エントリ

 以下はMultiSync@一市民さんのコメントです。

私的には、人工呼吸器は一日過ぎたら止まるようにできているべきだ、と思いますよ。

毎日経過診察されて、治癒の為に効果が有ると医師が判断したら再起動、と言う具合に。

 1日というのは短すぎると思いますが、このコメントは延命医療の本質を突いているように思います。

 皆さん、どう思われますか?


追記
 質問ですが

 延命医療とは、不可逆的に確実な死に向かっている患者の因果の流れを人為的措置によって堰き止めることまたは堰き止め続けること

と考えてよいでしょうか?

(これは、No.7 モトケンのコメント)と同じです。

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 申し訳ないですが、これは一般の方の発想だけにとどまると思います。非現実的です。
 人工呼吸器は何も脳死や植物状態の方だけではなく、術後の呼吸機能低下の方などでも使われる物です。もし1日で自動的に人工呼吸器が停止する仕組みになっていたら、間違いなく停止解除忘れによる医療事故が多発するでしょう。
 「人間は間違うもの、忘れるもの」というのがシステム工学の基本です。それをベースにして考えない機械器具は危険きわまりません。

失礼。語句の間違いです。
植物状態の人 ×
植物状態で呼吸機能の悪い人 ○

植物状態だけなら人工呼吸器は必要ないですね・・・(^ ^;

診察してボタン押し忘れで死亡が頻発するでしょう

MultiSync@一市民やモトケンさんは現実的な話を行いたい訳ではなく、「生かし続けたいから延命治療を行う」のか「殺したくないから延命治療を行う」のかと言う問いかけを行っているようにも思えますね。

ドイツでの議論は参考になるようにも思います。

 《原則》が採った方向は、医療措置行為における義務をまず明確に定めることであった。そしてターミナル医療が「生を終らせる決定」に必然的に関わるとすれば、そこにある「行為」を消極的にではなく、むしろ一定の医療目的に適った積極的な「義務」として提示することであった。《原則》は次のように言う。
安楽死と延命医療の限界づけ ――ドイツにおける最近の安楽死議論から――

ER(TVドラマ)などみてると、アメリカでは命の(というより死の)決定の権利は第一に本人、第二には家族ではなく社会システムにあるようです。延命治療の場面になるといつも保険会社が出てきて(日本で言うと社会保険・国民保険等)本人の延命治療拒否の意思が文書で保険会社に届け出られているかが確認されます。延命拒否の届出がない場合は保険会社のエージェントが現場に来て高額治療の中止を命じますよね。やっても払いませんよ、と。それで医師が納得できないと言って自分の判断で治療を続けようとすると病院の管理者が飛んできて勝手なことすると損害賠償請求して首にするぞ、とくるわけです。若い医師は怒りと悲しみを抑えて拱手傍観の道を選択せざるを得ない。ジレンマによる痛みをを潔く社会が受け入れようとしています。これが、ドラマの人気の秘密でしょうし、私も非常に感心して尊敬の念を抱いております(笑)。

和歌山呼吸機事件エントリーでああ書いた真意ですが、保険者である支払い基金のエージェントを呼んで家族の延命拒否の意思を彼自身に確認してもらい決定してもらったうえでチューブを外す行為を警察官立会いでしてもらえば、日本でもアメリカに近い社会防衛的行為だと認められる可能性が大なのではないでしょうか(笑)。

 質問ですが

 延命医療とは、不可逆的に確実な死に向かっている患者の因果の流れを人為的措置によって堰き止めることまたは堰き止め続けること

と考えてよいでしょうか?

言葉の定義の問題になってしまいますが、インターネットでいろいろ検索した範囲で も言葉の使われ方の揺れが大きすぎるように思います。

そもそも「不可逆的に確実な死」はどの時点を指すのか。癌であれば転移が多発し た時点を指すのか(この時点で治療をあきらめて緩和ケアを選択する患者さんもいま す)、転移に対して化学療法や放射線療法を行っても効果がみられなくなった時点を 指すのか、さらに全身状態が悪化して人工呼吸などの積極的な治療を考慮しなければ ならなくなった時点を指すのか。コンセンサスはとれていないように思います。

話がすこし飛びますが、日本の医療費を高騰させている大きな原因のひとつが 終末期医療と言われています。末期の患者さんに対する積極的な治療を減らすこと ができれば、たとえば末期がん患者さんに対する人工呼吸器管理を保険適用から 外す、ようなことができればかなりの医療費削減になるはずです。

にも関わらず、医療費削減に必死な厚生労働省が終末期医療の制限に踏み込んで こないのは、終末期医療を巡る議論が混沌としすぎていて手をつけられない、何らかの 基準を設けて線引きすることなどもってのほか、という状態にあるからではないでしょうか。

>都内病院勤務医さん

 法律家的には、法律論または行政判断においては、

 中止の可否を検討すべき場合における延命医療とはこういうものである。

というように、

 状況を限定して一定の目的意識のもとに、決めてしまえばいい

と思うのですが、それもできないのでしょうか?

