昼は遊んでいて忙しいからという患者さんがいます)で起こされて平気な医者はいません。これはただの感情論ではありません。散々このブログで議論されてきましたが、ここをきちっとしないと医療事故につながるのです(何故つながるかは散々議論されてきたのでここではいちいち説明しません)。
自律性や道徳性を問うべきと言うのはその通りだと思いますが、現実問題としてそれだけで対応できていません。すでに崩壊しているわけですから(とここまで書いたらNo.63 僻地外科医 さんが同じことを書いていました)。やはり何らかの対策(救急車有料化も含む)が必要だと個人的には思います。

PS) 老婆心ながら、敵意をあらわにするような書き方は控えた方がよろしいかと思います。

> No.62 きとら さん
ということで私自身は保険適応を考えているのです。勿論私の意見は正しい意見とは思いません。理想論を言えば無料にすべきです。しかし、それでは対応できないという現実があります。
だから保険適応にしてとりあえず1000円程度払っておき、必要に応じて後で差額(あるいは全額)が帰って来るという仕組みです。勿論、倫理の兼ね合いとしての問題、一旦払うとなっても実際には払えない人がいる等の問題が多いこともありますが、コスト意識は大事です(この意見だけは何を言われようと撤回しません)。だから現場の人間としては賛否両論ですよね。ともかく、何とかしないとこの崩壊の道は止まらないことだけは確かです。

> No.64 pibe さん
理想論としてはとても良いのですが、罰則を作るとしてもどの様なときに罰則が適用されるかが難しいですよね。
http://www.city.sendai.jp/syoubou/shirei/masamune/index.html
の上の方に書いてあるのはあまりにもひどい例(私は救急隊員ではないのでこうした例は全く聞いたことがありません)で、すでに法律面でも罰則が適用されている訳ですが、私の言う救急車不要例はちょっと違います。むしろ、タクシー代わりに使った例やそれに近い例です。例えば5日前から明らかに軽症なのですが、風邪を引いていながら昼は仕事や遊びで来れないし、夜は交通機関がないのでとりあえず救急車呼んだとかそういう例です。実際に当直をしていると軽症例で救急車を呼ぶ人が増えていますし、それによって救急車出動が鰻登りに増えているわけです。
では、厳密に適応がないかというとそれもまた違います。
トリアージのところでも問題にしましたが、軽症と思われても実際には重症だった、あるいは急変したという例はいくらでもありますし、経験もあります。だから結果を見て罰則を規定するのは個人的には問題あると思います。それに患者がオオカミ少年であっても本当にやばいときもあるでしょう。そう言うときに搬送を拒否されたら大変なことになります。
こうした観点から総合的に考えると罰則の難しい例では有料化しか無いと個人的には思います。コスト意識も持たせることが出来ます。よく、外来では100円でも良いから払わせるべきだという意見があります。
勿論、有料化、無料のまま、どちらが正しいというものでは無いと思います。理想は救急車無料でしょう。しかしそれでは対応が難しいことが多い。で、しかたなく有料化すべきというのが私の意見です。

> なんでその前に想像でいろんなことを言うのか…。
まあ、こういう考え方も出来る、という一例を示したにすぎません。物事を考えるのに私はこうした想像というのは大事だと思います。それに断定調で言っているわけではないし、素直に疑問点を書いただけだし、あくまでも想像と書いておきましたし、一応違っていたらゴメンなさい的なニュアンスも残しておいたと自分では思っているのですが・・・。ただ、気分を不快にさせたのならそのことについて謝ります。

>pibe様

>消防庁が明確なルールを作って(あるいは既存のもを厳格に運用して)、そのルールを広報した上で、それに違反した人は罰金などの罰則ってことです。本当に救急車が必要な人と、こういうのをごっちゃにして議論するのは誤りだと私は思います。

 本来はその通りです。ではその罰則をどう施行するかに良い案はありますか?
考えられる手段としては
1.軽症搬送に対しては罰金(反則金)を取る
2.軽症搬送に対しては通常の料金以上の金額を病院・診療所に支払う
3.軽症搬送が続いた人に対しては以後の搬送を断る
等考えられますが
1.は法改正が必要です。おそらくですが法改正のために論議をしている内に救急医療は潰れてしまいます。また、軽症搬送をどう診断するかと言うところで、病院側と患者が揉める可能性が極めて高いので救急隊は良くとも救急病院が過負荷で潰れる可能性大です。
2.この方法では救急搬送数の抑制にはならないというのは私が示した論文(コメントNo.60)のとおりです。何より問題なのはこの方法では救急車運用の財源にならないことです。2で得た金額の一部を消防へ回すという手段は考えられますが、1と同様、この手段では救急病院の手間が膨大になります。
3.の手段はいわゆる「オオカミ少年」パターンで、その患者が本当にトラブルの時が問題になります。一般の方々が自業自得と受け入れられるのであれば良いのですが、昨今の風潮でそんな受け入れがされるとは私にはとうてい思えません。

 罰則についての具体的な案と、それによって起こることの予測がなければ残念ながら机上の空論に過ぎません。

>本当に救急車が必要な人には金を取るべきじゃないと思います。救急車は行政サービスであるべきだと私は思います。「救急車を呼ぶべきか、呼ぶべきでないか迷ったら、呼ぶ」こういうものじゃないんですか。

 私もそう思います。現状でうちの町は都市部と異なりひどい状況ではないので、「迷ったら呼んでください」と町民にも指導してます。でも、このまま行くと破綻が来るのは目に見えています。その前に何らかの手を打たなければならないんじゃないでしょうか?


> この自律性、道徳性に頼った結果が現在の救急医療の崩壊です。ペナルティを課すにもどのように課すかと言う点で大きな問題があります。この件で何か対案はありますか? (僻地外科医 さんNo.62)

早急な対策にはならないと思いますが,根本的には教育しかないと思います。先には自律性,道徳性と言いましたが,もう少し広めて公共性と言っても良いと思いますが,その公共性の欠如というのは,僻地外科医 さんが上げられた通り,医療に関したことだけではないと思います。だからこそ,全般に掛かる公共性の教育が必要だと思います。ただし,昨今言われている「愛国心教育」とは違います。
それでも,不心得者を全く無くすということはできないでしょうが。

どのようにペナルティ課すか,言い換えればペナルティを課すべき不心得者の識別のことでしたら,不心得者がいると判断している人が既にいるわけですから問題にはならない…という屁理屈はやめておくとして,
・広報による周知
・繰り返し性による判断
・診断結果による判断
これらの併用ぐらいしか,今のところ思いつきません。
しかし,有料化による低所得者層へ負担増は避けるべきだと思います。どうしても有料化というのでしたら,先にも上げましたように
・定額ではなく,強い累進性を持った世帯所得比とすべき
であると思います。


>偏見ではなく、事実なので言わせて頂きますが、結構生活保護者で高価な指輪をしていたり、ベンツに乗っていたりする人がいます。中には「どうせタダだから湿布ももらっていこうかね」という患者さんもいます。
>勿論、ちゃんとしている人もいますが、一部の患者さんはこうした人たちです。偏見ではないことを重ねて言っておきます。
(No.66 yama さん)

「…もいます」「一部の患者さんは…」とうのは,言葉の通り「一部」でしょう? その一部の例外をもって,なぜ「生活保護者」と言い切ってしまうのでしょうか? 偏見でないならば,不見識というべきでしょうか? それとも…?


