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コメント(27)

トリアージについてはこのブログでも以前意見交換していたようなきが・・・・。救急車有料化の議論といっしょになっていたと思います。

個人的には有料化賛成派なのですが、このブログでは結構意見が二分しており、どちらも正論で結局答えが出ていなかったと記憶しております。
でも、第一段階としてのトリアージは良いことだと思います。問題は軽傷と思われていた患者が突然死したり、搬送先で亡くなったりしたときでしょう。
いずれにしても有料化はコスト意識を持って貰うためにはとても必要なことだと思います。安くする(ぶっちゃけ100円とかでも良い)とか、保険適応とするとか、いろいろあると思います。なぜ私が有料化を推すかというとコスト意識のところにあります。

でも、有料化反対の方の意見ももっともでした。搬送費を患者がけちったために搬送先で死亡、なんていうのが印象に残っています。この問題、とてもおくが深いと思います。

参照
●救急隊員過誤?
http://www.yabelab.net/blog/2006/11/18-141355.php
橿原警察署敷地内でぶっ倒れた人のために救急車を呼んだが、ちょっと立ち直ったので救急車は要らないかと思って運ばなかったところ、後で具合が悪くなり亡くなったという事件。

-------
> 患者の選択

この表題を見て、患者側の主体的な判断により医師や治療方法を選択すること(インフォームド・コンセント)の意味かと誤解して????

「患者」は目的語なのですね。
医療機関側が、医療を受けるに相応しい患者を、選択すること。

Level3です。

個人的な意見ですが,患者を受けた病院において「一定の条件以下の患者に対しては費用を請求する」ようにするのがよいかと思います。
基準は予め公表しておき,上記の旨も広く広報しておく。
費用請求に対する判断は,各医療機関が行う。

トンでもない理由で救急車を使う輩を排除する一方で,本当に必要な人を阻害しないようにするにはこの辺りが妥当ではないかと思います。いかがでしょうか?

No.3 Level3 さん

それを言い出すと、
「救急車は有料化する。費用は病院が立替。救急車が必要でないと判断した患者および無保険の患者は病院が実費を徴収しろ。救急車が必要だったと判断した患者は診療報酬に加算する。」
役所の考えそうなことです。
で、診療報酬は査定の嵐。患者からは取りっぱぐれになってしまいそうで怖い。

>診療報酬は査定の嵐。患者からは取りっぱぐれになってしまいそうで怖い。

確かに「お金を持っていない」とか言われて,取りっぱぐれては仕方が無いですね。他によい案はないでしょうか?

>No.4 元ライダー.開業医さんのコメント
>で、診療報酬は査定の嵐。患者からは取りっぱぐれになってしまいそうで怖い。

そうなればなったで、支払い基金相手に正当な請求分の支払い要求に不払いでこうむった診療妨害被害に対する慰謝料(休業補償みたいなもん)を上乗せして(笑)額の大きい損害賠償裁判を起こすというのはどうでしょう?どうせ一斉査定ですから各地でたくさん訴えをおこせば厚労省の失政を全国的ニュースにしむけることができ、密室の官僚を広場に引きずり出して対等の議論を挑むことができましょう(笑)。そうすれば医療崩壊の本当の戦犯が誰なのか国民の目にも明らかになると思いますが(笑)。

このまま行ったら、パンクするのは目に見えているので、一定の制限をかけるのは良い事だと思いますが。

自ブログでも書いた事なんですけどね。

>年間約5000件の搬送が不要となる見込み
>救急車の出動件数は2005年には69万9971件

69万9971件のうちの5000件って事は。
1%以下なんですよね、減る見込み。
これじゃあなー、って感じですよね。


私の感覚では。
救急車で来る患者のうち、半分以上は軽症患者だと思います。
誰がどう考えても、軽症患者だろう、って患者も1割以上はいます。
その中でも、超軽症で、どう考えてもタクシー代わりだろ、ってのを厳選して1%だけ減らすって事なんでしょうかねー。

でもトリアージを行政がやってくれるなんてこんなにありがたいことはありません。すごい助かります。寝られないとか、足の爪が痛いとかあのわけ分からない主訴と戦ってくれておまけに地雷疾患まで見分ける責任を請け負ってくれ、国民とマスコミの盾になってくれるなんて本当に勇気ある決断だと思います。これが全国に広まれば救急崩壊防止におおきな効果があるんじゃないでしょうか。でもどうか消防署さんが地雷踏みませんように。

>No.6 ぼつでおk(医)さん
>そうなればなったで、支払い基金相手に正当な請求分の支払い要求に(中略)損害賠償裁判を起こすというのはどうでしょう?