上で少し紹介したドイツの「死に付き添うための連邦医師会の諸原則」ですが、以下のような事も書かれていますね。

医師には、ターミナル患者(すなわち、生命に関わる一つもくしは複数の機能が不可逆的欠損に陥った病人あるいはけが人で、近いうちに死が訪れると予想される人)を、尊厳ある死が可能となるようなかたちで援助する義務がある。

私なりに解釈すると、生かし続ける事だけではなく、「尊厳ある死」を援助する事も医師の義務なのだと言っているように思います

 延命医療とは、不可逆的に確実な死に向かっている患者の因果の流れを人為的措置によって堰き止めることまたは堰き止め続けること
だとすると現在行われている医療行為のかなりの部分が延命医療になってしまいませんか?

月の支払いがウン百万ということになれば黙っていても家族が「止めてくれ!」と大騒ぎするようになると思うんですが、日本ではそういう状況にないですからね。
老人は入院させておくのが一番安上がりですし、生保となると入院しているほど儲かるという不思議な仕組みになっています。

患者、家族側からしてみれば、わざわざ世間に後ろ指さされるリスクを犯してまで延命処置を中止する理由もないというのももっともなんだろうなと思うんですよ。それくらいなら出来ることは何でもしてくれと言ってる方がよほど楽ですし。
延命処置に関わる議論をもっと!と声を出す人々は確かに昔よりは増えてきてはいますが、結局皆が皆他人事の話に終始しているのです。

医療問題のほとんどに言えることですが、患者が主体的に意志決定をしていかなければ不利益を被るという状況に追い込んでもっと当事者意識を持たせなければ本質的なシステムの解決にはつながりません。
不謹慎な想像をするならば、昨今話題の無保険者からこうした末期状況になる人々が増えてくればもう少し話が大きくなってくるのではという気もしています。

>L-air さん

>だとすると現在行われている医療行為のかなりの部分が延命医療になってしまいませんか?

 というような問題がありますので、皆さんのご意見を求めてみたのです。

 私の頭に浮かんだのは人工透析です。
 人工透析は延命医療とは言わないのかな、どうかな、という感じなのですが、少なくとも中止の可否が問題にされる余地はないと考えています。

 とすると、中止の可否の検討の対象となる延命医療から人工透析を除外する定義が必要となるわけですが、そうなるとどういう要件が必要でしょうか?
(人工透析という用語は問題があるようですが、一般的な言い方をしました。)

参考までに、国によっては高齢者の透析は保険適応外となっています。

人工呼吸器ですが
在宅で人工呼吸器を使用している 筋ジストロフィーなどの若者は少なからずいますので
ご配慮ください。人工呼吸器なしでは生きられないが 著作やら 作詞作曲とか 楽器の演奏やら カラオケもすることができる 患者さんは 少なくはありません。
電動車椅子の操作ができれば 呼吸器搭載で 外出もしています。

もっとも 人工呼吸器使用の在宅患者さんが高齢化すれば 癌合併患者さんも まれには出て来ます。

高齢者の透析ですが
透析患者さんが高齢化したら どうするのか は 透析中止の選択をした事例が新聞ででたことが あったと思います。

開始するかどうかで 悩むのと 継続しているのを中止するのかで 悩むのとは かなり異なると思います。

ですので、人工呼吸器にしても
患者さんの疾患・病態、生活状況、社会背景、意識状態、知能とか精神状態などを抜きにして 一律に議論はできない と思います。

高齢者、癌患者のみならず 筋萎縮性側索硬化症(ALS)という病気もあります。
ALSについては 
 「ALS:不動の身体と息する機械」立岩真也 という本もあるくらい この書名に象徴されるような事態がおきます。意識はあるが、動けず、表出や確認がなかなか困難で
人工呼吸器があって 合併症が起きなければ 何年でも生存可能な場合もあるのです。
そうした場合も 延命処置ではあるのかもしれません。
介護は大変なので、親が 患者の息子の 人工呼吸器のスイッチを切って 殺人事件として扱われた事例の記憶もまだ新しいところです。

どのような場合でも
開始前に本人や家族、その他に相談とか意思確認できない 緊急事態で やむをえず開始した場合に 
その後の病状の経過で 中止ができるような 判断の条件が 最大の問題です。


状況を限定して一定の目的意識のもとに、決めてしまえばいい

患者さんや家族の反発を考慮せずに強権的に基準を決められる存在があれば、 そうした基準作りも可能でしょう。でも、実際にはとてもじゃないけど不可能ですね。

医師であれば誰でも「もうだめ」と判断する状況はあります。でも、それは100% だめといういことは意味しません。例外がでる可能性はありますし、 例外がでれば「助かる人を殺した」ということで基準は崩壊してしまいます。 現在の医療では、患者さん(もしくは家族)の希望により積極的な医療を中止した ということでこのあたりの曖昧さを何とかクリアしているわけです。

「不可逆的に確実な死」というと脳死を思い浮かびます。現在の脳死判定は かなり厳密なものですし、脳死による臓器移植が国内で始まってから相当な時間 が経過しています。でも、いまだに「脳死」は国民的なコンセンサスを得ているとは 言えません。世論調査でも「脳死を人の死として認めてよい」に賛成する人は60% くらいにとどまっているはずです。現在は「希望者のみ」という状態なので脳死移植 ができているわけです。