>残念ながら行政サービスの範疇で医師には関係ないと思われているのであればそれは相当な認識ミスです。

この以下の文は,コスト意識やコストに関係ないでしょ?

救急車有料化についての議論は2chでも定期的にスレが立っています。
現行スレは

救急車はタクシーではありません - 病院・医者板
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1157869988/

確か、過去のスレで最も現実的な案だとされたのは、
「救急搬送時は1万円保険免責。高額医療費の自己負担上限額をその分控除」
だったかと。
これだと本来利用すべき重病・重傷の場合、事実上自己負担は発生しません。

No.70のコメントに自己コメント
>「救急搬送時は1万円保険免責。高額医療費の自己負担上限額をその分控除」

なんか違う気がします。

「通常の自己負担額」と「1万円」のいずれか高い方

だったかな。

>TuHさん
>だからこそ,全般に掛かる公共性の教育が必要だと思います。ただし,
>昨今言われている「愛国心教育」とは違います。

公共性の教育と、愛国心教育とは本質的には同じだと思います。

救急車の件を解決しようとするのならば、結局はシステムで勝負するしかないでしょうね。タクシー代わりに使う人が多いのであれば、有料化も大いに検討するべきです。

ただし、本当にタクシー代わりに使う人が多いのでしょうか。この辺の統計を知らないのですが、信頼出来る調査で、無料だから救急車を利用する人が大半を占めているという結果が出ているのでしょうか。

せっかくシステムを導入したとしても、効果がなければ意味がないどころか、事態を悪化させるだけだと思いますので、対策を実施する前に調査を行った方が宜しいかと想います。

No.66 yama さん
>私の言う救急車不要例はちょっと違います。
>むしろ、タクシー代わりに使った例やそれに近い例です。例えば5日前から明らかに軽症なのですが、風邪を引いていながら昼は仕事や遊びで来れないし、夜は交通機関がな
いのでとりあえず救急車呼んだとかそういう例です。

違わないと思います。まさに私はそういう例を罰則対称にすべきと言っています。

>それに患者がオオカミ少年であっても本当にやばいときもあるでしょう。

いや、そういうことにならないように罰則を厳密に適用しようと言ってるんですよ。ブラックリストは作らない、その代わりに一回一回罰金とるんですよ。

>罰則の難しい例では有料化しか無いと個人的には思います。

医師は軽症だと思うけど素人はそう思わなくて救急車呼んでしまうってことは無料の今でも有料化後でも同じことだと思いませんか。
こういう罰則を与えるのに難しい例は、有料化しても同じか、あるいは、ひどい場合はお金がない人は救急車が必要な人まで萎縮するか、そういうことになると思います。そういう歪んだ抑止力を懸念します。
だからこそ、非常識な通報や呼び出しには、罰則を与えることで、実質的に有料化と同じ効果があると考えられるわけです。

有料化して国の借金減らそうって議論ならまだしも、出動回数を抑制するために有料化するのは筋が違うおかしな議論だと思います。

No.65 一般人 さん
>・救急出場件数の伸びが尋常ではない

伸びが尋常でないからって、有料化に直結しないと思います。高齢化の影響の上回る伸びらしいじゃないですか。だから不要な出動を減らす方法を考えているわけです。そもそも一般人さんが挙げられた資料に書いていることを実践すれば、大きく変わると思いませんか? 罰則云々も要は広報にインパクト与えることが主眼なわけで。
たとえば飲酒運転を想像してください。罰金上げることでかなりの抑止力になったと思います。最近の報道がまた抑止力になっているでしょう。 
119番で、どのくらいの効果を上げるか私にはわかりません。具体的な数値は出せません。やってみなきゃわからんです。
それでも違反する人はいるでしょう。でも、ちゃんと罰金もらいます。

>・罰金を課す場合、誰が判断するのか
 (医師や救急隊員に判断を求めた場合、患者との揉め事を増やすだけです)

だから、基準を作るんですよ。仮に既存のルールが大雑把でわかりにくいなら、誰にでもわかるケーススタディ方式のものを定めてもいいでしょう。こういう場合は119かけるって形じゃなくって、こういう場合は119かけちゃダメって形で示してあげれば具体的になります。
「夜間救急病院の案内は119番じゃありません」「歩ける人はタクシー使いましょう」とか。でも喘息とかの例外があるらしいので医学的な部分は私にはケーススタディーは作れません。ルールは国会に関わってもらうと民主的です。
罰金をとるためじゃなくて、ひどい通報の抑止力のために罰則を厳密に適用すると宣言し、実際そう運用するんです。

したがって
>No.67 僻地外科医 さん

にお答えするなら、財源にするために有料化するって話をそもそも私はしてませんでした。それなら、増税の話をすべきだとすでに述べていると思います。
それから時間掛かる云々は有料化も一緒じゃないですか。そんなに簡単にできるものじゃないと思いますが。。
いずれにしても机上の空論と切られるなら仕方ないです。

救急車を有料化すると 「金を払っているんだから」という論理が出てくることも予想され、出動要請の抑止には繋がらない という意見もあるようです。

>本当にタクシー代わりに使う人が多いのでしょうか。
この辺の統計は救急車を呼んだひとへのアンケートがありますが、「タクシー代わりと認識して呼んだ」と答えるひとは、さすがにいないと思います。
実際には、故意にタクシー代わりとして呼ぶひとは少ないと思いますが、結果的には救急車は不要であったと考えられるケースは4割くらいにはなるそうです。

自分としては今回の事件によって、救急隊員のアンダートリアージは間違いなく減ると予想します。というか救急隊員はトリアージそのものを嫌がるようになるんじゃないかと・・。

今回の事件について皆様が熱く語っていらっしゃるのはこの事件を通して「救急医療の崩壊」という事態をどのようにすれば防げるかを考えているからだと思います。

そのことを踏まえまして、皆様から挙げられた提案を私なりに考えてみました。

119番もしくは救急隊がトリアージをする
119番に関しては現在試験が行なわれているらしいので結果を待つしかないでしょう。ただし、重症例の見逃しと言うのはトリアージをすれば必然的に起き得る事だと思います。それをどの程度まで許容するのかはしっかりと議論するべき内容だとおもます。もし1人でも見逃してはならないと言う意見になれば、トリアージをすることは不可能です。

救急車の有料化
No.60 僻地外科医 さんのお話によると、これにより救急車の利用抑制に繋がるとの保証はないとのことでした。もちろん、有料化の程度(1回1000万円なら使う人は激減すると思います)との関連は知るべきだとはおもいます。
また、No.73 pibe さんの
>医師は軽症だと思うけど素人はそう思わなくて救急車呼んでしまうってことは
>無料の今でも有料化後でも同じことだと思いませんか。
と言う言葉はそのとおりだと思います。医学部の6年生ですら患者さんの症例をうまくプレゼンテーションすることが出来ません。曲がりなりにもそれなりの医学教育を受けてきても、患者さんの状態を表現するのは難しいのが現状です。それを医学とは無縁の人が、自分のこととは言っても重症かどうかの判断をするのは難しいと思います。

