エントリ

追記
 はてなブックマークのユーザーコメントに
 「こちら→ http://shinka3.exblog.jp/5619197/ とコメント欄の論調が正反対なのが面白い(^^;).」
というのがありましたので紹介します。
 どう正反対かは、私は読んでいませんのでみなさんでご判断ください(^^;

追記関連ブログ
 タミフルと異常行動 その5(解熱剤原因説)(textpot)

追記関連報道
 新型インフル対策強化、タミフル備蓄などを閣議決定(2007年3月6日11時27分 読売新聞)

 強い感染力を持つ「新型インフルエンザ」について、政府は6日、今年度予算の予備費を使って、治療薬タミフルの追加備蓄などの対策強化を行うことを閣議決定した。

 強化する対策は、<1>医療従事者や、感染者の周囲の人に予防投与するための「タミフル」300万人分の追加購入<2>新型インフルエンザのワクチン1000万人分を製造するために必要な鶏卵の確保<3>検疫官らに対する感染症防護服の購入など検疫体制の整備――の3点で、約73億円を予備費から支出する。

 タミフルについては、来年度までに、治療用として2500万人分を確保することになっており、既に750万人分が確保されているが、これとは別に、医師らの感染予防のため確保することになった。

 未成年者が服用後に異常行動をとって死亡するケースが続き、安全性への疑問を指摘する声もあるが、厚労省では、爆発的な感染拡大を引き起こす可能性のある新型インフルエンザ対策には有効としている。

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コメント(95)

薬害タミフル被害者の会の掲示板

現時点で、タミフルと異常行動の因果関係の立証はないといわれています。
これは、検証が不十分に過ぎないだけかもしれないし、やっぱり本当に因果関係はないのかもしれません。

今、皆に求められていることは、「リスク情報」の適切な扱い方ではないでしょうか?

リスク認知論の分野では、一般の人のリスク認知頻度は、リスクの実勢頻度より報道頻度による影響を強く受けるという研究結果があります。(Combis & Slovic, 1979)

タミフルのリスク認知は、おそらく、実勢のリスクよりはるかに高く世間に認知されていることと思います。上記掲示板にその雰囲気を垣間見ることができます。

このリスクをどう判断するかは、処方する医師の責任ではなく、処方してもらう患者側の自己責任であると私は考えています。医師にその責任を丸投げされても困ります。


タミフル投与による異常行動に関する医師の説明責任としては
1 科学的な因果関係は現時点で定かでないこと
2 中高生を中心にタミフル投与後に墜落死の事件が報道されていること
3 現時点の状況で、タミフルを飲む飲まないは、患者側の自己責任であること
4 内服の有無で今後の病状がどう推移することは医師とて予測不可能であること

こんなところでしょうか?

しかし、ほんとにこんな淡々と説明したら、
おまえ医者だろ?って冷たい目線を浴びそうで怖いのですが(^^;

その不確実性に対する患者側の不安をいかに和らげつつ、上記を伝えていくか。
はあ、難しい〜〜〜〜〜〜。 どなたか名案ありませんか?


タミフルを投与された入院中の患者が、病院内で飛び降り死されてしまうと確実に病院敗訴でしょう。そんな事故が起きないことを祈ります。

>ER医のはしくれさん

今、皆に求められていることは、「リスク情報」の適切な扱い方ではないでしょうか?

そもそもリスク情報自体がないに等しいわけで、まずはリスクがあるのかないのかを突き止める必要があると思います。タミフルを服用するかどうかは患者の責任であるとは思いますが、タミフルにどのようなリスクがあるか調査するのは厚労省と医療界の責任だと思います。


で、私が気になるのはタミフルと異常行動に因果関係が認められた場合、タミフル投与を継続するのか、停止するのか判断するのは誰の仕事なのか、学会か、医師会か、厚労省なのかという事です。

>しまさま

報道されている以上、たとえ後になってそれが「がせネタ」であったとわかったとしても
現時点では、それはそれなりに「リスク情報」であるという意味で書きました。

あるあるの納豆事件を考えれば、いかに大衆が、マスコミの情報に簡単にたなびいてしまうか・・・・ 

いいたいことを多少表現をかえるとすれば
「マスコミ情報」の適切な扱い方ともいえるかもしれません。

>医療界

厚生労働省はいうまでもないですね。あと医療界の範疇がどこまでかは分かりませんが、最大の責任者は当該製薬企業だと思うのですが。それを造って金儲けしているわけですから。

厚生労働省の補助事業として行われた「インフルエンザに伴う随伴症状の発現状況に関する調査研究」では、タミフル使用の未成年のインフルエンザ患者と未使用の患者とでは異常行動の発現率は有為差はなかったそうですが、2千万人以上が服用する薬品ですからさらに調査を進めた方がいいでしょう。

いずれにしても、どんな薬でも副作用は何かしらあるし、薬の副作用で不幸にも亡くなる場合もある。また、効かない場合も効く場合もある。

異常行動をおそれてタミフルを飲まずに他の方法でインフルエンザに対処するのも、その可能性も踏まえた上でタミフルを飲んでインフルエンザに対処するのも・・・自由だ〜!

タミフルの話は副作用云々よりも抗ウイルス薬の使用法のあるべき姿ではないという点で、悶々としていた経緯もあり、親の方から処方忌避がでてきたのはよかったと考えています。この手の話では浜六郎先生がでてくるので、眉唾だなあと思う反面、タミフルに関しては浜先生のご指摘通り、自然治癒力で軽快しますしね。(インフルエンザワクチン否定に関しては同意しませんが)
ほとんどのタミフルが日本で消費されるなんて異常なことを止めて、高齢者や免疫不全患者のみ等々適応を限定して使用するべきかと思います。

>Hekichin さん
日本の場合、迅速診断キットでインフルエンザかどうか判断されてから、投与されていると伺っております。これなら、タミフルの濫用という事は生じないのではないでしょうか。もっとも、安静にしていれば治るのなら、あえてタミフルを投与するべきかどうか、難しい問題かも知れないですね。

タミフルの大量消費をよしとしているわけではなく、基本的にはインフルエンザはワクチンで対策するべきだとは思いますが。ワクチンと抗ウィルス薬のミックスを考えるべきなんでしょうね。

ところで、タイムリーなものを発見したので、ご存じの方も多いかも知れませんがリンクを張っておきます
抗インフルエンザウィルス薬の使用方法 ポジションステートメント

厚労省がとりあえず情報提供すべきは

(1)過去( )年にタミフル投与を受けたと推定される患者数。

(2)過去( )年に「タミフルを服用した後に異常言動を示した」と報告されている患者数。


タミフル服用と異常行動との因果関係が明らかでない現時点においては(1)(2)の事実から有用性と副作用(の可能性)を比較して、それぞれが判断すればよい。


マスコミは「誰それがマンションから飛び降りた」などということよりも「日本におけるタミフルの極めて異常な消費量」を何故問題にしないのでしょうか。

国民皆保険、医療機関への簡便なアクセスを保証され、かつ手薄な入院医療費、過剰な外来医療費を象徴するような事件ではないですか。

このタミフル事件は日本の医療問題の一端を象徴しているように思います。

http://www.jiji.com/jc/zc?key=%a5%bf%a5%df%a5%d5%a5%eb&k=2007022700435

上記の時事通信社のニュースによれば、タミフル販売開始(2001年2月)から現在までに服用後に死亡した人数は54人、うち16歳未満以下が16人だそうです。但し死因は示されていません。しかし、これら全員がタミフルの副作用によって死んだものと強く印象付ようとする書き方です。

マスコミの思惑通り、「タミフルは危険な薬である」という認識は根拠もなく広まっています。
あるある捏造事件があってさえも、マスコミの情報がこれほど無批判に受け入れられていることが不思議でなりません。

>タミフル販売開始(2001年2月)から現在までに服用後に死亡した人数は54人、うち16歳未満以下が16人だそうです。

この場合の因果関係というのは、タミフルを服用しなければ異常行動を起こすことはない、というような厳密な意味での因果関係はないと思いますが、異常行動を起こすリスクが高まるという限りにおいての因果関係はあるのではないでしょうか?