もう一つ、線引きが難しい理由として、医療の発達があります。少し前まで 「不可逆的に回復不能」と誰もが思っていたものが、実はそうではなくなった例など いくらでもあります。こうしたものをどう扱うのか。

>No.7 モトケン先生のコメント

大きく言えばそうなのですが、それでは人の一生全体にかかってしまいます。

延命医療の名には、無益なまたは無駄を承知の「延命」を医療的手段を用いて医療資源(薬や医療機器や手術人材資材)を投入して行う、という意味が込められています。

すなわち実態は限定状況下(病院内限定という意味です)での医療行為そのものですので、我が国では厚生省の裁量下で医師をエージェントとして行われるべきものです。すなわち、厚生省が必要と認める限りある患者さん(被保険者です)に延命治療を行うこともまた逆に中止することもできるわけで、その確認があれば行為に伴う刑事責任はすべて厚労省にかかってくると私は考えますが、その点についてはモトケン先生はどう思われますか?逆質問みたいですみません(笑)。

延命医療もモトケンブログの一テーマとしてもらえないかな!と思います。

マスコミには、難しすぎて扱えない。しかし、今後重要性が増していくテーマと思います。

延命のみを目的とした医療を延命医療と定義したところで、人工呼吸器だって回復の見込みがあるからこそ装着すると理解します。例え1%以下の可能性だって、その治療方法を試みる判断はある。不可逆の状態と言っても、そんな判断は容易ではないし、不可能に近い。極言すれば、人は死ぬものであれなら、常に不可逆状態にある。

延命のみの結果となっている治療になったとしても、それを続行する以外の選択しか現状では余り考えられないのかと感じるのです。医師の方から、患者家族に話を持ちかけるかについても、現在の日本社会は対応できないのではと感じます。

現状では問題の先送りをしていますが、近い将来ターミナルケアの医療費について、例えば「一人XXX万円を超える医療費は保険対象外にする」なんて提案が出されたりするのでは思います。そうするとXXX万円を超える部分を補償する民間保険が出てくると思いますが。いずれにせよ、単に数字のみの話で終わらせることは不適切と思います。政治に押し切られないためには、正しい認識を持っておくことが重要と考えます。

ALSで呼吸器使っている患者さんが、これを読むとどういう気持ちになるか考えてもらうとよいかと思います。

 延命医療とは、不可逆的に確実な死に向かっている患者の因果の流れを人為的措置によって堰き止めることまたは堰き止め続けること

延命治療を定義するのは無理だと思います。延命される人の価値観が絡んできますし、あてはまる範囲が広すぎます。脳死とか植物状態に置き換えて議論したほうがいいんじゃないかなぁ

ALSの患者を想定した『どこまでも延命治療』も観念的には理解できますが、ソロバン弾くとどうでしょうね?

手間隙、お金が掛かるけれども、DPC(包括払い制度)下では、完全な不採算の患者となります。誤差範囲であり、病院側が負担しろという言い方は簡単ですが、私人間の権利の聴性であり、患者にも権利があれば、病院側にも権利があり、医療を尽くして頑張った見返りが大赤字では、健全な医療経営は継続・維持できないでしょう

逆に、患者側に問いたいのは、『延命治療』しかない状況で、お金を医療費以外に使う用途は資産を持つ本人にはないのだから、資産がなくなり、生活保護基準になるまで、自己負担額を上げたらどうでしょう?
親孝行したいなら、自分の遺産がなくなるまで延命治療を求めるのも良し、適当に手を打つのでも良し、選択の自由はあります

超高齢者の資産のあり方は、リバース・モゲージも含めて、議論があっても良いはずです
天国にも地獄にもお金は持っていけませんが、生きている人にはお金は必要であり、死ぬ人に生きる人からお金を収奪して与えるのは、程度問題です

ALSの患者が可哀想だという意見があるけれども、心臓移植には億の金を集める日本人も、ALS団体に寄付しようと言う動きは聞こえてきません

同情するなら金を出しましょう

病院は算術を間違えると倒産します。

えーと、書いているうちに大量のコメントが付いて、既に新参の出る幕ではなさそうですが、

No.13 モトケンさん

延命医療の延命とはかなり漠然とした概念なので、どうとでも取る事が出来ますよね。
本質的に医療的介入の目指すところは延命かQOLの改善だけな訳ですし。

いわゆる延命医療とは、終末期患者に施される濃厚医療を中心とした、”無駄”かどうか考慮されるべき医療であると理解しています。

極当たり前の事ですが、医療計画を検討する際には必ずアウトカム、昔の言葉で言えばゴールを念頭に置きます。そして目指すアウトカムに対してリスクとコストの両面でバランスの取れた医療を検討するわけです。

終末期の医療においてはリスクは小さく見積もれますので、主にコスト面のバランスが検討されると思いますが、何しろ終末期なので目指す事の出来るアウトカムは非常に限定されます。それに対してのコストがどこまで許容されるか?
極論ですがこれが全額自費であれば、コストはどれほど掛けようとも全く自由だと思います。つまり”無駄”かどうかは患者もしくは家族の価値観に依存します。
逆に保険医療では、総額の7割以上を社会的リソースから支払われるわけですから、”無駄”かどうかを患者もしくは家族の価値観のみで決定するのは反社会的行為だと考えます。