H蛎Г龍化
最大の問題点はどのような基準で罰するかと言う事だと思います。そしてそれを誰が判定するのかと言うのも問題です。
患者さんは千差万別です。個別のケーススタディを考えていけば辞書一冊以上の分量となりとても使えないものになるでしょう。逆に簡単に「数日前から発症していたものは罰則」とすれば、急激に悪化したと主張した場合をどうするべきか?「歩ける人は罰則」というのは痛くて歩けないと主張する場合はどうするべきか?患者さんは(一般の方には信じられないかもしれませんが)本当の事を言うとは限りません。これらの判断を現場任せにするのはトラブルの原因になると思われます。そういうわけで症状によるルール作りはかなり難しいと思われます。
その一方で結果論、つまり診断の結果が軽症ならば罰則と言うことにすれば、救急車の有料化とそれほど変らなくなってしまいます。

す報による周知
罰則などの裏づけがなければ実効性は疑問となります。

イ修發修皀織シー代わりに救急車を利用する人は多いのか?
タクシー代わりに利用をする人がいるのは事実で、それらが医療関係者のやる気を奪っているのも事実でしょう。けれど、それらの総数が少ない場合は上の3つの対策はそれほど有効には作用しないでしょう。むしろ抜本的な対策が取れない以上、状況としてはこちらの方が深刻であると言えます。タクシー代わりに利用する人が少なければ、その対策は受け入れることの出来る救急医療の充実しかありません。これは現状では政策が代わらない限り不可能であると言えます。ただ、タクシー代わりの人の総数が少ない場合でもその利用状況は詳細に見る必要があります。現在の時間外救急医療は「当直」の医師の善意に支えられているところが大きいです(なんと多くの救急病院において医師は患者を見る義務が無いのです)。その善意を支える使命感などを大いに喪失させるような状況や、明らかに他の患者さんの迷惑になるような状況なら上記の案も「救急医療の崩壊」を止める手になり得るかもしれません。


どれもこれが最善と言えるものはないと思います。けれど、現状のままでは救急医療は崩壊と言う憂き目に遭うことが予想されます。その結果、より多くの人が適切な医療を受けることは出来なくなると考えられます。実効性のある対策を考え、医療資源の適正な分配をしなければなりません。そのためには、ある程度の制限が必要になるとおもいます。私と致しましては.肇螢◆璽(明らかに生命予後が安定のものだけを除外)は必須だと思います。利用状況次第(悪質なものが多い)ではの有料化ということも約15%の利用者減を目指して行なっても良いと思います。もし、さ澣渕屬鮟秧茲防要とする人が増加しているだけならば、政策を見直すよう国会などに働きかける以外には改善の方法はないと思います。

>pibe様

>それから時間掛かる云々は有料化も一緒じゃないですか。そんなに簡単にできるものじゃないと思いますが。。
いずれにしても机上の空論と切られるなら仕方ないです。

 ここだけははっきりさせておきます。私が机上の空論と言っているのは「罰則についての具体的な案と、それによって起こることの予測がないもの」ということです。時間がかかる云々についての話ではありません。また、有料化はやろうと思えばさほど難しくありません。法整備にしても簡単です。
 ただ、有料化によって現状の救急医療の崩壊を抑制できるとは思いませんので、現時点では私も単純な有料化には反対です。

>財源にするために有料化するって話をそもそも私はしてませんでした。それなら、増税の話をすべきだとすでに述べていると思います。

 救急車を有料化するより増税する方がよほど大変だと思います。しかも増税した分が救急医療に使われるとは限りませんよね?また、目的税の形で導入するにしても今の救急車利用の伸び率ではすぐにまた増税が必要になるなど問題点が大きいでしょう。

 この問題の最も本質的な解決法はTuH様の言う教育だとは思います。が、残念なことに時間がかかりすぎるのが欠点です。

 現時点で私が有効であると思われるのは
 トリアージ+有料民間救急車の導入ではないかと思います。
 救急車利用が急速に伸びているのは主に都市部です。民間救急車の導入の余地はあり得るでしょう。さらに民間救急車で搬送され結果的に重病であった場合には(これも重病リストを作りそれに該当するものだけとします)、公金補助を行うという形がよいのではないでしょうか?トリアージ時点で生命予後に関わるようなものは公的救急車、関わる可能性の低いものは民間救急車という形が良いのではないかと思います。

救急トリアージの問題はNo.75koukiさんのおっしゃるとおりです。アンダートリアージ、誤診、誤判、これらすべては本来確率論的にしかものをいえないものを線引きする事から起こる原理的な問題です。つまり解決不能。これは例えば非現実的ではありますが、判定員を10人くらい救急車に同乗させておいて、現場で同時に搬送の可否を判定して棄却域5%以下で搬送しないとかを決定すれば多少は説得力が出てくるのでしょうか。さらにこの棄却域は救急にどれだけ金をつぎ込むかで決まります。問題は国民がどこまで認容するかです。認容するというよりむしろ多くの人は原理的なことを知らないのだと思います。
要は教育の問題というよりは国民へのアピールの問題であろうと思います。そこをもっと議論する方が現実的なのではないでしょうか。もっとも何をいっても納得しない人はいるもんですが。

「民間救急サービス」でググってみました。
http://www.google.co.jp/search?ie=utf-8&oe=utf-8&q=%E6%B0%91%E9%96%93%E6%95%91%E6%80%A5%E3%82%B5%E3%83%BC%E3%83%93%E3%82%B9

そういやどこかの国の政権のスローガンは「民間にできることは民間に」でしたな。
その国の消防の救急部門が企業会計化されるのも、もうすぐ?

それが達成できたら、次は「民間消火サービス」、「民間逮捕サービス」、「民間軍事サービス」を導入するんでしょうかね。

トリアージの件ですが、
頭部外傷は、病気の重症度と、症状の重症度が一致しませんから、
不可能だと思います。
そもそも、脳自体には痛みを感じる神経はなく、脳の周りの膜や皮膚にしか、痛みを感じる神経がないのですから、判断は不可能ですね。
飲酒していると、泥酔状態では意識状態が落ちるので(小脳機能が落ちてしまう)ので、さらに判断できません。
救急外来にこられる患者さんでも、お酒によっている方は、問診、視診、触診だけでは、診断がつかないので、原則頭のCTをとることになります。

> No.73 pibe さん
非常識と常識の境目は非常にあいまい、かつ判断が難しいと思います。
実は、救急車の有料化は述べませんでしたが、自治体の赤字解消も私は見込んでいます。言うまでもなく、行政サービスはタダではありません。税金があってこそなのです。だからこそコスト意識を持たせることは私自身は有効だと思います。それが有料化の意義であると思います。
勿論ご指摘通り問題は多いです。結局、究極の正しい意見なんて存在しませんしね。
ルールを定めて罰金を科するという発想自体はとても良いと思いますが、現実には無理だと思います。

救急車の話とは関連ないかもしれませんが、昨年医療負担が増え、原則として収入のあるお年寄りも払うようになりました。それによって収入が減った、患者が減ったという話を聞くことがありますが、少なくとも私のところに通っている患者さんはほとんど全て通院しています。通院しなくなったのは病識のない人、自分は健康だと勘違いしている人、元々医療に不信を持っている人たちです。病識があればある程度負担が増えてもちゃんと来るのではないかと思います(楽観的ではあり、じゃあ、データを提示してくれと言われれば困るのですが)。
そもそも保険診療だって元々は無料だったはず。それが一部負担へ変わったのはご承知の通りです。無料のままでは救急車出動の増加に伴い事故が起きるか、それを防ぐためには人員増加しかありません。しかしそのコスト増は誰が負担するのでしょうか?その説明を国民にするのだって時間がかかりますよね。場合によっては税金を多く払っている人たちから文句が出てもしょうがないでしょう。
そのような悪循環を断ち切るには荒療治ですが有料化しかないのかなと個人的には考えます。そして、有料化反対者にもある程度は納得して頂けるかなと思うのが事後返金です。何度も言うようですが、一旦お金を納め、適応患者には後で返還されるという仕組みです。返還額は場合によっては全額でも私はかまわないと思います。でも、それでも救急出動にはお金がかかることを市民は身をもって知るのではないでしょうか?