タミフルを何万人が服用しているのか知りませんが、相当多数の患者が服用していて死亡者が54人というのをどう評価するかということでしょうね。
タミフルを飲まなかったら、やはりインフルエンザの症状によって数十人死亡していたかもしれませんし、そのあたりをどう考えるかですね。

>このリスクをどう判断するかは、処方する医師の責任ではなく、処方してもらう患者側の自己責任であると私は考えています。医師にその責任を丸投げされても困ります。

私の長男も先日インフルエンザに感染し、病院からタミフルを処方されましたが、幾つかの選択肢があるならまだしも、服用「する」か「しない」かという二者択一しかない中で患者側の自己責任などとおっしゃられても、子供は40度程の高熱で苦しんでいるわけで、結局飲まざるを得ないのではないでしょうか。患者側の選択の余地などないに等しいとように思います。No.9のkenji47さんもご指摘のように、服用「しない」ことによるデメリットも考えた方がいいですね。

ちなみにタミフル処方の際、医師からはタミフル投与後の事件が話題になっていることの説明がなされた上で、子供をひとり家に残さないよう(常に誰かがいる状態にするよう)には言われました。

 オセルタミビルを保険適用から外してでも、ワクチンに保険適用を認めてもらいたいですね。そちらの方が効果が高いんですから。
 健康な成人であっても、ワクチン接種をすることは意味があります。流行を止め、病人や老人への感染を予防し、社会防衛になるからです。

とりあえず私としては、中高生の場合、タミフルではなくてリレンザを使用しようと思っています。

蛇足ですが、以前米国の高官がロシェの株をたくさん持っていたとかいう話を聞いたことがあるんですよね。シンメトレルの耐性の情報もちょっと胡散臭さも感じています。

2005年11月の記事ですが、タミフルの流通量が出ていました。
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20051119ik02.htm
-----
輸入販売元の中外製薬などによると、タミフルは毎年約1200万人分が流通し、例年400万人分が使用されずに残る。つまり年間延べ800万人がタミフルを使用している計算だ。今回のタミフル服用後の死亡は4年間で12人。一方、インフルエンザ脳症で多い年には100例前後の死亡例がある。タミフル服用で、大半が重症に至らず回復したことを考慮すれば、仮に全症例が副作用だったとしても、極めて低い数字と言える。
-----
初め、どこかの掲示板で1200万という数字を見て、信じ難く思ってぐぐったのですが、実際の服用数はそこまでいかずとも相当なものであるようです。この記事からも、死亡例やタミフル服用の母集団がわからないので、定量的なリスクについては不明ですが。一方でぐぐったなかからは、インフルエンザの症状が出てからタミフルを飲むと劇的に楽になったとか言う話もありましたので、現状のデータからはリスクをとる価値のある薬ということなのでしょうね。

リレンザについては、副作用情報がないと言う話は聞きますが、どの程度流通しているのでしょうか。

インフルエンザ脳症ガイドライン

インフルエンザに罹患してしまったときのリスク認知は、今のタミフル報道だけに振り回されるのだけなく、インフルエンザ脳症とは何ぞやという知識を仕入れておくことも肝要かと思います。

P8 表3をごらんになればわかりますように、インフルエンザ脳症でも異常行動をきたすことが知られており、タミフル投与と異常行動の因果関係に白黒つけるのはたいへんな難題だと思います。

異常行動(最悪事故死)というリスクに関して

A) 人工物(=タミフル)をリスクの原因に求める
B) 自然経過(=インフルエンザ脳症)を、リスクの原因に求める


タミフルとインフルエンザ脳症という二つの原因が可能性として挙げられた場合、
皆様方の心理は、その原因がどちらであってほしいですか?
 A)でしょうか? B)でしょうか?

おそらく、A)を望まれる方が多いのではないしょうか? 
なぜならば、A)は制御可能で、B)は制御困難だからです。

真実を追求する姿勢はもちろん必要と考えます。
しかしそれだけでは、今どうしたらいいのかが決まりません。

少なくとも、今の情報(報道、ネットなど)では  A)> B) と 思いがちになってしまいます。

インフルエンザに罹患された患者のご家族の方は、A)、B)を両方考慮に入れて、高熱の期間は、患者の行動変容に観察を怠らないという姿勢を徹底するというのが、ありきたりですが、一番無難かと思います。
タミフルを投与するも是、自然経過で自然経過を待つのも是だと私は思います。要は、医師と患者のやり取りの中で、双方納得した診療であるかが重要と考えます。(時に、医療者側が忙しすぎて、患者側の満足を得にくい医療環境があることをご配慮いただければ幸いですが)


最悪、リスクが現実となってしまったとき、ご家族は悲嘆にくれるわけです。当然の感情だと思います。それをdebriefingしていくのも医療者としての役目だと思います。

>>しまさん
患者さんに説明しやすくなる文書の紹介ありがとうございました。
毎日新聞記事ですが、両サイドの立場の先生の意見が載っている記事がでていますね。例の浜先生も(^^;
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070228-00000005-mai-soci

<タミフル>転落死との因果は未解明 では、どう付き合えば
タミフル服用後の転落死などを学会発表してきた、浜六郎・医薬ビジランスセンター理事長(内科医)は「インフルエンザの人が脳症で入院・死亡する例はあったが、タミフル使用以外で自殺や転落死など聞いたことがない。まったく新しい例がこれだけ積み重なったのだから、服用と異常行動の関連は明らかだ」と指摘する。「インフルエンザは通常、自然に治る病気で、死ぬ副作用がある薬を使う理由はない」として「タミフルは飲むべきではない」と訴えている。

「タミフル使用以外で自殺や転落死など聞いたことがない。」
「死ぬ副作用がある薬を使う理由はない」
こんな発言するから浜先生って...になるんですが、軽々しく飲む薬ではないという点では同意。

難しいことよりも、お医者さまがタミフルを処方したときに、「まれに異常行動を起こすことがあるので、服用後、○時間は一人にしないようにしてください」という説明(できれば薬局でも、同様の案内文を入れる)をすることで、かなり異常行動によるリスクは低減できるのではないかと思います。

インフルエンザの発熱時に熱せんもうで異常行動をとる小児はしばしば見かけます。
昨シーズンも診察が終わって帰り際に熱せんもうで異常行動を起こした子どもが二人いましたし(当然タミフル内服前)。
インフルエンザでの異常行動は、タミフルを飲む飲まないに関わらず起こりうる事です。

またタミフル発売前はインフルエンザで入院する子どもが多数いましたから、異常行動のひどいのもいくつか見ました。
病院のまどから中学生が飛び降りそうになったとか、突然暴れ出して看護師に怪我をさせたとか。
小児科医の間ではタミフル原因説を疑う人が多いですが、これだけの騒ぎになった以上更なる詳しい調査が必要だということにはたいてい賛成です。

>「まれに異常行動を起こすことがあるので、服用後、○時間は一人にしないようにしてください」

これは服用後に限定しない方がいいです。
タミフルを飲む飲まないに関わらず、熱でもうろうとしていたら気をつけた方がいいですよと自分は説明しています。


>タミフル使用以外で自殺や転落死など聞いたことがない
タミフル以外でも「熱せんもうで転落死」ってあってもおかしくない気が個人的にはします。
それにしても異常行動による転落とか飛び出し事故での死亡は知っていますが、本当に「自殺』ってあったのでしょうか?
自分が調べた範囲では見つからなかったのですが。
だれかソースがあればお教えください。