あ、ここでは”終末期患者の尊厳”については無視しております。
これは全く患者と家族の価値観に依存しますので、勝手に決めて頂けば宜しい。

というわけで維持透析(慢性腎不全患者の延命と尿毒症の軽減を目的に行われる透析をこう呼んでいます。念のため)は、今のところ社会的に容認されており、延命医療ではあっても”無駄”な延命医療ではないと思います。
逆に終末期の濃厚医療については、現場に一任されている現状に問題があり、”無駄”な延命医療として俎上に上るのは当然と思います。

余談で近年は透析患者の高齢化が進み、透析中止を検討されるケースが増えております。しかし、我が国において透析中止が検討されるケースというのは、基本的に本人からの強い要請か透析の継続が困難である場合に限られているようです。

>>No.20 柳さん
私はALSではないですが、人工呼吸器つけている人間としてはこの手の話題に関しては何となく違和感を感じます。

私の場合高位の頚髄損傷なんですが、「回復の見込みがない」「呼吸器を外せば死に至る」事を考えれば、私が受けているのは延命医療なのか?
自分でも良くわかりませんね。

私を生かしておくために費やされる費用や労働力を考えた時に、果たしてそれが必要であるかとはよく考えます。
私の場合は付ける付けないの選択をする余裕はなかったと記憶していますが、ALSの方のような場合、将来の介護負担などを考え、付けないと言う選択をする方も多いと聞きます。

延命医療の是非を考える上で
回復の見込みはないが死期も迫っていない人工呼吸器患者の存在をどう考えるべきか?
というところが抜け落ちているような気がするのが違和感の原因かもしれません。

人工呼吸器は一日過ぎたら止まるようにできているべきだ

このような意見が出るのはその典型例かと。(決して批判しているわけではなく)

モトケンさんの指摘された透析患者の例も広い意味で当てはまるかもしれません。

>No.15 勤務医です。  さん
>ご配慮ください。
>No.20 柳さん
>ALSで呼吸器使っている患者さんが、これを読むとどういう気持ちになるか考えてもらうとよいかと思います。

 私は、医療については素人です。
 法律問題や刑事事件については、一を聞いて十とは言わないまでもある程度広範な状況を念頭において語ることができます。
 しかし、医療問題についてはそのようなことはできません。
 その意味で不適切な発言はこれからもする可能性が大です。
 
 しかし、だからと言って心情的な問題についての配慮による慎重な発言を求められますと、自由な議論の制約になってしまうのではないでしょうか。

 私は、単なる延命医療の定義を求めたのではありません。

 中止を検討すべき延命医療とはどういう状況を言うのかが知りたいのです。

 それは何故かと言いますと、一定の条件下における延命医療の中止の刑事的不可罰性を考えるための前提問題になるからです。
 その意味で、No.17 都内病院勤務医さんの

>例外がでれば「助かる人を殺した」ということで基準は崩壊してしまいます。

という論理は私の考えている論理とは方向が逆です。

 「人を殺した」という理由によって処罰されないための基準を作る必要を考えているのです。
 そして、それは未来の予測が100パーセントできないとしても法律的には可能なのです。
 構成要件の問題として考えるか違法性の問題として考えるかは問題ですが、一定の延命医療中止行為の不可罰性を判定するための一般的基準を定立することは可能です。
 民事でも刑事でも、法律は必ずしも合理的には行動しない人間の心理と行動を対象にしつつ、これまで一般的基準を定立する努力を重ねてきているのです。
 法律も不確定な状況を当然の前提にしていると言えます。
 司法は、単なる事実認定ではなく、認定された事実の規範的評価を問題にしているのです。
 そして規範的評価というものは、曖昧さを許容しつつ曖昧さの範囲を限定する判断とも言えます。

 医療側のコメントに散見されるのですが、必ずしも正しくない自分の法律的理解に基づいて、「処罰される」とか「有罪になる」と断言される方がおられますが、専門の医療問題についてはだれも正解は出せないと言いながらどうして専門外の法律問題についてそのように断定できるのか理解できません。

 今までこのブログで語られた全ての法律的議論は、法律の議論全体の中で見ればまだまだごく一部であり、また素人へのわかりやすさを優先しているところがありますので、表面的な説明にとどまっていることが多いのです。
 そのような説明すら十分理解されているとは思えません。

 今後も相互理解の努力を続けていきたいと思います。
 
 エントリを立て直して仕切り直しをしようと思います。

「家族」が望む「延命治療」の可否という文章は、すでに

●呼吸器外し…医師を殺人で書類送検エントリーのNo.190 たまたま酸化医さんのコメントに

> 特定入院料の算定時の留意事項
>
> 患者家族が延命治療を望まない例での救命救急入院料:不適と判断する
>
>19年4月国保・社保からの通知です。

とありますように、厚労省がみずから通達文中に使用しております。
ということは、「家族」の範囲とか「延命治療」の内容とかに疑義があれば厚労省に判断してもらうというのが厚労省のエージェントたる医師の務めになります。