それに対する役所の対応(そう来たか!とある意味感心しましたが)の前例もありますが、話はじめが半分ジョークなのでこの辺で止めときますね。

>No.8 柳さん
>でもどうか消防署さんが地雷踏みませんように。

絶対に爆死します。時間の問題です。それに対するマスコミの反応も容易に想像できますね。

costの問題はさておき、
軽症者の救急搬送拒否には私も賛成です。

多くの医療従事者が妥当であると考える判断を下した救急隊員が不幸にも重症者を見落とした際にいかに保護するかを十分に議論しておく必要があると思います。
今のままでは上記のような事が一旦社会問題化すれば、この軽症者救急搬送拒否の原則はおそらく形骸化するのではないでしょうか。

さて、トリアージが妙薬の如く政府はもったいつけて示してきましたが、実際のトリアージは誰が行っても人間である限り必ずミスが起こります。ゆえにこの制度を導入する時は必ずフェイルセーフのシステムを同時にバックアップに導入しなければ実効性が得られないということを、制度設計者である官僚さんは知っているのでしょうか。はなはだ疑問といわざるを得ないように思います。
今度は救急隊が崩壊する危険がありますが、回避義務は制度導入決定した厚労省官僚にあることは明白ですよ、とひとこと書いておきますか(笑)。

あ、今回は東京都庁でしたか。まあ地方も中央も同じレベルの政策立案能力ということでしょうかね(笑)。

 私も基本的には救急車の有料化に賛成です。と、いうより今の救急受診に何らかの負のインセンティヴをかけない限り、どんな手段を用いようと救急医療は崩壊します。もはやモラルに頼って何とかする状況じゃないと思います。老人医療や小児医療が破綻した理由が未だに厚労省には見えてないのでしょうかね?

トリアージ、救急車有料化の議論は、
http://www.yabelab.net/blog/2006/11/18-141355.php
このエントリーがかなり濃密な議論になってますので、皆さん再読を・・・。

 しかし、この当時は私も救急車有料化に「原則反対。でもやらざるを得ない」だったんだなぁ・・・。わずか半年で恐ろしいほど状況が悪化しているような・・・。

ネットで下の結論が出たのを見たのが何年前だったか。これを超えるアイデアを個人的には出せておりません。
この議論が出ると毎回思い出しますし、気が向いたらこの意見を書き込むのですが、皆さん余りご存じないのか評価に値しないと思われるのか。
このblogの邪魔にならないようにいつもは自己規制でほとんど書き込まないようにしているんですが、今回は情報提供という意味でとりあえず書き込んでおきます。

救急車呼んだり救急病院を利用した以上は一定金額を取り、かかった医療費から控除すべし。すなわち重症では結果的に負担額ゼロとなり、軽症では支払額中での救急利用負担金が相対的に大きくなる。金額設定に人の判断を入れるのは、間違いや紛糾の元となるし、ごね得になる可能性が高い。

>お弟子様

 このプラン、ほぼ同意なんですが一点懸念が・・・。
 軽症でも救急車代を安くするために「入院させろ」とごねる人が増える悪寒・・・。

 ま、だからと言って代案がある訳じゃないですけどね。

今でも外来で適応もないのに「入院させろ」とゴネられて困っているのに、更に救急車の利用料まで「なんで軽傷なんだ!」とかゴネられたら、仕事にならない思います。
利用することは事実なんですから、軽症でも重症でも一律で徴収してもいいのではないでしょうか。

> 元ライダー.開業医さん

絶対に爆死します。時間の問題です。それに対するマスコミの反応も容易に想像できますね。

Dr.Iさんも書かれていらっしゃいますが「緊急性が明らかに認められないケースが0・7%あることが判明」とあるように、よほどの軽傷でもない限り、搬送されるように思います。したがって、物理的なトリアージの効果は期待できないと思います。


しかし、それでもある程度の効果はあると思います。

1.明らかな軽傷・軽症である場合、救急車が搬送を断る大義名分ができる
2.「トリアージされる」と言う事で、軽症・軽傷の方がむやみに救急車を呼ばなくなる

ただ、本当に重症だと思いこんで、救急車を呼ぶという事は避けられると思いますが

僻地外科医 さま

お弟子さまのおっしゃっているのは、とりあえず、救急搬送患者からは1万円とる。その後、決して返さない。ただし、この一万円をその後のかかった医療費からは差し引くというものだと思います。
その後、自己負担が三万円かかれば、その中で一万円はもう払っているので、2万円払えばいい。実質救急車料金は払ってないのと同じ。
一方単なるかぜで、自己負担が1000円ですんだ場合は、一万円のうちの千円しか帰ってこない。「救急車使ったばかりに9000円余分に使ってしまった、救急搬送料金が身にしみる。」この場合ごねてもいいけど、もっと自己負担を増やす人もいないと言う発想ですね。

いいアイデアですね。でも、自己負担はもう1万円してるので、「どうせ帰ってこないなら、じゃあそれに見合うまで、CTでもしてもらおうか、先生。」という、すし屋で「白身で適当にみつくろって、大将」という気分の輩が出るかも。
また、生活保護などでもとから自己負担なしの人をどうするかが問題でしょうが。

行政責任トリアージは患者負担よりずっといい案だとおもいます。救急車有料は要するにお金と自分の病気をはかりにかける患者責任トリアージですよね。患者責任トリアージは命をお金ではかるのかっていう感情論になりやすいですが、行政責任トリアージだと医療資源を効率的につかって最大限の救命効果をだそうというトリアージの理念が国民の目の前に出てくるんじゃないでしょうか。みんなが救急医療のありかたを考えるきっかけになってくれればと淡い期待が浮かび上がるので、わたしは有料化より行政トリアージに賛成です。なにより救急外来でお金の話しなくていいし!