厚労省が、インフルエンザにかかった子供を「2日間は1人にしない」ことなどを保護者に説明するよう求める通知を医療関係者に出したという報道がありました。

私は、専門家ではないので、よくわかりませんが、因果関係が明確になる前に、説明をすることを通知したのは、予防という観点では、良かったのではないでしょうか。

ただ、現実問題として、共働きのご家庭も多いことから、「2日も仕事を休めない」という意見が出てくることに対して、どのように対処するかが、心配です。

 門外漢の素人ですが、こう考えたらどうでしょう。

 危険(リスク)はあるが社会的効用が高いなら、オールオアノッシングではなくて
     リスクコントロールの問題
     ダメイジコントロールの問題
と。不可避のリスクのクライシス発生やビクティム化(極少数の犠牲)は保障や保険で填補すると。

 予防接種事故の判決で考えたことですが。

>オダ様
タミフルに関してよくある意見として、「うちの家族も服用後に変な言動をした→これはタミフルの副作用だ→よってタミフルは危険な薬である」というものがあります。
そもそも熱せん妄によって異常行動が起きるなら、上の理論は正しいといえなくなるわけです。熱せん妄のことはもっと広報されるべきだと思います。

タミフル販売前も飛び降り未遂等の異常行動があったとのことですが、そのような報道は当時見た覚えがありません。タミフル販売後に突然、異常行動による死が報道されるようになった印象があります。

http://money.cnn.com/2005/10/31/news/newsmakers/fortune_rumsfeld/?cnn=yes
ラムズフェルド前米国防長官がかつて会長をしていたアメリカの企業ギリアド社が、タミフルの特許を持っているようです。彼やジョージ・シュルツ元国務長官も株主である(あった)ため、タミフルの需要急増で資産を大幅に増やしたと上のCNNニュースに報道されています。

それにしてもマスコミの「犯人探し」にかける情熱は凄いですね。

・インフルエンザにかかって、タミフルを服用した中学生が数人異常行動をおこして死亡した。

事実はこれだけです。それに対して現在わかっていることは

・タミフルはインフルエンザに対し有効な治療効果を有する。
・インフルエンザにかかると一部の患者は熱せん妄の状態になり異常行動を起こす。
・現段階では、インフルエンザにかかった患者のうち、タミフルを服用した患者と服用していない患者の間で異常行動の発現率に優位な差は認められていない。

ここですべきことは

・タミフルと異常行動の因果関係について、より信頼性のある研究を行い再評価する。
・もしタミフルの有害性が証明された場合は、タミフルを服用することによる利益と有害性を天秤にかけて、投与を続けるのか、一部制限するのか、全面的に使用禁止にするのかを検討する。

だと私は考えます。


しかしながら、マスコミ報道では上記の過程を全て飛び越えて

「何の罪もない中学生が薬害で死亡した」
 →「(犯人である)厚生労働省と製薬メーカーは直ちに説明と謝罪を!」

の論調が展開され、極めて迅速に「社会的制裁」が実行されます。

まあ、それが「視聴者が望む情報」なのだといわれてしまえばそれまでですが・・・


飛び降りた中学生の家に行って両親に「日頃から思いつめた様子はありませんでしたか」なんて見当はずれなインタビューをする暇があるのなら、インフルエンザに合併する熱せん妄に関する文献を検索し、現時点で判明しているタミフルを服用した患者の異常行動の発生頻度と比較するくらいのことはしてほしいものです。

 関連ブログ情報を本文末尾に追記しました。

相も変わらず馬鹿馬鹿しいマスコミ報道ですが、昨日の朝ズバは厚労省インフルエンザ研究班の横市の先生をお呼びになってまともなコメントを出していました。

それはそうと、インフルエンザの初期は麻黄湯ですよ。寒気が強いごく初期に飲むと効果絶大。別にインフルエンザに限らず寒気のある風邪の初期に飲むと効果絶大です。一包飲むだけでぜんぜん違います。お試しあれ。
(ただし、かなり強い薬のため、高齢者と心疾患患者に使用するのは十分注意を、また、数日に渡って使用するのも注意を。私もそうですが、胸焼けします)

こういった副作用だの毒性だのというのは効果とのトレードオフなので、効果がどのくらいあるものなのかを見ることが最低限必要ですな。
最も信頼性のあるものだけを集めたコクランのレビューでは病気の時間を26%縮める、とされています。ここでは毒性に関しては強いことはいえていません。

数千人に一人というレベルの副作用を評価するためには数千人に一人というオーダーのインフルエンザ自体による死亡率の改善も同時に評価するのが望ましいが、それはなかなか難しい。
ただ、成人においては明らかにインフルエンザに続いて起きる肺炎・気管支炎や、それに伴う入院を半減させる効果があるため(Arch Intern Med. 2003;163:1667-1672)有用であるのは間違いないです。

ついでですが、抗癌剤を除いて一番副作用による死者が多いのは多分アスピリン(○○。○○とか)で世界で年間数千〜数万人が副作用で亡くなっています。

(管理人)
さすがにこの文脈で特定の商品名が出ると悩ましいので伏字にさせていただきました。

http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20070302k0000m040093000c.html

厚生労働省は詳細な調査を行うようです。

「リスクはあるが効果は充分にある」というとき、効果のことを忘れ去ってリスクがあるから使うなとしか言わないのがマスコミですから。ありえないとは思いますが、この調査でタミフルには異常行動を促進する可能性があるという結果が出たときにどうなるかは火を見るより明らかです。

窓から飛び降りるなどの異常行動って
インフルエンザ脳炎に限らず
ヘルペス脳炎や脳腫瘍その他側頭葉疾患でみられる
側頭葉てんかん(うろつき廻ります)とどう違うんでしょうか?
発作的にうろついて記憶にないとかザラですがな

訂正
インフルエンザ脳炎→インフルエンザ脳症

>GX9900 さん
リスクがあるならあるで、情報公開をするべきでしょうね。リスクをきちんと把握出来ないと、飲むべきか否か判断することができません。


数年前に山形浩生氏が環境省のシンポジウムで使ったスライドを出しときます。
http://www.env.go.jp/chemi/end/2004/sympo7_mats/s6-3_Yamagata_01.pdf

リスクと効果についてよくまとまっていると思います。
中西準子氏の「環境リスク学」もお勧めです

>管理人さん
お手数おかけします。ありがとうございました。

>しまさん

リスクがあるならあるで、情報公開をするべきでしょうね。

そのリスクがどの程度かと言うことも判っていないんですよ。少なくとも数百分の一とかいうオーダーではなく、もっと小さいことくらいですかね。
その意味で厚生労働省の言っていることは正しいと思う。

以下、2月28日付で厚生労働省からメーカーを通じて医療機関に配布された文章に記載されていた参考URLです。

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/01/dl/s0127-9d04.pdf

http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/10/dl/tp1020-2.pdf

http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1106/h0625-2_11.html

タミフルとの因果関係よりも
高層住宅に住んでいることとの因果関係の方が
明らかに強いと思います
平屋に御住まいだったら転落していないはずです

No.15 Hekichin さん

>こんな発言するから浜先生って...になるんですが

科学的思考の基礎ができていない論外な医者であることは今回のエピソードでも容易にわかりますが、彼の問題はそんなレベルではないようです。本日プロパーと話したのですが、彼はお新薬へのお粗末な攻撃と、自分の出している機関誌の製薬会社への売りつけを生業にしているとのことです。言わばゴミマスコミの亜種というところですかね。