ここで論じている延命治療の定義についても、厚労省に確認してから議論するほうが集約されやすいのではないでしょうか、とふと呟いたりして(笑)。 ボソッ

なるほど、違法性の阻却という観点からの話ですか。それでしたら、少なくとも 三通りくらいには分けて考える必要があると思います。患者さんの意思表明が 認められる場合、患者さんの意思は不明なものの近親者が同意している場合、 さらに近親者も同意していない場合、です。

こうした話では脳死を巡る議論や法律構成が参考になると思います。 日本の脳死基準はかなり厳密なものですが、それでも普遍的なものにはなって いません。特に小児では、脳死基準を満たした患者さんでもその後の回復が見られた ケースが多発したために「小児を除く」と逃げるしかなかったのは有名な話です。

で、そこまで検討して作った脳死基準でさえ、現在の法律の理論構成では 「脳死は人の死だから脳死後に臓器を移植しても犯罪とはならない」とはなって いませんよね。あくまでも患者さん本人の意思表示が前提となっており、意思表示 がなければ脳死判定さえ行うことができません。

こうした例から類推すると、患者さんの同意が得られている場合には、基準が かなり曖昧でも違法性が阻却できるのではないかと思っています。しかし、患者さんや 家族が反対している場合で延命措置を中止できるような基準ができるかというと……、 非常に難しいとしか思えません。

>No.26 都内病院勤務医さん

 脳死の問題は、いわば死期の前倒しの問題ですが、延命医療の中止の問題は必ずしも脳死を前提としておらず、一般的には心臓死を前提としつつ中止が違法な殺人行為と言えるか、そもそも殺人行為と言えるか、が問題になると考えています。

 殺人行為(犯罪)の成否という観点では、本人の同意があっても同意殺人という構成要件がありますし、家族の同意は殺人罪において意味を持ちませんので、同意は犯罪(殺人または同意殺人)の成立を否定する理由になりません。
 せいぜい、情状として起訴猶予の理由になるにとどまります。
 (起訴されれば執行猶予または減刑の理由になり得ます)

 私が今考えているのは、犯罪として成立しない理論構成は考えられないかということです。

追記
 このコメントは緊急性がない場合を前提にしてます。

>L-air さん

私の場合高位の頚髄損傷なんですが、「回復の見込みがない」「呼吸器を外せば死に至る」事を考えれば、私が受けているのは延命医療なのか?

「回復の見込みがない」「○○がなければ死に至る」という意味では、私も延命治療を受けていると言えます。L-airさんほど深刻ではありませんが、私も高尿酸血症をわずらっており、アロプリノール等の薬がなければ死に至ると思います。

また、人間はビタミンが欠乏すれば死に至ります。その意味では、生きている事自体が、延命治療を受けているようなものです。

延命治療とは何か。報道等で問題にされている方々と、我々の何が違うのか、何が同じなのかを考えていく必要があるのかな、といま思いました。

現場の話を少ししておきます。

特に超高齢者で本人は意識なし、家族も延命的処置を全く希望しないという場合に文字通り何もしないで看取るという例があります。
主治医と家族の間では意思疎通が出来ているつもりですが、夜勤等で状況を理解できていない看護士が間に入ると非常に話がややこしくなる場合があります。
先日もそうした症例でたまたま後日カルテを見直す機会があったのですが、看護記録を見ておりますと「これは訴えられると確実に負けるな」と大淀事件を思い出して苦笑したものでした。

処置中止はむろん、延命を行わないということも現状では法的にはグレーゾーンと言うよりも限りなくクロに近く、法的に突っ込まれると非常に厳しいのが現実です。
防衛に徹するならそれらしく医療を行っておくか、あるいはそもそも入院させないで自宅等で看取るという選択肢になると思います。後者はまさに国が進めようとしている政策そのものですね。

>No.27 モトケンさん
>犯罪として成立しない理論構成

それは東海大学安楽死事件ここらあたりをもとに考えると

患者には自分の生死に関して自ら決定する権利がある
しかし患者本人が行動に移せない場合、この権利を行使するには誰かが代わりに行動しなければならない

…と考えていくと別に医師である必要はなくなってきますね。呼吸器を外すのは誰だって出来ますし。

それはともかく、新しくルールを作るなら対象となる延命医療についてはっきり定義しておく必要があるかと。

エントリーネタに採用して頂き光栄です(^^)

発言趣旨もほとんど同じです、ニュアンス的には。
延命された生命が元の寿命に戻ったことで殺人が問われるのは「根拠が曖昧だ」と言うものです。
ALSの問題は考慮していませんが、私が素人ゆえの認識不足で別途考慮が必要ですね。

ーードイツにおける最近の安楽死議論から――
コメントに御紹介の、この記事はとても参考になり、医療の義務と目的そして限界による捉え方は日本人にも馴染み易く、昔からのドイツとの相性の良さが伺えます。

かような考察が各国で為されているにも拘らず、日本で刑事問題が多発する(様に見える)のは後進性の現れ、日本では多くの人から見ない振りをされてきた。

終末医療に目を背け責任逃れをしてきた、関係者の怠慢の所以では無いでしょうか?