文字化けしてるNo.81が誰かと思ったら管理人さんでしたね。
本文は下の通りです。

> 罰則についてですが、立法技術的にとても難しいと思います。
> モバイルアクセスですので、ほんのつぶやきコメントです。

※確認・修正次第、このコメントを消去してください>>管理人さん

こんにちは、整形Aです。

先日NHKBSで、アメリカの格差社会の番組をやっていました。
ジャーナリストの江川詔子さんがロサンゼルスでの取材について報告していました。

まあ、内容的には色々あるんですが、その一部。
アメリカの中流の多くが医療保険に入っていない。そのため病気になると医療費の支払のために貧困層に落ちてしまうケースがある。
この辺は皆さんご存知かと思います。

で、実際にそうなったケースを紹介していました。
心筋梗塞で救急車を呼び病院に搬送され、治療を受けた。
その結果、病院からの請求が9万4400ドル。救急隊(どこの所属かわからないけど)からの請求が1万600ドル。あわせて10万5000ドル。

病院の約10万ドルは、高いとは思うけどアメリカならそんなもんかなーと、ある程度納得します。
でもびっくりしたのが救急車の費用。距離とか酸素吸入とか、色々加算されて、この人の場合1万ドル以上かかっています。

以前にoregonianさんもおっしゃっていましたが、日本ではみんなただだと思うから気軽に救急車を呼んで、救急病院にかかるんですよね。
救急車を呼んで100万円かかるんなら、お金をとるか命をとるか。みんな自分で真剣にトリアージするんじゃないですか。

この人は、支払のために自分が所有していた会社を売り、その後自宅も売らざるを得なくなりました。もちろんそれはそれで大変気の毒なことで、アメリカの格差社会、無医療保険の問題はありますが、医療費をきれいさっぱり支払ったその人の潔さにもある種の感銘を受けました。

そういったアメリカの救急車事情と比べ、日本の救急車談義の、なんとものどかなことか。

No.76 僻地外科医さん
>ここだけははっきりさせておきます。私が机上の空論と言っているのは「罰則についての具体的な案と、それによって起こることの予測がないもの」ということです。
>時間がかかる云々についての話ではありません。また、有料化はやろうと思えばさほど難しくありません。法整備にしても簡単です。

はっきりさせなくても時間云々でないことはわかってます。
時間の話は、僻地外科医さんが話をされていたので、出したまでで。
「消費税増税は必要だと思うけど、実際にそうなると反対」というよくある展開になると私は思います。ほんとに有料化は簡単にできるって考えておられるなら、これについて、これ以上言いようはありません。
具体的に何を具体化しろとおっしゃているのかわからないですが推測で書くと、
・誰が判断するかについては、通報時は119のオペレーターです。現場到着時は、現場の救急隊員です。病院へ搬送することを決めた時点で罰則対称から外れることは既述です。
・あと、どう判断するかについては、これも既述ですが曖昧なものはそもそも罰則対象にはできません。曖昧な出動要請は無料でも有料化後でも変わらないからです。
・減点のない駐車違反みたいな形? 前科はつかないし、不服があれば後に申し出れる。
・トラブル云々については、現場到着後に、ゴネる人がいれば、公務執行妨害です。(一つ上とこれは、法的に整理がつくかわからないけれど、イメージ)
・そして私には具体的な罰則対象は残念ながら作れないというのはすでに述べていると思います。
・具体的な予測数値も出せないっていうのも述べてます。
罰則対象案は総務省の仕事です。原案は消防に出してもらわないと。それを医師が検証し、また非医療従事者の国会議員にもわかりやすいもの作ろうって話です。

>救急車を有料化するより増税する方がよほど大変だと思います。

救急車出動の伸び率は、高齢化の進展以上だそうです。だから不要な出動を抑制するという話をしていて、これまでに述べているように増税ありきで私は考えてません。
まずは増税しないで様子見るのが妥当じゃないでしょうか。

>この問題の最も本質的な解決法はTuH様の言う教育だとは思います。が、残念なことに時間がかかりすぎるのが欠点です。

その意識の醸成に時間かかりますか? 飲酒運転の例はどうですか? 
倫理的なことを訴えるために罰則というインパクトを与えて広報しようというわけで。
医療崩壊全般について絶望するような諦めが医療従事者にあるのかもしれませんが、知識さえ与えられれば国民意識は変わると私は思ってます。

> 現時点で私が有効であると思われるのは
 トリアージ+有料民間救急車の導入ではないかと思います。

今もやってて、それに既定路線だと思います。
http://www.min-iren.gr.jp/search/06press/shinbun/2005/1352/1352-05.html

No.80yamaさん
>非常識と常識の境目は非常にあいまい、かつ判断が難しいと思います。

確かに。でも実際問題として非常識と常識の境くらい国民的なコンセンサスは出来てると思います。言い出したらキリがないという類のものだと思います。
そして言われれば気づく問題もあるだろうと思うのです。
無料だからコストが増加する。だから有料化っていうのは手っ取り早いと思いますが、筋が違うと考えているんです。
受益者負担がいいのか? という問いの答えが、私とyamaさんとでは違うからだと思います。

>一旦お金を納め、適応患者には後で返還されるという仕組みです。

これ筋が通ってないと思います。なぜなら、医師は軽症だと思うけど素人はそう思わなくて救急車呼んでしまうことがあるからです。そこに差をつける理由はないと思いますし、わざわざ不平等にする必要はないと思います。
蛇足ながら、こういうことすると一律額有料、一律無料なら躊躇しないものを、迷ってしまう心理も働くこともあるような気もします。

モトケンさん
立法技術の観点からのお話、お手すきのときにでもお願いします。素人の遠吠えでご迷惑かけてますが、よろしくお願いします。

No.83 pibe さん>
>飲酒運転の例はどうですか
飲酒運転について言えば、マスコミが大々的に報じ、世論が形勢されたのは、福岡で犠牲者が出てからと認識しています。分かりやすい犠牲者が出ないと、まともな報道を始めないのが今のマスコミだと思っています。
理想が公共心の向上とそのための教育にあることに反対はしませんが、時間を掛けてはいけません。時間を掛ければ、いつ犠牲者が出てもおかしくない状況にあると考えるからです。有料化、罰則、増税のなかで、どれに早期実現性があるかといえば、いくつか述べられているように有料化だと考えています。

>pibe様

>救急車出動の伸び率は、高齢化の進展以上だそうです。だから不要な出動を抑制するという話をしていて、これまでに述べているように増税ありきで私は考えてません。
まずは増税しないで様子見るのが妥当じゃないでしょうか。

 じゃあ、具体的な崩壊に対する対策は?対案無き反対は無意味だと言うことが分からないんですか?「増税も嫌だ、有料化も嫌だ」で、何をしたいと?「そんなの現場ががんばれ」ですか?様子を見ていられる段階だと思ってるんですか?
 問題外ですね。はっきり言ってイメージでものを言っているだけです。崩壊の現実が自分の身に伝わっていないのでこんなのんびりしたことを言えるんでしょう。ちょっと怒りを禁じ得ません。2chなら「半年ROM汁」と言われるレベルです。
 罰則による抑制はモトケン様がちらっと触れられていましたが法整備自体が困難でしょう。また、飲酒運転とはことの本質が違います。飲酒運転は明瞭な違法行為ですが、「軽症で救急車を呼ぶこと」は明瞭な違法行為ではありません。したがって罰則を設けること自体、現場で重大なトラブルを引き起こす可能性が高いです。第一、「軽症で救急車を呼んだら牢屋に入る」って言うのならともかく、前科もつかない反則金程度の罰則で出動抑制が可能だと?飲酒運転が減少したのは「重罰規定」が出来たからじゃないですか?