タミフル内服後の異常行動転落死が
インフルエンザ脳症による症状で有る可能性も
タミフルの副作用である可能性も両方有ります
さらなる調査を要するのは論をまたないのですが
タミフル内服なしのインフルエンザにおける異常行動例の
報告も少なからず有るようです
タミフルの効果は限局的であり
小児に対する安全性が確立していないのは
最初から添付文書に書いてある
2年ほど前にタミフル処方を強く推奨し
処方しない医師がヤブであるかの如く煽った
マスコミの相変らずの無責任ぶりは目に余る
マスコミに騙されて右往左往する
無知蒙昧な一般国民が哀れです
タミフルの副作用の有無よりも明らかに
マスコミの有害性が認められます

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/02/h0228-3.html
インフルエンザ治療に携わる医療関係者の皆様へ
(インフルエンザ治療開始後の注意事項についてのお願い)


○ 今月に入り、抗インフルエンザウイルス薬リン酸オセルタミビル(販売名:タミフル)を服用したとみられる中学生が自宅で療養中、自宅マンションから転落死するという痛ましい事例が2例報道されております。これら2例については、現在、情報収集を行っており、タミフルの使用との関係を含め専門家による十分な検討を行うこととしております。

○ タミフルの使用と精神・神経症状の発現の関係については、別紙〔参考〕の2及び3に記載したように、これまで専門家による検討や調査を行ってきたところです。それらを踏まえると、タミフルの使用と精神・神経症状に起因するとみられる死亡との関係については否定的とされていることなどから、現段階でタミフルの安全性に重大な懸念があるとは考えておりませんが、今シーズンは更に詳細な検討を行うための調査を実施しております。

○ 以上のような状況の下において、現在のところタミフルと死亡との関係については否定的とされておりますが、インフルエンザウイルスに感染した場合、別紙〔参考〕の4のとおりタミフルの販売開始以前においても異常言動の発現が認められており、また、まれに脳炎・脳症を来すことがあるとの報告もなされていることから、以下の点について御配慮いただきたくお願いいたします。

万が一の事故を防止するための予防的な対応として、特に小児・未成年者については、インフルエンザと診断され治療が開始された後は、タミフルの処方の有無を問わず、異常行動発現のおそれがあることから、自宅において療養を行う場合、

(1) 異常行動の発現のおそれについて説明すること

(2) 少なくとも2日間、保護者等は小児・未成年者が一人にならないよう配慮すること

が適切であると考えられます。

このため、インフルエンザ治療に携わる医療関係者においては、患者・家族に対し、その旨説明を行っていただきたい。

別紙
〔参考〕

1 タミフルによる「精神・神経症状」については、因果関係は明確ではないものの、医薬関係者に注意喚起を図る観点から、平成16年5月、添付文書の「重大な副作用」欄に「精神・神経症状(意識障害、異常行動、譫妄、幻覚、妄想、痙攣等)があらわれることがあるので、異常が認められた場合には投与を中止し、観察を十分に行い、症状に応じて適切な処置を行うこと。」と追記するとともに、医師、薬剤師等の医薬関係者への情報提供等を行うよう、製造販売業者(中外製薬株式会社)に対し指示した。

2 異常行動によるものを含め、平成18年末までに、タミフルを服用した16歳以下の小児16例(治験時の1例を含む。)の死亡が報告されているが、薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会における議論や、小児科、呼吸器科等の専門家からの意見聴取等によれば、これらについて、タミフルと死亡との関係は否定的とされている。

《平成17年度第1回薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(平成18年1月27日開催)参考資料4−4》
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/01/dl/s0127-9d04.pdf(PDF:346KB)

3 また、平成17年度厚生労働科学研究「インフルエンザに伴う随伴症状の発現状況に関する調査研究」(主任研究者:横田俊平(横浜市立大学大学院医学研究科発生成育小児医療学教授))の報告書によると、約2,800名の小児等を対象に、異常言動の発現について、タミフル未使用群とタミフル使用群を比較したところ、統計学的に有意な差は見られなかったと報告されている(より詳細な検討を行うため、今シーズンも調査が実施されている。)。

《厚生労働科学研究費補助金平成17年度分担研究報告書「インフルエンザに伴う随伴症状の発現状況に関する調査研究」》
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/10/dl/tp1020-2.pdf(PDF:1,378KB)

4 さらに、タミフルの販売開始(平成13年2月)以前である平成11年1月から3月までを調査期間として行われた厚生省(当時)によるインフルエンザの臨床経過中に発生した脳炎・脳症の実態把握調査の報告によると、脳炎・脳症の状況及び経過として、意識障害、痙攣、異常行動等の精神・神経症状に係る記載が認められる。

《平成11年6月25日付け「インフルエンザの臨床経過中に発生した脳炎・脳症について」》
http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1106/h0625-2_11.html

上記資料3の6ページを見て驚きました
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
資料6ページ
・上記多変量調整の結果、タミフルとけいれん、熱性けいれん、意識障害の出現についても明確な関連性は認められなかった。
・同様に多変量調整によって関連要因の影響を調整した結果、アセトアミノフェンと熱性けいれんの関連はみられなくなった。しかしながら、異常行動、けいれんについては依然 として増加の傾向(有意水準10%)が残り、意識障害は有意に増加していた。今後さらに制度の高い調査を実施し、確認する必要がある。
・上記多変量調整の結果、タミフルは肺炎の併発抑制に、セフェム系抗菌薬は併発増加に有意に関連していた。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

ちょっとちょっと! 騒ぐならこっちじゃないの!

多変量解析の結果をみる限り、異常行動はアセトアミノフェンによる可能性が高そうですね。どうしてアセトアミノフェンの方は話題にならないんでしょう?

先日、インフルエンザの患者が救急車で来院されました。主訴が「アルカイダがやってくる」等意味不明の事を言うようになったとの事でした。タミフルを飲む前から異常言動や異常行動をしめすインフルエンザは結構あります。

アセトアミノフェンのようなすでに長い歴史を持つ薬物には人々はあまり警戒心をもってないのに対して、タミフルのようにごく最近登場したもので非常に薬効がありその反面異常行動の可能性があったりすると世論は過剰な反応を起こすのでしょう。

「飲むと発狂するクスリ」なんていうと、いかにもマスゴミが飛びつきそうじゃないですか。

人工化合物でなくとも毒性の強いものなんて身の回りにいくらでもあると思います。
アルコールだってカフェインだって摂り過ぎれば死に至るんですからね。
タミフルの毒性云々騒ぎ立てるマスコミ各氏は、健康被害を考えるならまずタバコを止めたほうがよろしい。

>No.38 kenji47 さん

アルコール飲料による意識障害によって転倒・転落して死亡したひとの方が,タミフル服用後に意識障害を発生した子供より遙かに多いですね.

10年くらい前,東京都23区内で,階段から転落して死亡したひとの数を調べましたが,年間50名くらいが自過失で階段から転落して死亡していました.そのうちの2/3は酩酊者でした.
タミフルよりアルコール飲料の方が,服用者の死の危険性を高めています.
アルコールを飲まなくてもひとは死にません.
いのちが大切なら,直ちにアルコール飲料の発売を中止するべきです.

都合の良いように編集したのかもしれませんが、


厚労省<略>はあくまでも因果関係には否定的で、「現段階でタミフルの安全性に重大な懸念があるとは考えてない」とし、「インフルエンザ患者」が異常行動を発現する可能性があるとの見解は譲らない。
それに対して、渋谷区の毛利医院院長で小児科医の毛利子来(たねき)氏は「確かにインフルエンザで意識が朦朧としたり、ぐったりしたりといった症状はあるが、異常行動は聞いたことがない」とした上で、「厚労省はタミフルの使用禁止を勧告すべきだ」と訴える。
現在、厚労省が行っている調査の結果は今秋にも報告される見通しだ。因果関係の早急解明もさることながら、これ以上、尊い命を失うわけにはいかない。  
ZAKZAK 2007/03/05

だそうです。

>いのちが大切なら,直ちにアルコール飲料の発売を中止するべきです.