>MultiSync@一市民さん

 私の読み方は正しかったようですね(^^)

 私的に言えば、「本件の中止行為は殺人罪か?」です。

 ちなみに刑法199条の殺人行為の定義は、前田雅英先生によれば

 「自然の死期に先立って他人の生命を絶つこと」

 です。

延命治療とは「価値のない生命を、医療の力で長らえさせること」ではないでしょうかね。
命の価値とはなんぞや、またそれを誰がどのように判定するのか、という非常にsensitiveな問題になりますが、「価値」という点に目をつぶってしまうと答えは出ないような。

医療側専門で仕事をしている弁護士です。
数ヶ月前に日本救急医学会から延命治療中止に関するガイドラインが出されましたが、
その内容については、かなり練られた内容であったと思います。

北海道の羽幌病院抜管事件、川崎市の筋弛緩剤投与事件、
富山県の延命中止事件を経て、
状況は急速に変わってきています。

医療の現場で不可避的に行われている延命治療の中止や、
「ナチュラルコース」について、
厳密に法的に検討すれば不作為の殺人罪の構成要件にも該当しうる
現在の法体系が不十分であることは明らかです。

終末期医療の現状について、
形式的に刑法上の犯罪に該当するかの議論はともかくとして、
現在動き出している新たな立法について、
どのようなものとするかにつき積極的に提言することが、
このような優良ブログに参加されている方に求められていることなのではないでしょうか。

延命された生命が元の寿命に戻ったことで殺人が問われるのは「根拠が曖昧だ」と言うものです。

このような考え方をすると、
事故で瀕死の重症であった人が、なんとか一命をとりとめたが、その後の医療過誤により亡くなった場合も延命された生命が元の寿命に戻ったと考えることはできませんか?
(そう考えるべきと言っている訳ではありません。念のため)

>No.32 モトケンさん

刑法199条の殺人行為の定義は、前田雅英先生によれば

 「自然の死期に先立って他人の生命を絶つこと」

 です。

これは受け入れやすい思想ですが、問題は「自然の死期」だと思います。この手の言葉は明確に定義すべきではないというのが本音ですが、それでも無理矢理考えてみます。

現代人の生活はおよそ天然自然のものではありません。医療その他の文明のお陰で太古の自然とは全く異なるものです。ある意味、文明や文化を含めた生活が現代人にとっての「自然」であると言えます。そして「自然」の内容自体これからも変遷していくものと思います。

したがって「自然の死期」とは何か、おぼろげながらでも説明しろ言われたら、
「その時点での文明・医療のレベルで無理なく期待できる予後」
ということだと思います。例えば高齢で植物状態の方を生命維持装置で生かしておくことは、「無理なく期待できる」には入らないと思います。一方、若い脊損の方に呼吸器を使用することは「無理なく期待できるレベル」だと思います。ある程度各論的に「これは期待できる、できない」コンセンサスを得ておけば、あとは類型化でなんとか行けるのはないかと思います。

事故で瀕死の重症であった人が、なんとか一命をとりとめたが、その後の医療過誤により亡くなった場合も 延命された生命が元の寿命に戻ったと考えることはできませんか?

考えられます、例えば。

事故で出血し死にそうな人の止血を行って助かる見込みとなった状態で、止血に使用した道具のメンテナンスに失敗し、結局失血死亡した。
これは止血(医療)の技術的な失敗で、やっぱり助からなかった、と考えます。

いったん医療の終了してから新たな死亡原因を作ったなら、責任が有ります。

論理を詰めるなら。

国は、医師に医療な技術を使用して人体に手を加える事を許可した。

ならば
⇒技術は医師が持つもので、その評価は医師が行うしか無い。
⇒技術の範囲で収まる限り、刑法の介入余地は無い。

医療を飛び越えた作為や怠慢が発見されれば、初めて司法の分野に介入余地が生じるのでなければ、行政と司法の不一致です。
(その境界を明示して欲しいという趣旨を、法曹関係の方が何度も述べておられます)

民事は医療者(現場窓口である医師)と患者の契約に基づいて、医師の請負義務が果たされたかが問われる。

法曹関係の方から、医師の義務がいわゆる業務での「通常の管理義務」でなく「そのレベルでの最善の技術」などと言われるのは、請負契約の所以でしょう。
しかし、明文化された医療請負契約は、目にしたことが有りません?

訴えを起こす場合の、司法や患者の言う「真実」とはこれでしょう。
マスコミが大々的に騒ぐ「上手くやれば助かったのに何故だ!?」は感情をぶつけているだけで、理論では有りません。

話題を戻すと、延命治療は明確にされた医療の目的に沿った処置が為されるべきです。

>No.37 MultiSync@一市民さん
もう少し具体的に書きます。

延命された生命が元の寿命に戻ったことで殺人が問われるのは「根拠が曖昧だ」と言うものです。

つまり、延命治療の用途で使われていた人工呼吸器を止めて患者が死亡したとしても、延命された生命が元の寿命に戻っただけだから、殺人が問われるのは「根拠が曖昧だ」ということですね。

では、延命治療の用途で使われていた人工呼吸器を看護婦が誤って止めて、患者が死亡した場合は延命された生命が元の寿命に戻っただけだから、業務上過失致死が問われるのは「根拠が曖昧だ」ということになるでしょうか?