>罰則対象案は総務省の仕事です。原案は消防に出してもらわないと。それを医師が検証し、また非医療従事者の国会議員にもわかりやすいもの作ろうって話です。

「対案はあなたまかせ」の発言はそろそろやめていただけませんか?「対案?そんなのお前らが考えろ?」ってことですか?だったら口を出さないでください。現場の人間としてはちょっと怒りを禁じ得ませんね。

 私だって有料化したい訳じゃありません。本来はむしろ反対だと言うことは何度も述べています。しかし、この状況で救急車出動が増えた場合、救急車が実質的に「本来の救急に役に立たなくなる」もしくは「財源不足と現場の過重労働で破綻を招く」のどちらかの未来は目に見えています。

>> 現時点で私が有効であると思われるのは
 トリアージ+有料民間救急車の導入ではないかと思います。
>今もやってて、それに既定路線だと思います。

 当然このことは知っていますが、残念ながらこれはまだ試用段階です。現実論としてこれ以外に方法がないと言うのが実情でしょう。少なくとも、トリアージ->不搬送よりは現実的です。
 この方法の問題点は救急の地域格差の拡大なのですが、現実的に救急の地域格差はさらに拡大しつつあり、都市部ではより高度な救急を受けられる「可能性」がある以上、負担費用が増えるのはやむを得ないのではないかと思います。

>>一旦お金を納め、適応患者には後で返還されるという仕組みです。
>これ筋が通ってないと思います。なぜなら、医師は軽症だと思うけど素人はそう思わなくて救急車呼んでしまうことがあるからです。そこに差をつける理由はないと思いますし、わざわざ不平等にする必要はないと思います。

 この考え方が現在の救急車出動の急増を招いているのは間違いありません。だいたい、この考え方で罰則規定を設けたとしてどうやって対処するんですか?「重症だと思った」と言われればそれまでじゃないですか。

>pibe様

僻地外科医さんは、現在お勤めの病院へ赴任当初は、「救急の充実」を掲げ、血のにじむような努力をされてきたそうです。
ところが、昨今の医療状況の悪化により、挫折を余儀なくされ、救急から撤退せざるをえなくなったと記憶しています(すみません。スレが膨大で、みつかりません)。

不眠不休でがんばって守り通そうととしたものを、自らの手で放棄せざるをえなくなってしまった無念さがあっての発言であることを、お汲み取りください。


救急車有料化の議論の背景は非常に奥が深いですね。社会学や経済学を系統的に学んだことがないので未熟な意見だとは思いますが、とりあえず自分の意見をまとめてみます。

話が大きくなってしまいますが、国家が存在しつづける上で一番重要なことは治安の維持であると思います。そのために警察、公安、軍隊、検察などの組織が設置され、全額公費で運営されているのだと思います。また治安を維持するためには国民の財産を守らなければならないので、消防、衛生、防災などに対する組織が主に自治体によって設置され、これらも公費で運営されています。これらがなぜ無料なのかを考えてみると、国民が協同で利用するものであるということと同時に、これらは国家を維持するために必要である、つまり受益者が国そのものでもある、というところにもあると思います。

さてくだんの救急搬送サービスですが、負傷したり急病になったときに国内ならばいつでもどこでも即座に駆けつけてくれて病院に搬送してもらえるという安心を国民に与えるというのは、治安を維持する上で国家に大きなメリットがあると考えられます。また「安心して暮らせる」ということ自体が国力をあげることにつながります。したがって無料で救急搬送サービスを維持することには大きな意味がありますし、救急隊員や病院の医師がこれらのコストについて考える必要はないと思います。

ここで大事なのは無料の救急搬送サービスがあるから実際に死亡率などが下がったかどうかが問題なのではなく、国民がこれによって恩恵をうけていると感じているかどうかが問題です。これを考えると有料化というのはあまりいい選択肢ではないと考えます。

さて私が為政者であるならば、限られた財源で効率よくサービスを運営することを考えると、救急車の増車や救急隊員の増員をするよりは、一件あたりの時間を短縮すること、出動回数を減らすことを考えます。とりあえず病院に搬送してさっと消える、119コール時に受診可能な病院を紹介するといったことは今でもやっていると思います。救急隊員の激務や、悪質な利用者の存在を広報するということもすでにやっているでしょう。しかし救急サービスの維持費用を公表して増税しなければ維持できないぞ、と脅すことは決してしないと思います。それをすることはデメリットが多すぎるからです。

現在のシステムで一番問題になっているのは、タクシー代わりに利用している患者が医療従事者のやる気を徐々にそいでいることです。実数としては少ないと思うのですが、この手の人は医者の神経を逆なでするようなことを平気でよく言うので被害は大きいと思います。ふたたび自分が為政者だったら、と考えてみると、、、

医師のやる気をそいで現場から離れさせ、一旦今の医療システムを壊そうと考えるならばこのまま何もしない、というのが一番ですね。

保険医療制度、救急制度、老人医療制度、生活保護制度、給食制度etc、自らが作った制度、社会の良心、公徳心に基づく抑制的な利用・費用分担によって維持される、社会的資源ともいえるこういった制度を、自らのつまらない欲求のために徒に浪費し、献身的に制度を支えている人々の負担を増大させ、そうしたことが制度の破綻を招いていることに気付くことすらなく、ただ、浪費を繰り返し不平を並べたてる。

高齢者の医療を確保するため制度を潰せないことに付け込み、病院を喫茶店代わりに利用し、医療費を湯水のように使用する老人。学校が給食を止められない事に付け込み給食費を踏み倒す保護者。医者の応召義務に付け込み、自分の身勝手な都合だけで救急患者でもないのに救急医療や救急車を利用し、関係者に多大な迷惑をかける患者。決められた社会を維持するためのルールを守らず、人の善意や制度に付け込み、小ずるく立ち回り、つまらない欲求を満たすだけで、自らのやっている罪悪にも気がつかない。しかも、自らが破壊の張本人であるにもかかわらず、制度が機能しないことを嘆き、声高に不平を吐く。

こうした公徳心のかけらもない「無邪気な破壊者」が、世界に胸を張れるすばらしい制度を次々に食い潰し破綻させていく現実は嘆かわしい限りです。しかし、医療崩壊も救急搬送制度の崩壊もそうですが、彼らのような度し難い連中を生み出してしまった私たちが受け入れなければならない運命かもしれません。最近、このようなマイナス思考になってきてしまいました。

じじいさん

皆が協力しあって維持している物を平気で破壊する人はいつの世にも存在します。おっしゃるように彼らは「無邪気」な人たちです。他の人が自分の行為をどう思うのかをまったく想像することすらできません。こういう人たちが一定の割合で存在することはこれからも変わらないと思います。そしてこういう人たちを「教育」しようとしても無駄です。

私は基本的に楽観主義者です。フリーライダーを積極的に排除することを考えるより、あらかじめ存在することを織り込んでシスムテムを構築するべきです。2割の人が8割の社会資源を消費していることはどの分野でもほとんど同じです。

個々の症例に過剰に反応するより、自分たちと同じように現在の社会のありかたを受け入れている人を信じましょう。少なくとも過半数の人はきちんと税金や保険料をおさめ、適切に行政サービスを利用しています。そうした人が多数派です。話せばわかる人の方が多いのです。そうでなければ日本はここまで発展していません。

マイナス思考からは何も生まれません。彼らを生み出したのは我々が決して寛大であったからわけではありません。社会ができる以前から存在しているのです。元気を出しませんか?