それは非常に困る!!!

横田教授の報告書は2800例の前向き研究
医師と患者の親の両方に詳細なアンケートを取っています
医療業界用語でいうエビデンスとしてはgrade1と言っていいと思います
毛利医師(←どんな人かしらんです)のコメントは
エビデンスとしてgrade4(かそれ以下)です
反論の根拠としては医療業界的にはお話にならないです

>アルコールを飲まなくてもひとは死にません.

アルコールを飲まなくても死なないかもしれませんが、人生が面白くありません。

>いのちが大切なら,直ちにアルコール飲料の発売を中止するべきです.

命も大切ですが、アルコールも大切です(^^)


 いのげさんのコメントを引用されていた関連ブログを本文末尾に追記

毛利先生に関してはワクチントークでぐぐればいろいろ面白い話が読めますよ
例えばこことか。
http://hw001.gate01.com/uneyama/vaccine.html

毛利先生のおかげでワクチンフリーな子供が増えると、麻疹、風疹の流行が社会問題になるんじゃないかな。


>いのちが大切なら,直ちにアルコール飲料の発売を中止するべきです.

命より日本酒が大切です( ゚Д゚)

> 異常行動はアセトアミノフェンによる可能性が高そうですね。どうしてアセトアミノフェンの方は話題にならないんでしょう?(No.37 血液内科をしています様)

「アセトアミノフェン」と言われても非医療者にはピンと来なかったのですが、
ふと、今のんでいる かぜ薬 の箱の裏を見たら、もろ、その名前が書いてあるではないですか!
ポピュラーな鎮痛解熱薬だそうです。

アセトアミノフェンは風邪薬・頭痛薬・歯痛薬などにそれぞれ含まれるため、併用すると知らないうちに過剰摂取になってしまう危険があります。
大量に摂取すると肝機能障害を起こし、甚だしい場合は肝不全で死亡します。アルコールは肝機能を低下させるので、合わせ技がよく効く。
「唯一、自殺できる大衆薬」だそうな。(((( ;゚Д゚)))ガクガクブルブル

酒もタバコも女もやらず、百まで生きたバカがいる

YUNYUN様

 アセトアミノフェン
YUNYUN「唯一、自殺できる大衆薬」だそうな。(((( ;゚Д゚)))ガクガクブルブル

もっと簡単、確実、直ぐ死ねる、身近、そして安く購入できるものがあります。
これ以上はここではいえませんが・・・

アセトアミノフェンの肝障害は、数日後にやってきます。自殺のためにはあまりお勧めできません。

タミフルはいやだが抗生物質をくれというやつがいる。注射一発で治してくれといったり、こっちのほうがはるかに有害無益でしょう。
最近熱性感冒に漢方薬の麻黄湯を処方してますが、結構好評です。ただしエフェドリンが多いので、要注意。

元から面倒臭がって風邪薬は飲まない方だったのですが、多田富雄先生の 免疫の意味論 を読んでからは、全くといっていいほど飲まなくなりました。

エフェドリンといえば、犯罪学的には、覚せい剤(フェニルメチルアミノプロパン)の原料(正確には「前駆物質」?)になるブツ、というイメージでした。
元々は植物生まれなんですね。

関連報道を追記しました。

よく考えたら横田報告書は無作為化されてないので
grade1ではなくgrade2相当でした
訂正しますです

初めまして色々と参考になる意見を拝聴させて頂き有り難う御座います。私は全くのど素人なので専門的な事はわかりません。現在、不眠症で通院しています。誘眠剤を4種類程服用していますが、次の日に眠気が残り日中でも椅子に座ったままでも1〜2時間位眠りに入ってしまいます。それで医師に相談して一錠飲むのではなく半分又は1/4位を服用する様にしています。

タミフルが錠剤・粉末・注射なのかの知識もないのですが、私が実行している様な方法で
年齢・体力?に合わせ服用の仕方を変えたらどうかと思い投稿させて頂きました。

此処での論議の焦点からズレていましたら申し訳御座いません。

No.50 うらぶれ内科さん

風邪の初期に使う漢方ってエフェドリンを含むものが多いみたいですが、むしろそれゆえに効くのではないですかね?
(某掲示板でもそのようなことを書き込みませんでしたか?その書き込みを読んでツムラのプロパーとそんな話になりました。もちろん結論は出ませんでしたが)

>ER医のはしくれ様

 うちの近在にはよくあるあれのことですか・・・(^ ^;。でも、あれはかなり苦しいかと・・・。

>YUNYUN様

 で、アセトアミノフェンは唯一自殺できる大衆薬には違いありませんが、現在もっとも安全な消炎鎮痛剤(解熱剤)であることもまた事実なのです。市販の(実は処方薬でも)錠剤では1錠あたり300mg以下しかアセトアミノフェンは含まれていませんが、成人致死量の(管理人により伏せ字)を飲むためには最低(管理人により伏せ字)の服用が必要になります。

 アホな考えを起こさなければむしろ非常によい薬であることも覚えていただけると幸いです。

(管理人)
 申し訳ありませんが、致死量情報は差し障りがあると判断し、介入させていただきました。
 続きの議論が必要ならSNSで m(_ _)m

No.54 koko さん

>年齢・体力?に合わせ服用の仕方を変えたらどうかと思い

これってよく一般の方が勘違いしていることですので、ちょっとコメントさせていただきます。(非難しているわけではありません)

薬の効果は必ずしも用量に比例するわけではありません。例えば安定剤の安定させる作用は使用量に比例することがある程度期待できますが、薬には一定量を越えて初めて効果が出てくるものも少なくありません。そして副作用の多くが薬の強さや量と関係なく出現します(眠剤における眠気は副作用というより本来の作用です。また、例えば薬物アレルギーなどは極めて少量でも出現します)。腎機能が低いことがわかっている患者に通常と同じ血中濃度を得るために少なく投与するというようなことはあっても、副作用が出たから又は出そうなので少なく使うというのはまるで意味のないことです。
タミフルを本来使うべき血中濃度以下で使うということは、極端に言えば、効果をゼロにして、副作用の危険にさらすことに他なりません。

=>Hekichinさま
情報ありがとうございます。そういう方ですか。
それにしても、一般の人は、小児科医が実名で話しているとなれば、信じちゃうでしょうね。

No.55 元行政さん

某掲示板は私ではありません。
ちなみに、私も花粉症もちですが、唯一利いた薬が小青龍湯でした。(^^)
関係なかったようでm(_Δ_)m

→No58元行政さん

コメント有り難う御座いました。素人が考えそうな事だけでは、薬の効用に支障を
期たす事が改めて理解出来ました。

また話題に入れそうな機会が有りましたら参加させて下さい。
突然お邪魔しまして申し訳御座いませんでした。

No.46 いのげ@日本酒中毒( ゚Д゚) さん さま
大亀レスです。
>命より日本酒が大切です( ゚Д゚)
もちろんであります!
日本酒が(特にちゃんとしたのが)手にはいることが大切だなとつぶやいてみます。いい酒は、命に優先したりしてます。お医者さまごめんなさい。

>タミフルはいやだが抗生物質をくれというやつがいる。注射一発で治してくれといったり、こっちのほうがはるかに有害無益でしょう。

うちの親の世代(昭和初期)は抗生物質は何にでも効く万能薬と思っている節があります。
しかも、ヤブかどうかの基準を風邪のときに、抗生物質を出し、注射を打ってくれるかどうかで決めてたりする(ちなみに、注射を打ち、抗生物質を出してくれる医師が「いい先生」らしいです。)ので、病気のときは必ず私に連絡を取るように言ってます。