という問いでは如何でしょうか?

>論理を詰めるなら。

これ以下のコメントに答えるとスレズレになってしまいそうなので、適切なエントリーでコメントしてくだされば、少なくとも私はレスしますよ。

>No.38 元ライダー.開業医さん

レスありがとうございます。

>延命治療の用途で使われていた人工呼吸器を看護婦が誤って止めて、〜

前提として、比較的ありがちな終末期医療に尽いては「医療行為の範囲なら免責」と考えます。

罪に問うかは設問の条件によって変わり、「誤って」とは何を指すかに掛かることになり。
医師指導の元で誤操作が有ったならば、それが医療行為として認められるかが問題です。
停電事故など、医療行為とは呼べない行為であったなら「寿命」そのものの評価が問題です。

「寿命」の問題ならば、今の法体系には含まれていない、と考えます。

言い換えれば、患者が死んだなら殺人罪ではなく「医療上の管理責任違反」といった罪で罰せられ、民事ではその責任に応じた賠償を行うべき、となります。

>No.37 MultiSync@一市民さん

私が勘違いしていたのでしょうか。
殺人が問われるのは「根拠が曖昧だ」というのは、罪が問われるのは「根拠が曖昧だ」というのではなく、殺人ではなく別の罪が問われるべきだということでしょうか?

>言い換えれば、患者が死んだなら殺人罪ではなく「医療上の管理責任違反」といった罪で罰せられ、民事ではその責任に応じた賠償を行うべき、となります。

この考え方を前エントリーの和歌山呼吸器外し事件にも適用すべきということでしょうか。
つまり、今回書類送検された医師は殺人罪ではなく、「医療上の管理責任違反」といった罪で送検されたなら妥当で民事でも責任を負うべきということでしょうか。

だとすると私のレスは全く見当違いのレスでした。

「医療上の管理責任」等と言う法律は私が案出したもので、現実には無いはずで。
在来の法律に有る、殺人や、業務上過失致死、障害と言った概念は、そのまま適用してはいけない、という意味です。

延命処置中の事故の類は、延命処置が行われたために新たに発生した、言わば延命によって生み出されたもの。

ですから、拠って立つ医学・医術の中で、延命の目的と共に検討し処置すべきで。
それに沿って、法律を改正するか新たに作るまでは、罰することは不当。と思っています。

「延命治療」という言葉は実体のない言葉だと思います。治療は常に有益性が問われるもので、無益な治療行為は治療とは言えません。
緩和医療で使われる言葉は「延命治療」ではなく、「”無益な”延命治療」だと思います。
神経筋疾患の患者さんにみられる如く、人工呼吸は有益性がある場合は立派な治療です。
癌末期の患者さんを例にとると、例えば中心静脈栄養は経口摂取ができないときには立派な治療法の一つですが、終末期には高カロリーを吸収できないので有益どころかかえって有害になります。つまり、治療の種類を論じても意味がないことになります。
有益性があるかどうか、また、その有益性とはどのような内容のものなのかが問われるべきと思います。
私個人としては、患者さんの家族には、喜怒哀楽が表現できる間はできるだけ苦痛感のないように、かつ、意識を保てるように最善をつくします、と説明しています。
また、意識がもうろうとしてきた時点は全身の臓器が不全状態になったのであり、予後2週間以内の状況であるから最後を看取りたい方は今が最後と考えて見舞ってください、と説明します。家族が到着するまで心マッサージをすることはしませんと伝えます。亡くなるときは家族が手を握って看取ってくださいと説明します。
この2週間は鎮痛薬等の投与はしますが、人工呼吸器の接続等の呼吸、心拍維持の治療はしない方が好ましいとも説明します。
要するにこの場合の”無益な”治療法は高カロリー輸液、人工呼吸、強心剤投与です。
”有益な”治療は鎮痛剤投与、幻覚等を押さえる薬剤になります。

私個人は、喜怒哀楽が全く感じることができず、呼吸・心拍が人為的操作を加えなければ維持できない状態では、、医学的に有益な治療はなすことができないと考えています。
この状態で治療行為を継続するか否かは医療の問題ではなく、社会的な問題や個人の思想の問題と考えます。
死をどうとらえるかを社会がはっきりさせるべきと思います。

>No.41 MultiSync@一市民さん
>在来の法律に有る、殺人や、業務上過失致死、障害と言った概念は、そのまま適用してはいけない、という意味です。

私もそう思います。にもかかわず、強引に適用しているからチグハグになって、弊害が出ていると(いまでも)思います。でも、法律を作るのは司法の仕事ではないから、
>それに沿って、法律を改正するか新たに作るまでは、罰することは不当。と思っています。
に近い事を考えていました。

「裁判所に何か宣言してもらわなければ現状のままでも、『医療裁判はうまくいっている』と、国民が誤解してしまうではないか(確か坐位さん?)」であるから、
『医療に介入しない』と司法に明確に宣言してもらえば、必要に迫られて、立法が「医療上の過失に関する法律」とかいうものを作るのではないかと考えていました。