 うちの病院にも週3回ほど入院させろと救急車でやってくる方がいらっしゃいました。症状は入院するほどでなく、当院のほか周囲の病院の多くに未払いの医療費があるかたでした。
 とりあえず一回1万円くらい取りましょう。健康保険では一ヶ月の医療費の自己負担の上限を超えれば、年齢や所得によって異なりますが、自己負担金の返還があります。その月または翌月の自己負担限度を1万円下げれば、低所得のかたは、低額な医療費でも返還されやすくなり、自己負担限度が13万円くらいの高額所得者は返還されにくくなります。要するに救急搬送され重症で医療費の自己負担が多ければ、無料で搬送されやすいのです。
 また生保の方は1回3000円くらいで支給される生保の金から自動天引きにするとか、喘息でよく受診することが必要な方は病院が証明書を書いて無料、但し24時間証明書を書いた病院が受けるなど、細則をつめれば十分実用に耐えると思います。

すみません 資料として ここを見てください
http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu06.htm

> oregonian さん
>無料の救急搬送サービスがあるから実際に死亡率などが下がったかどうかが
>問題なのではなく、国民がこれによって恩恵をうけていると感じているかどうかが
>問題です。

私は、逆に実際に死亡率が下がったかどうかが問題だと思います。死亡率が下がっているのならば無料でもよろしいのでしょうが、死亡率が下がっている訳ではないのに「国民が恩恵を受けている」と言うのなら、有料化してもよろしいように思います。

実際の救急現場の方には失礼極まりない発言だと思うのですが、救急は必需品なのか、贅沢品なのかと言う所を問題にしています。

>脳外科医(留学中)先生

 すいません、フォローありがとうございます。またまた、つい熱くなってしまいました。
先生のおっしゃっているのは「医療崩壊について・・・その5」のNo45〜46のコメントのことだと思います。
 私が救急にこだわっているのは、救急医療は医療の最も重大な本質の一つである「死ななくても良い人を死なせない(preventable death)、起きなくても良かったはずの障害を起こさない(preventable dysfunction)」に関わるからです。これはNo.92のしま様への回答にもなると思いますが、本来、救急は贅沢品ではなく最も必須の医療だと思います。要は救急という重大な医療資源の扱いをユーザーである患者さん側が間違っているんだと思います。時間外診療は「贅沢」だと思います。ですが、救急は贅沢ではないと思います。
 なお、今はまだ当院も頑張って救急をやってます。でも、これは年度いっぱいが限度です(予算と人員的に)。

>しま様

>私は、逆に実際に死亡率が下がったかどうかが問題だと思います。死亡率が下がっているのならば無料でもよろしいのでしょうが、死亡率が下がっている訳ではないのに「国民が恩恵を受けている」と言うのなら、有料化してもよろしいように思います。

 これに対する一つの回答です。私は5年半前に今の病院に赴任しました。赴任当時、救急とは名ばかりの状態でしたが、赴任後に行った救急医療体制の再建で、5年半前には心拍再開率5%未満、長期生存率(1ヶ月以上の生存率)0%だったのを4年間で心拍再開率20%、長期生存率5%まで引き上げました(私の力と言うより、救急隊員の力が大きいのですが)。都会と違い医療資源は少ないので無障害社会復帰率0%、社会復帰率2%ですが、本気で力を入れれば救急も贅沢品ではなく社会に有用な資源になりうると言うことです。 

僻地外科医さん

僻地外科医さんの案では、救急隊員によるトリアージはトラブルが起きないとでも言うのでしょうか。
それで救急車の料金が変わる。民間救急車は設備も心的能力も劣るんだったら、命にも関わる。
医師でも完全でないトリアージを、消防にやらせようとしてるんですから。
反対のための反対だと思います。トラブルは必ず起きるんですから。トラブル云々は意味のない議論というか、反論になってない。

飲酒運転では厳罰化で、効果が出た。
しかも、刑務所行く年数が増えるから、飲酒運転やめようって言った人は私の周りにいません。罰金50万はキツイよな、って理由ですよ。やっぱり違反点数と金額ですよ。抑止力の点から言えば、酒酔い運運に前科なくてもかまわないと思います。
その上で、今回の私の言ってることは「反則金なし」から「反則金あり」ですよ。高くなったとかじゃなく、無から有です。
そりゃどう考えたって効果あるだろうと思います。僻地さんはそう思わないってんだから言っても仕方ないですが。

>この考え方が現在の救急車出動の急増を招いているのは間違いありません。
>この考え方で罰則規定を設けたとしてどうやって対処するんですか?「重症だと思った」と言われればそれまでじゃないですか。

だから基準を明らかにしておくといってるんです。それに、そもそも軽症だから反則金だと言ってない。そもそも非常識な救急養成を排除することを狙っている。
イチャモンつける前にせめてちゃんと読んでいただきたい。
でね、事前と事後の違いわかりますか。事後に、額を決めるのは変な話だって言ってるんです。
そもそも、なんであの考えのせいで間違いないと言えるのでしょう? 
昔も今も軽症者はいた。昔も今も素人は素人。交通事故総数は横バイ、死亡者は減ってる。高齢化以上に救急出動回数は増えてる。
救急出動回数が増えたのはこの考え方のせいじゃなくて、横着する人が増えたからでしょ? 現場の人間は想像を事実のように言ってもいいんでしょうか。

>一般人さん

私は飲酒運転が減ったのは、福岡のマスコミの事件報道の影響ではありません。2002年か3年の厳罰化(とそれをマスコミが報道したこと)です。所詮不幸な事件自体は、多くの人にとって他人事です。でもお金は他人事ではありません。そういうことだと思います。


>No.86 脳外科医(留学中) さん

わざわざお気遣いどうもありがとうございます。
現実に「無駄な搬送」っていうのが消防はわかっているんですから、その中から素人にも簡単なもので基準づくりはできるんじゃないだろうかと感じます。
崩壊の現実が身にしみてない素人に訴えなくてならないということを忘れれば、せっかく訴えようとしている医師の側から見た医療崩壊も医者のオナニーで終わってしまう。
そんな中素人は黙ってろって言われた。
私の案はまとめてみてダメ元でまた議員さんに話してみようかなって思います。そのときに立法技術の話も聞いてみようと思います。
お手数をおかけし、申し訳ありませんでした。ありがとうございます。