また、かつてインフルエンザにかかった時にタミフルを処方され、早く治ったことから、いまでは立派なタミフル信者になっています。

>もっと簡単、確実、直ぐ死ねる、身近、そして安く購入できるものがあります。

私も一つ知ってます。同じものかどうかは分かりませんが。

麻黄の成分であるエフェドリン・シュードエフェドリンについては、小児が売薬で中毒して死亡してFDAから注意のお達しが出ました。
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5601a1.htm

そうなると素人なおいらではなかなか使いにくいです

漢方嫌い(科学でない部分が)の私ですが、小青竜湯は即効性もある鼻水止めとしてたまに使っています。漢方というと安全なイメージもありますが、これにもエフェドリンは入っているんですよね(葛根湯にも入っている)。それで効くには効いたが、エフェドリンによると思われる副作用を認めた例(実は飲んだのは医師)もあります。時に漢方好きの漢方知らずの医師が、無造作に複数の漢方を処方するのを見ますがちょっと怖いですね。皆さんも過量投与(内服)には注意しましょう。

>たぬきさま

いい酒の入手方法については
ものとーくの日本酒エントリで語りませう
http://monotalk.net/2006/11/09-190633.html

> アセトアミノフェンの肝障害は、数日後にやってきます(No.49 ER医のはしくれ様)
> 現在もっとも安全な消炎鎮痛剤(解熱剤)であることもまた事実なのです(No.57 僻地外科医 さま)

ご教示ありがとうございました。
私は、薬を飲んだ途端にお腹の調子が悪くなったので、すわ肝臓やられたか?と慌てましたが、そうすると、薬との因果関係は無さそうですね。
たぶん間良くその時に食当たりが勃発したのでしょう。

管理人様の介入があったので、正確な致死量は表示しませんが、
市販薬で自殺するためには、飲むというより食べる勢いで摂取する必要があることは、調べて解りました。

釈迦に説法ですが、エフェドリンは交感神経のβ刺激作用を呈する薬剤ですね。市販されている感冒薬や咳止めにも結構入ってます。麻黄湯は、熱でハイパーダイナミックになってる心臓をさらにエフェドリンで刺激してしまうわけですから、もうなんというか毒をもって毒を制するのに近いことをやっているわけですね。

開業医なんてのは漢方もある程度処方できると便利ですね。薬は飲みたくないが漢方なら飲むなんていう患者さんは結構おられます。副作用がないなんて思っている人もいるくらいですから。不定愁訴退治にも便利です。

それに比べれば、タミフルはこれだけ使われているにもかかわらず、副作用のとても少ない画期的薬だと思うんですがね。ただ発熱して48時間以内に服用ということですから、逆に48時間我慢すれば飲む必要もないんですが。
結局タミフルにより、実際にインフルエンザの重症化を防いでいるのかどうかということなんでしょうが、どなたかきちんとしたデータをご存知ありませんでしょうか。

そうそう、アセトアミノフェンもそうですが、パラコートだけはおやめになったほうがよいです。とりあえず救急病院に運ばれて一命を取り留めた後で、もうこんなことしないなんて思い始めたころ、じわりとやられます。

No.66 いのげ さま
このあいだ素晴らしい蔵元に見学に行くことができました。
自家精米のお蔵ですが、造りの真っ盛りにもかかわらず、精米室にほこりもなくきれいでしたよ。
日本酒エントリに少し書いてみました。

 日本酒マニアのエントリでも立てますか。
 私も興味ありますし(^^)

 となると、ウイスキーとかワインとか泡盛とかも立てないとダメですかね(^^;

マニアというわけでもないのですが、最近はアルコール添加の吟醸酒もいいかもと思い始めてきました。

No.71 しま さま
吟醸酒に限らず日本酒はアル添が基本であります。
落語の長屋の花見で、お酒の代わりが番茶なのは理由があります。純米で、精米歩合が低いままの発酵では制御しにくく、色も濃くなりがちです。酸がですぎることもあり、いい具合の所で味を固定したいのです。
アルコールを添加すると発酵を抑えることができ、味も軽くなります。しかしアルコールは当時とても高価でした。結果お大尽しか口にすることができませんでした。これをこそ本醸造と称していました。
出来のいい本醸造酒をぬる燗にして、白身のお刺身をいただくなぞは、現代の長屋ののんべの本懐であります。

 ここはタミフルを語るエントリです。
 日本酒は別エントリを立てました。
 そこでおおいに語ってください。

調子にのってしまい申し訳ありませんでした。

 謝罪の要はありませんが

 元凶(?)はいのげさんじゃないですか(^^)

No.42 いのげ@日本酒中毒( ゚Д゚) さん へ

ご紹介いただいた横田教授の報告書を読みました。
釈迦に説法だとは思いますが、ある医学的介入が害であるか否かの研究の妥当性を吟味する際に評価しておかなければならないポイントを示します(EBMの道具箱より)
1.明確に定義されたリサーチ・クエスチョンはあるか?
2.複数の患者群は明確に定義され、それぞれがよく似ているか?
3.治療への暴露と臨床的なアウトカムは両群において同じ方法で測定されているか?
4.追跡は完全かつ十分な期間行われているか?
「ふるいわけ」のためのこれらの疑問に満足な解答が得られない場合は、その論文はゴミ箱に捨ててしまい、他の論文を探した方が良いと述べられています。これらについて、報告書を吟味してみます。
1について:研究の背景と目的には、「インフルエンザに伴う随伴症状の調査、処方の実態調査」とあり、「タミフルと異常行動の関連」についての明確なリサーチクエスチョンとはとても言いがたく、かなりぼやけた研究目的となっています。
2について:「タミフルと異常行動の関連」について考えた場合、タミフル投与群と非投与群の両群についての臨床背景についての記載が全く無く、両群が均質かどうかが全く判断できません。
3について:これについては満たしていると考えます。
4について:脱落群では、追跡群とかなり異なるアウトカムが起こっている可能性があり、一般的に追跡率は80%超が必要とされます。この研究では、調査票配布者総数の記載が無く、回収率が不明です。この記載がないのは、この研究への信頼性を大きく損なっています(回収率が低すぎて書けなかったのでしょうか?)。
私は、タミフルと異常行動の関連については中立の立場をとっていますが、少なくともこの報告書については、問題がありすぎて評価できないと考えます。報告書の末尾にあるように、しっかりとしたデザインの、信頼に足る調査を更に行い、それを元に議論すべき問題と考えています。アセトアミノフェンについて、異常行動と相関があるとの結果も、乱雑なデザインのために、たまたま出てきた結果である可能性が高いと思います。小児の感染症の発熱に対するアセトアミノフェンの安全性については、2002年のCochraneのsystemic reviewで、有害事象の発現事象がプラセボ群と差が無く、全て軽度であることが示されています。教科書的記載としても例えば、Oski`s pediatrics Principles and Practice (2006)には「アセトアミノフェンを正しい用量で投与する場合には、ほとんど副作用が無いといってよい」と記載されています。
モトケンさんのブログには、医学関係以外の方も多く来られています。かなり信頼性に欠ける研究でも、専門外の方をもっともらしい数字の羅列で容易に誤った方向への誘導ができる一例と思い、あえて苦言を呈させていただきました。