>No.18 しまさん
>「緊急性が明らかに認められないケースが0・7%あることが判明」

経験上申しますと、地雷とはその0.7%に隠れているから地雷なんです。少しでも危険性を感じることができるものは地雷ではありません。

>1.明らかな軽傷・軽症である場合、救急車が搬送を断る大義名分ができる

地雷を踏むまではそうでしょう。

>2.「トリアージされる」と言う事で、軽症・軽傷の方がむやみに救急車を呼ばなくなる

むやみ救急車を呼ぶ人がそこに考えが及ぶとは思えません。中には考えが及ぶ人はいるかもしれませんが。確かに効果は「ある程度」でしょうね。

>元ライダー.開業医さん

経験上申しますと、地雷とはその0.7%に隠れているから地雷なんです。少しでも危険性を感じることができるものは地雷ではありません。

東京消防庁のトリアージに関しては、危険性を感じる事ができなかった場合、自己通院を促す方針のようです。

だとすると、今回のトリアージで問題になるのは「緊急性はないように判断した患者の症状が、急激に悪化した。かつ、救急車なら間に合ったが、自己通院したがためにタイムロスを生じ、不幸な結果になった」場合に限られると思いますが、そのような例は割と多いものなのでしょうか。

>No.22 しま(その他)さんのコメント
毎度横からすみません。
発生率は問題になりません。現在日本では本来患者本人対医療機関の1対1の医療契約なのに家族の期待権?に基づく賠償が認められる状態ですから、1件でも生じればたちまち医療事故訴訟になります。すなわち、発生率が100万分の1の疾病でも発症した患者本人にとっては100%の発生率ですから。
ということはシステムを運営すれば必ず発生率に応じた賠償責任が発生することになります。そのような高コストなシステムが成り立つ道理がないと考えますが(笑)。

>ぼつでおk(医)さん
医療訴訟に出るためには、搬送しなかった事と、死亡した事との因果関係が必要だと思うのです。

搬送を拒否しただけなら確かに死との因果関係を立証しやすいように思いますが、自己通院を勧めたり、医療機関を紹介した場合であれば、因果関係を立証する事が難しくなるように思うのです。

「通院した方が良い」と言う情報を得た上で、どのように行動するかは自己責任でもありますから。

>No.24 しま(その他)さん
医師に誤診が付き物であると同様、トリアージにもミスは必ず発生します。
様々な致死的疾患の死亡率はもともとその疾患に対する治療のミスによると思われる死亡も疾患としての死亡率に含まれているものです。
であるから、疾患の発生率は科学的に厳密なものではありません。ミスは常に発生しているのであって、そのうち一件でも死亡があればトリアージを行った者のミスを指摘するのは赤子の手をひねるより簡単なものなのです。
ちょっとお答えがずれちゃったかも(笑)。すんません。

因果関係があろうが無かろうが、トラブルが発生したら自分達に責任問題が及ぶかもしれないと考えただけで、現場は萎縮してしまいます。そういった責任を肝に命じて現場は仕事をしろ!という考えかたもあるでしょうが、それは単なる精神論であり、医療の世界に限らず現実的に役立たないのは明らかです。

現場にプロの誇りを持たせ、誇りを基にプロの自覚を持ってきちんとした仕事をさせ、何かあればその責任を取るというのが上役(トップに近い中間管理職)の役割なのですが、残念ながら今の日本社会で上役の力はそこまで強くありません。上役自身もトラブルにより自分の身を案じ萎縮してしまうからです。

内部的には「そりゃあ、仕方ないだろう」と考えられる事だけれども、世間がそれでは許してくれないと考えられるトラブルに対しては、上役に安心してリスクを取ってもらうことができれば問題は解決します。そして「そりゃあ、仕方ないだろう」という内部の感覚と世間の感覚のずれを狭めていくのがトップの役割なのですが、今の日本でこうしたシステムがある程度維持されているのは中央官僚組織(厚労省は除く)くらいではないでしょうか。

医療に限らず、昔の日本社会には、安心して現場にその能力を十分発揮してもらうことによって組織も発展し、それが社会全体の利益になるこうしたシステムがある程度あったように思いますが、何故か壊れてしまいました。こういうシステムを現代に通用するように再構築できないものでしょうか。

いくらトリアージしても、電話の話しだけではわからないAMIやSAHが必ずいるものだと思うのだが。
症状は軽くても虫の知らせみたいなものがきっとあるのだと思う。
なんだか冷や汗が妙にでておかしいけど、救急車は呼ばず自分で病院に行こうかと
まじめに考える人が外来で待っている間に本格的に冠動脈が閉塞してCPAになる。

医療インフラを有限のものだとの認識できずに、確信犯が存在するからこんなことになってしまう。
根源的な部分では他の医療問題と本質的な部分で似通っている。
これで死亡例が出たらいったいどうなるか非常に興味津々である。
やはり訴えられるのはトリアージにかかわった救急隊員だろうか?

P R

ブログタイムズ