で、新参者の時に、この考えを基本に「司法は医療に介入するな!」というコメントを書いたんですけど、私の表現が不適切であったため、予期せぬ方向に話が進み、モトケン先生にこってり叱られましたよ。今では『医療に介入しない』と司法に明確に宣言してもらわなくても、事実上、医師の琴線に触れる部分には介入してもらわないようにする方法も色々あると思えるようになりましたけど(このブログのおかげですね)。

そうしているうちにわずか半年で、裁判所に何か宣言してもらわなくても、少しずつですか、医療裁判の問題点をマスコミが取り上げるようになりました。(こう考えるとマスゴミと言っても、マスコミは確実に変化していますね。ただ、その変化があまりに遅いところに苛立ちますけど。)

そうした意味でも、もうすでに新法成立を加速してもらうために『医療に介入しない』と司法に宣言してもらう必要は無いようです。

とりとめのないレスになってしまいました

>No.43 元ライダー.開業医さん

今の段階に、もしも私が延命を中止し訴えられた医療側の弁護をする立場なら・・・

この↓モトケン先生のコメントのように。

刑法199条の殺人行為の定義は、前田雅英先生によれば 「自然の死期に先立って他人の生命を絶つこと」

医療者が何を訴えられたのか=法律上、患者から何を奪ったと言えるのか、を明らかにするよう求める処からやります。

まあ、既に終末期医療や延命措置関連の新法に向けた動きが有るのですから、早急に造って貰えるよう協力するとして。

如何に国民全体の問題と言えど、その押さえどころを決めるにはお医者様の考察が絶対に欠かせず、皆様の頑張り次第かも(^◇^)

>MultiSync@一市民さん

かような考察が各国で為されているにも拘らず、日本で刑事問題が多発する(様に見える)のは後進性の現れ、日本では多くの人から見ない振りをされてきた。

ドイツに関していえば、日本と状況自体は変わらないように思います。ドイツ連邦医師会の宣言を紹介しましたが、医師会があのような宣言をなぜ発表したのかを考えれば、延命治療に関してドイツでも問題になっているからだと思います。

日本とドイツで何が違うのかといえば、議論を避けないという点なのでしょうね。あのような宣言を行えば、議論になるのはわかっていたと思いますし、実際、市民から多くの反応があったとも聞きます。日本人の場合、議論を避けるような風潮がありますね。

延命医療とはなにか?

今日の朝食、トマトやレタス、酸っぱくて筋っぽい野菜を食べるのは
からだにいいと考えるから。

なぜ、からだにいいからといって食べるのか?それは健康で長生きし
たいから。これが延命医療。

でも、中には野菜が大嫌い、食べられない人もいる。で、朝から牛肉
を焼いてかぶりつく。美味い!でも将来寿命を縮めるだろう。これが
延命医療の中止。

医療そのものの使命は延命であり、延命医療の中止とは医療そのもの
の中止にほかならない。これは驕りであろうか?違う気がする。

>No.44 MultiSync@一市民さん
最初に戻りますが、やはり

刑法199条の殺人行為の定義は、前田雅英先生によれば 「自然の死期に先立って他人の生命を絶つこと」

ここに拘ると、延命治療中の患者さんの呼吸器を外すことと、延命治療中の患者さんの胸をナイフで一突きすることを「殺人」という点でどのように区別するかが問題になってくると思います。区別の必要無ということでしょうか?

「自然の死期」という言葉自身が未定義用語ですな。

無理やり定義すれば「事故や自殺や殺人を除外して95%の人が死ぬ年齢」てなことになってしまいそうです。

ついでに、この種の問題はNo.48 のような割り切った考えが必要なのではないかと思います。異論は多々あると思いますが。

>No.47 元ライダー.開業医さん

延命治療中の患者さんの呼吸器を外すことと、延命治療中の患者さんの胸をナイフで一突きすることを「殺人」という点でどのように区別するか

終末期医療の前提として、永遠の命など求めるものでは無いです。

呼吸器を外すことも、目的の設定により患者(生命でなく)を助ける意味が生じ得る、それと犯罪を同じに扱うことは社会システムの欠陥で。

現行法で呼吸器停止が送検されるのは、医療によって延命されている命が、普通に生きている場合と同じ扱いだからで、これが間違っています。

多くの人が尊厳有る終末を望む、この社会が期待する終末期医療の目的に対し、どの様に答えるかが医療の勤め。
答えを選択するのは患者自身または家族を含む社会ですが、医療関係者はその期待に答えれば十分です。

どのような法律を組み立てるかですが、医療の目的を明確にすることを前提とします。

呼吸器を外すこともナイフを使うことも意味は同じ、医療関係者の努力が延命に向けられている為の呼吸器なら、延命の努力を阻害した罪は生じ、程度により微罪から殺人罪に近くなる場合も有るでしょう。

一方、医療の目的を見失って只生かされている体なら意味を失った生命です、極端には、どうしようと罪が生じない事も有ってしかるべきです。

本人の意思を確認しづらい場合に、目的を如何設定するかが重要な課題となるのでしょう。

−−PS−− 人生の価値や尊厳以外の話題、死亡時刻とか遺産などは別の問題です。

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