>岡山の内科医先生

横田報告書の設問に問題点があることは報告者自身も認めているところです

そしてコクランデータベースにある小児に対するアセトアミノフェンの安全性の総説は多分これだとおもうのですが
http://www.google.com/search?hl=ja&safe=off&client=opera&rls=ja&hs=TKc&q=Cochrane+review%E3%80%80Acetaminophen&btnG=Google+%E6%A4%9C%E7%B4%A2&lr=
アセトアミノフェンの非常に良好な安全性が示された重要文献ですが
(こっちが常識だから今回の横田報告に驚いたわけですが)
これは 「小児感染症の熱発に対するアセトアミノフェン」の話です
12の報告の計1209例をまとめたとしており,要約文にはインフルエンザとは
どこにも書いてないです 感染症一般の話じゃないんですか

かたや 横田報告書は診断がついている小児インフルエンザ2800例
うち2500例は医師と親の両方からの回答を解析した前向き研究です

小児感染症一般と小児インフルエンザを同列に扱うものなのかという疑問もある上に
横田報告書は コクラン総説全部の症例数の二倍弱のサイズです

「小児インフルエンザにおけるアセトアミノフェンの影響」に関しては
コクラン総説を横田報告書より重視する理由はわたくしには思いつきません
専門家が詳細を読むとそうでもないのなら是非ご教示いただきたいものです

症例が多けりゃいいってもんじゃないですが、いのげさんのおっしゃることに筋が通ってる気がします。
一般的には非常に安全かつ有用なアセトアミノフェンがインフルエンザの場合有意に異常行動や痙攣につながっている、という大事な知見だと思います。

> 一般的には非常に安全かつ有用なアセトアミノフェンがインフルエンザの場合有意に異常行動や痙攣につながっている、という大事な知見だと思います(No.79 立木 志摩夫さま)

これは以下のどちらの意味に解すればよろしいか?
a.アセトアミノフェンはインフルエンザにおいて、異常行動や痙攣を生ぜしめる効果がある。
b.インフルエンザには異常行動や痙攣の症状があり、アセトアミノフェンを投与してもこれらの症状の抑制効果はあまり無い。

アセトアミノフェンを投与しなかったインフルエンザ患者に、異常行動や痙攣がどのくらい発生しているかが気になりますが、
ポピュラーな鎮痛解熱薬であることからすれば、全く投与されていないケースは少ないのでしょうか。(病院に行かず市販薬も飲まずに、耐えていた患者?)

いのげ氏のリンクではうまく飛べないので貼り直しておきます。http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/10/dl/tp1020-2.pdf

えーと、異常言動の発症率は単純に見ればアセトアミノフェンを使わなかった場合10%、使った場合16%です。(資料4-8(1))
そして多変量解析(比例ハザードモデル)を用いれば使わなかった場合と比べて使った場合は4倍になります。(資料4-17)

一方タミフルは異常言動を増やしておらず、肺炎の発症を1/4に抑えます。(資料4-7)

アセトアミノフェンを投与されていた患者は全体の40%、しかし他の患者がその他の解熱薬を使っていたかどうかは書かれていません。

<以下解説>
一般に解熱に使う薬は1)糖質コルチコイドいわゆるステロイド、2)NSAIDs(アスピリン、イブプロフェン、ジクロフェナクなど) 3)アセトアミノフェン
の3種類が主で、感染症の解熱に1)を使うことは極めてまれです。
2)はインフルエンザの際に投与するとインフルエンザ脳症やライ症候群といった命に関わる病態のリスクを高めるということで、最近特に小児には使いません。
僕自身は内科医なので小児には3)しか使わないです。ただし解熱・鎮痛効果は多少弱い印象があります。

ここにわたくしが書いた横田報告書に関する
感想と抜粋について ここの他にもm3掲示板(医師専用)と
2ちゃんねる病院・医者板に書きましたが
報告書内容や他の根拠に基づいた反論やご意見が少なくて
またびっくりしました m3ではほとんど無視といっていい感じ
アセトアミノフェンについては多少反論もあるし
少ないながらブログなどで言及しているところも
ありますが セフェム系抗生剤については見当たらない
この件がそんな取るに足らないことなのかと謎に思ってます

横田報告書では、薬剤投与をしない場合の肺炎の併発時期において、第一病日朝6名がタミフル非投与群に含まれているようです。つまり、この6名は併発以前にタミフルを投与するチャンスはなかったわけで、除外すると結論は変わると思われます。
神経症状もインフルエンザ脳症の現れであると強引に仮定すると、タミフルが脳症を抑えるとも言いがたく、結局タミフルはインフルエンザの合併症を抑えているとは今のところいえないのではないでしょうか。
昨日小生の子供がインフルエンザに罹患し、40度近い発熱を見ましたが、早速タミフルを投与して今朝は37度台に下がっております。(^^)

感染症に関しては勉強不足なのですが、医の下さんの紹介した横田報告書では、インフルエンザ罹患小児へのアセトアミノフェン投与は、異常行動や痙攣の発症が対照に比べて有意に(棄却率10%)多いということでしょうか?

これは、すごい報告なんじゃないすか?

だって、小児の不明な発熱にはライ症候群の発症を避けるため、アセトアミノフェンを第一選択にしている医師は多いんじゃないすか?(僕もですけど)それが、駄目というなら、解熱剤を投与しない方がよいですし、元々感染による発熱に解熱の必要性は、(熱性痙攣等をのぞいて)ないでしょうから(ネズミの実験では解熱群の方が致命率は高かったはずだし)。

それから、インフルエンザの発熱期間を短縮することに、長期予後的な効果がないのであれば、(サーズとかウイルス脳炎罹患以外では)、タミフル投与を推奨する根拠もないということですよね。

整理すると、
1インフルエンザ罹患時のアセトアミノフェン投与は痙攣と異常行動の誘発因子となる可能性がある。
2タミフルのインフルエンザに対する長期予後改善効果がないなら、不明の副作用を考慮して、投与を控えるべきである

ということがいえるのかどうか、医の下さん、あるいは誰か教えて下さい。

No.77 いのげさん

いのげさんも「横田報告書の設問に問題点があることは報告者自身も認めているところです」書かれているように、横田報告はかなり杜撰なデザインで、結論を歪める様々なバイアスの混入の可能性が否定できないから、「その結論を議論に使うべきでない」というのが、私の趣旨です。ですから、ある医学的介入が害であるか否かの研究の妥当性を吟味する際に評価しておかなければならないポイントを挙げ、論文を批判的吟味の流れに沿って吟味し、それを満たしていないこの研究報告は捨てるべきというのを結論として書いたつもりです。質の低い研究報告を基にした議論自体が無意味だと思っています(対象群間の相違やバイアスの存在によって、結論が簡単に反対向いたりするからです)。議論をするのは、しっかりとしたデザインの報告が出てからの方が良いのではないですか?

アセトアミノフェンについての記述も、アセトアミノフェンの安全性について強調したかっただけで、インフルエンザの発熱との関連については、「インフルエンザの小児の発熱に対して、その安全性から世界中で広く使用されている」としかコメントできません。インフルエンザの発熱に対するアセトアミノフェンの使用について、何か良い論文をご存知ないですか?