どうやらpibeさんは若いジャーナリストみたいですね、私は高いところから正論を言ってるんだとのいい様ですが、具体案は空虚です。とりごろうさんとも通じるものを感じます。私の高額医療費還付のおける支払い限度額の引き下げ案で問題とされるのは、異常にけちな方ぐらいで、軽い気持ちでタクシー代わりに呼ぶ人をかなり減らせると思いますが。

>pibe様

 あなたはまだ分かっていないようですので、もう一度説明しましょう。これで言って分からないようでは、話しても無駄ですのでもうレスはやめます。

>僻地外科医さんの案では、救急隊員によるトリアージはトラブルが起きないとでも言うのでしょうか。それで救急車の料金が変わる。民間救急車は設備も心的能力も劣るんだったら、命にも関わる。医師でも完全でないトリアージを、消防にやらせようとしてるんですから。反対のための反対だと思います。

 救急隊のトリアージでもトラブルの可能性はあり得ます。ですが、面と向かっての対話と電話での対応ではことの本質が変わります。また、もちろん救急隊員のトリアージも完璧ではありません。ですが、「軽症と思われる人に関しては民間有料救急車」であれば、救急車である以上、多少なりとの対応は出来ます。で、搬送してみて重症なら払い戻せばいい。それで問題がありますか?
 現状、あるいは今後予想されるように「軽症の救急で出払っているために、重症の救急を搬送できない」という状態よりはるかに多くの人のためになります。
 もちろん財源が無限にあって、無料救急車を1消防で20台(+人員)も抱えているんなら、このまま伸びたってなんとかなるでしょう。でも、財源には限りがあるんです。その財源となる有料化(もしくは一部民営)や増税も嫌だ??で、何をしたいんですか?

 また、「軽症かどうか分からないけど、心配なのでとりあえず救急車を呼んでみた」と言う人に対して、軽症だった場合にそれ相応のペナルティとして料金を支払うことが何故問題なのでしょう?医師でないから、救急隊員でないから判断できなかった?で、判断できなかった人のために本当に重症の人が死んでも良いと、軽症で出払った救急車のために重度の障害を負っても良いと、こうおっしゃるわけで??今の情勢で待っているのはこういう未来像ですよ。

>でね、事前と事後の違いわかりますか。事後に、額を決めるのは変な話だって言ってるんです。

 事後に決める方が間違いがありません。事前に重症か軽症かは完全には医師にも分からない。救急隊員にも分からない。予想は立てれますけど、それは100%じゃない。で、事後に軽症だったら、「すいません、つまらないことで救急車を呼んで」と言うことで料金払ったって良いんじゃないですか?

>昔も今も軽症者はいた。昔も今も素人は素人。交通事故総数は横バイ、死亡者は減ってる。高齢化以上に救急出動回数は増えてる。
救急出動回数が増えたのはこの考え方のせいじゃなくて、横着する人が増えたからでしょ?

 違います。昔と今の大きな違いは、一般の方の自己判断能力の低下によるものです。横着によって救急車を呼ぶ人はそれほど多くはない。タクシー的利用の人は確かに目立ちますが、それ以上に救急車出動回数は増えています。

>崩壊の現実が身にしみてない素人に訴えなくてならないということを忘れれば、せっかく訴えようとしている医師の側から見た医療崩壊も医者のオナニーで終わってしまう。
そんな中素人は黙ってろって言われた。

 私は素人は黙っていろとは言っていません。「ろくに勉強もしていない人間が無責任な発言をするな」と言っているだけです。現に一般人様、TuH様など医療に関して走ろうとの方は他にもいらっしゃいますが、私はその人達に同様のことを言っていません。何か言いたいのであれば、もうちょっと背景や社会環境・制度について勉強してからいって下さい。

oregonian先生

ありがとうございます。

>マイナス思考からは何も生まれません。彼らを生み出したのは我々が決して寛大であったからわけではありません。社会ができる以前から存在しているのです。元気を出しませんか?

おっしゃるとおりかもしれません。量の多寡はあれ、昔からそういう人は確かにいました。無邪気な破壊者が増えたといっても、大多数の人間は普通の常識的な社会人です。そんな一部の人のためにマイナス思考になるのもバカらしいですね。ご心配をおかけしました。

もう議論されつくしているのかもしれないのですが、一言すいません。

非常識な理由で救急車を呼んだ者に対して罰則を適用することが有用ではないかという提案があったということでいいでしょう。罰金などの罰則が抑止力として働いている例として、飲酒運転が例に引かれたと考えていいですか。

私は罰則の適用は不可能だと思います。
それで、次善の策として「全例有料化」するしかないと考えます。
例に出された飲酒運転の抑制と、安易に救急車を呼ぶことの抑制とは下の2点が大きく異なることが重要だと思います。

“蛎Г糧獣任鬚匹里茲Δ砲垢襪。
罰則規定と、その判断をどのようにするかの大まかなところくらいまでは、大多数の人がすぐ納得できるような制度でないと制度になりません。
一番大きな点は、「飲酒運転の判断には血中アルコール濃度の推定する方法が確立している(ことになっている)」ことでしょう。定量化できる検査があり、逃げ口上が通用しないということです。
それに比して救急車の問題ではどうでしょう。「安易な心を計るメーター」がない以上、本人の自己申告に依存すると思いますが、そういう申告をあえて自分からする人はいないでしょう。「状況から考えて明らかに不適切だと救急隊もしくは医療者側が判断していけばよい」ということは現実的でありません。患者様は「病気だと思って」救急車を呼んでいるのが前提である以上、それをある例では罰し、ある例ではお咎めなしにすることは平等さに欠けますし、それに対するクレームの処理まで救急隊などに降りかかってきて、かえって大きな手間がかかることになり現実的ではないと考えます。

誰が罰則を適用するのか。
飲酒運転の取り締まりは「警察官」が行っています。
救急隊の場合は「救急隊」が判断し、罰則認定するのでしょうか。
現場をご存じない平穏な生活を営まれている方には想像を絶することかもしれませんが、救急車で運ばれる方の中には暴力的な方もおられ、医療者も殴られることなどまれではなくあります。ただでさえ興奮しがちな方々に、「あなたには罰則を適用しますよ」といった場合どのような惨事になるか容易に想像できます。救急隊もしくは医療者に対する傷害事件がおきた時点で全例に警察に介入を求めるようにすれば解決する問題でしょうか。それよりもむしろ、「あいまいな罰則規定の基準」が元凶であると考えることが自然ではないでしょうか。

私は全例有料化でどこがいけないのか良く理解ができません。
病院で診察するときにもお金はかかりますのに、救急車だけ無料というのはおかしいのではないでしょうか。もうこれ以上お人よしな制度はやめにしてはどうかと思います。医療とは本来「贅沢品」なのです。忘れてもらっては困ります。

私は「医療とは本来「贅沢品」なのです」というつもりは全くありませんが、少なくとも「コストのかかるもの」であることを日本国民の大多数が忘れているような気がします。
行政サービス、医療、安全(防衛を含む)にはコストがかかります。それは歴史が証明しています。しかし、国民はそれを忘れています。
日本は直接税が少ない国です。その代わりに必要なのは医療3割負担という名の間接税です。老人も今までのように無料ではなくなりました。これにより、良くも悪くも国民はコスト意識を以前よりは持つようになりました。コスト意識を持つことのメリットは、「人間は助け合って生きているんだ」ということを実感することにあると思います。
ただ、デメリットについてもここで議論されており、勿論それも懸念されるべきと思います。しかし、今急務なのはコスト意識だと私は思います。日本人には連日の報道を見る限りその意識に欠けていると思うのです。だから平気で他人の行為を踏みにじるようなことをする。
こうした観点から私は救急車有料化に賛成しているのです。

 はじめまして。こんといいます、医療関係者ではなく患者側です。
法律関係でもなく、全く畑違いの職種です。
2年ほど前に喘息と診断され現在通院中です。救急外来には2度ほど
お世話になりました。救急車の利用はしたことはがありませんが、
人事とは思えず救急医療崩壊などについてあちこちのブログで
勉強しているところです。
医療関係者ではないため理解が足りない面もあろうかと思いますが
救急隊の搬送拒否?について思ったことを書いてみます。

 最初に思ったことは、他の非医療関係のかたと同じような感じで、
救急隊員がトリアージしたら駄目なんじゃないの?医師法には抵触しない?
でした。救命講習を二度受講しましたが、そのときに救急隊の方から聞いた
話では「我々には患者さんを選別する権限はないので目にゴミが入った
だけでも搬送しています」でした。そしてこちらで医師の方がおっしゃるのと
同じ事も言われていました。曰く、出動回数が多くなってきていて、重症患者の
搬送ができなくなる危険がある、と。

 本当に明らかに不要なもの(上の「目にゴミが入った」とか)は、救急隊が
搬送しない判断してもいいんじゃないかと思いたいですが、今の時点でそういう
権限がないのであれば「やっぱり駄目なんじゃないの」と思います。個人の判断で
医師の仕事とされることをしてしまって、不幸な結果になったら責任を問われるのは
仕方ないように思います。ですので、救急隊がトリアージするなら、僻地外科医さん
(だったと思います、違っていましたらすみません)が書かれているように、
ガイドラインや研修をし、「救急隊員が選別しても良い」とはっきり
決めておかないと、訴えられたりしたときに困るのは現場の方だと思います。

 有料にすることについては、賛成です。タクシー代わりに使われているのを
防止するなら「タクシー料金よりは高い」、1km1000円くらいでも効果は
ありそうに思います。週に何度も呼ぶという人も片づきそうです。
生活保護の場合も一律徴収、あとで払い戻しで、低額所得者も確定申告で
なんとかなると思います。(医療費が一定額を越えると返還があったように思います)
「道で倒れていた」などで他人が呼んだ場合には、例えは悪いですが、野良猫の
死体処分がそうであるように無料ということで。

 とりとめなくなってしまいましたが、厳しい情勢の中、日夜頑張ってくださる
医師の方、救急隊員の方に御礼を申し上げたいと思います。

> No.100 こんさん
実は、救急隊の中でも救命救急士の大部分のように医師よりもトリアージ能力の優れた方がいることは確かです。しかし、次の観点から救急隊がトリアージすることは困難が生じると考えています。

1.社会的責任能力
つまり、法的に責任をとる権限がない。

2.結果についての無知
医師は救急搬送時の詳細を救急隊から聞き、その後の転帰(結果)についての経験もあります。トリアージで軽症と判断されてもその後急変する患者を診ています。
つまり、搬送後は救急隊は基本的に引き上げますが、医師はその後もフォローアップするわけです。この辺りの経験の差がやはり歴然としてある事実はあります。

実はトリアージの基本は緑色になったからといって(軽症と判断したから)しばらく見て行かなくて良いということではありません。ちゃんとトリアージの基本項目に、「軽症も絶えず監視を行う」という項目があります。
しかし、トリアージが救急現場に置いて救命救急士ならびに一般の方の蘇生術解禁と共に救命率が上がっているのも事実であり、見逃せないでしょう。いくら経験の少ない一般人が救命措置を執り、それが救命救急士であったが故、過誤として社会的責任をとらされるというのはどう考えてもおかしなことであり、これは法律論、経験論というより、「良きサマリア法」の制定の議論の範疇にはいるのではないかと考えます。個人的には心臓マッサージや人工呼吸、については素人も、トリアージ、挿管については救命救急士も免責された上で可能なようにするのが正しい姿だと思います(異論もあるでしょうけど)。
つまり、その行為が救命のために緊急避難的に行った場合、免責されるというシステムを制定する必要があります。
このことは別のスレでも議論されているので除いてみてはいかがでしょうか。

yamaさん

 早々のご丁寧な御返事ありがとうございます。
問題はほんとうに色々あるようなので、他のところも読んでいきたいと
思います。なかなか、医療崩壊の1〜8と、大淀、割り箸にまでなんとか
目を通しました。
いただいたレスに目を通して、
1)法的責任をとる権限がない
2)結果を知らない
ので救急隊のトリアージを可とすることについての問題点がわかりました。

で、緊急避難的に行ったトリアージについては免責すべし
という主旨と理解しましたが(おかしな解釈をしていましたらすいません)、
折角説明していただきましたのに、まだ釈然としないものがあります。
他の救命措置などについては、まったくその通りに思えます。
トリアージが、「診断」に思えてしまうので多分抵抗があるのだと思います。
「トリアージが診断とは全然ちがうものだ」と認識できれば抵抗は
少なくなりそうですが、、、「軽症ですよ、大丈夫です」というためには、
やっぱり患者の立場としては「大丈夫率」を上げて欲しいなと思います。
現実的には、難しいのかもしれませんが・・。

 救命講習の折にも、「例えば心肺蘇生をしていて肋骨を折ったり
してしまったとして、訴えられることはありませんので安心して救命を」と
言われました。その時はそうかと思いましたが、やっぱり助けた相手によっては
わからないな〜、と思いますね。骨折のぶんの治療費を払えとか言う人が居ても
このご時世驚きません。よきサマリア人の話はきいています、そうあるべきだとも
思います。私はいままで、心肺蘇生をしなければならないような
現場に居合わせたことがありませんが、もし、目の前でだれか倒れて、
CPRを行い、甲斐なく亡くなったときに遺族に「あなたがちゃんと
上手くやらなかったのではないか、講習を受けたのに助けられなかったのは
過失だ」と訴えられたら、その次からは逃げるでしょうね。
ですから、医師の皆さんが逃散とか言われるのは、心情的に当然と思います。

 生活習慣病だの酔っ払いだの自分の健康を守る努力をしない人間に医療費や労力をかけることが近頃本当にばかばかしく思えてきた。

 以前働いていた病院ではオンコール番の日が週3回あってその日は夜中でも急患が来ると自宅にいても呼び出されて急患対応をしていた。救急隊が尿路結石だと判断してつれてきた患者を診るわけだが、当然違うこともあり、さいわい私にはあたらなかったが十二指腸穿孔だとか大動脈瘤破裂が来たりして、そんなのが来たら転送先を探さなければならない。

 生活習慣病である尿路結石の患者の入院数を増やして病院の収益を上げるためにそんなリスクを犯して働かされていた。今も尿路結石の患者を診はするが本当に大っ嫌いで、特にいかにも食生活が乱れているような人は本当に診たくない。世間では人を見ないで病気しか見ない医者はだめとかよく言われるがその人の人格を見ていたら一所懸命治療しようなんていう気が失せてくる。

 自分を律することが出来ないような人間が医療側のことをとやかく言う資格なんてない。

P R

ブログタイムズ

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