設問に多少の難があってもこれだけクリアに差が出てるわけだから
注意喚起するのは当然だと思います
そもそも回収率や設問の欠陥がバイアスとしてこの結果を
導くプロセスというものがぜんぜん想像できませんです
アセトアミノフェン服用の異常言動症例だけをセレクトして
回収する方法というものがあるのでしょうか
タミフルに限らず世間の趨勢は
「仮説の段階でも危険性を周知すべし」じゃないですか
有意差の無いタミフルで大騒ぎするよりはなんぼかましです
そして セフェム系の方もあわせて
なんでこんな結果になるのかというあたりの解析
今からになるだろうけどぜひやってもらいたいですな

バイアスの混入の可能性が否定できないから結論を議論に使用すべきでない、というのはいわゆるEBM派が陥りやすい罠だと思うですよ。
バイアスというのは入る、入らないの二分法でなく、多いか少ないかの量的な差に過ぎません(ランダム化試験を含め)。

そして我々は今ある不完全な情報をもとに何とか選択しなきゃいけないのです。
情報が不完全だから完全な情報が出るまで待つというわけにはいきません。
それぞれの情報に対してそれぞれの情報のバイアスをも考えに入れながら一番いい可能性の方向に進むべきだと思います

いずれにしろ、情報は限られていますから、ずさんなデザインの報告でも、頼りにするしかないと思います。

Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 31 (4), 309–319. にREVIEW ARTICLEとして
Efficacy and safety of over-the-counter analgesics in the treatment of common cold and flu が掲載されていますが、summaryしか読めませんので、症例数、デザイン等は不明です。ただ、普通感冒、インフルエンザともに aspirin、paracetamol 、ibuprofenのover-the-counter投与によっては、解熱効果や免疫修飾効果によって、疾患の延長化を起こさなかったし、三剤での違いはなかったと書いています。
また日本の報告(山口大学と鈴木小児科)では、Clinical Pediatrics 2007; 46; 76にNatural Course of Fever During Influenza Virus Infection in Childrenと題した報告があり、これは全文がダウンロード可能でしたが、118人のインフルエンザ罹患患児の熱型観察(39度以上発熱時にのみアセトアミノフェン投与)をしたもので、type(A/H1N1, A/H3N2,B)別に検討しています。.若年ほど発熱期間が長く、最高発熱の高いほど発熱期間もながいということで、肝機能や異常行動についての報告はありませんでした。
ど素人の私では、このくらいのフォローがせいぜいです。

問題は、副作用等が不明な、新規認可薬剤を、解熱効果とウイルス低減効果だけで、推奨出来るのか、長期予後改善効果が予測されない場合、将来的に許容出来ない副作用が判明した場合、その責任は回避出来るのかということです。一応、回避出来るとは思いますが、壮大な治療実験をやってる感じがします。

専門家でない私がいうのは、不適切かも知れません。

まず、横田報告書ですが、本来ならばインフルエンザと診断された時点で併発症のないことを確認し、その時点で無作為にタミフル使用群、アセトアミノフェン使用群に振り分けて結果を追跡するのが正しいやり方ですけど、これはそうなってません。結局、この結論はどうやらそんな可能性があるらしいという域を出ておりません。今後のスタディでいくらでも結論は変わりうるということを念頭に置くべきです。

さて、3月9日にインフルエンザに罹患した愚息は第三病日で完全に解熱し、食思良好となりました。やはりタミフルは効きます。通常、小児で3日も高熱、食欲不振が続けば脱水症状を呈し、輸液のためにも入院させるということになると思います。その意味でタミフルは入院を減らし、医療経済学的には有意義ではないでしょうか。よしんば異常行動が出るとしても可逆的のようであり、要はよく注意して観察していればよい問題ではないかと思います。

 同じ横田報告を解析しても、浜六郎医師が読むと、結果はタミフル=クロに変わります。
http://npojip.org/sokuho/tip0611-12.pdf
やはり、現時点では中立の立場しか採りようが無いと思います(特に後の訴訟対策まで考えると)。
 本来は、もっともバイアスが少なく信頼性が高いとされる無作為ランダム化試験を実施すべきでしょうが、必要症例数の膨大さと手間・費用を考えると現実的でないと思います。研究班には、適切にデザインされた、コホート研究をお願いしたいところです。
 実際の臨床では、キット陽性で発祥48時間以内なら、タミフル・リレンザの使用を患者さんに相談しています。説明する事項が多量で、説明を聞き終えても「結局どうしたら良いのですか?」と尋ねられる患者さんが多数いて、外来が遅滞することはなはだしい昨今です。

小児科医の先生方の実感として、タミフル販売後に、はたして医療経済学的に有意義であったかどうか、(インフルエンザ疑い患者外来数の増減、インフルエンザ検査薬の増減、タミフル投薬に伴う医療費の増減、患者説明時間の増減、入院治療減少数、タミフル投与による他のメリット)総合的に勘案した感想が知りたいです。小児科以外に公衆衛生、統計学の先生方の仕事領域かも知れません。

治療のメリット、デメリットは短期的な要素と長期的な要素がありますので、罹患時の重症化抑制に伴うメリットが証明出来ても、長期予後を改善するものかどうかは不明です。

ずさんなデザインの報告であっても、タミフル投与によって副作用が有意に起こるとする主張が仮に出れば、それを根拠に、将来的に『何故あの報告が出た時点で投与対象を限定しなかったのか』と問われる可能性には、どう答えればよいのでしょうか?

(まさに、現在、行政レベルで検討しているのでしょうけど。)

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070313-00000101-yom-soci
厚労省タミフル研究班教授の講座に販売元800万寄付

3月13日3時6分配信 読売新聞
 インフルエンザ治療薬「タミフル」を服用した後に異常行動死が相次いでいる問題で、因果関係を調べている厚生労働省研究班主任研究者の教授が主宰する大学の講座(研究部門)が、タミフルの輸入販売元「中外製薬」(東京都中央区)から、4年間に約800万円の寄付金を受けていたことがわかった。

 厚労省ではこの教授から聞き取りを始めており、「さらに事実関係を確認した上で、適切に対応したい」としている。

 寄付を受けていたのは、横浜市立大教授がトップを務める同大の小児医療関係の講座。同大や中外製薬によると、2001〜04年に計850万円が使途を限定されない「奨学寄付金」として、同大を通じてこの講座あてに寄付され、事務経費を除いた約800万円が実際に講座に交付された。

最終更新:3月13日3時6分

外務省 海外安全ホームページ 鳥インフルエンザ流行地域の拡大(その20)
http://www.anzen.mofa.go.jp/info/info.asp?num=2007C068
からですが、こういうインフルエンザに対して、今のところタミフルしか有効な薬剤はないと理解しているのですが。現在問題となっていることと新型インフルエンザの脅威を比べれば、リスクのレベルが根本的に異なると言うことでよいのですよね。

(2)ヒトへの感染が確認されている国・地域
 (2007年2月27日現在:12か国 出典 WHO鳥インフルエンザWebsite)
   インドネシア   感染者数  81人(うち、63人死亡)
   カンボジア    感染者数  6人(うち、6人死亡)
   タイ       感染者数  25人(うち、17人死亡)
   中国       感染者数  22人(うち、14人死亡)
   ベトナム     感染者数  93人(うち、42人死亡)
   ラオス      感染者数  1人(うち、0人死亡)
   アゼルバイジャン 感染者数  8人(うち、5人死亡)
   イラク      感染者数  3人(うち、2人死亡)
   トルコ      感染者数  12人(うち、4人死亡)
   エジプト     感染者数  22人(うち、13人死亡)
   ジブチ      感染者数  1人(うち、0人死亡)
   ナイジェリア   感染者数  1人(うち、1人死亡)
   計        感染者数 275人(うち、167人死亡)

No.93 ある経営コンサルタント さん

おっしゃるとおりで良いと思います。
英国王立最適医療研究所のガイドラインにもあるように、もともと元気な幼児、成人がインフルエンザに罹患したとしても、タミフルは基本的に必要ない薬です。ですから、頻度が非常に低いが重大な副作用の有無が問題になるのです。
先日、私の娘がA型インフルエンザになり、39〜40度の発熱がありましたが、アセトアミノフェンのみで経過をみ、発熱の翌々日には解熱しました。

一方、鳥インフルエンザはその死亡率の高さから、その治療に際し、頻度の低い合併症のことなど意に介す必要はないと考えます。鳥インフルエンザの疑いの段階で、タミフルを投与すると思います。

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